Helsefaglig vurdering av rapporten «Helseundersøkelse av elever og ansatte ved gamle Varden skole» utført ved Volvat august januar 2018.

Transkript

1 Helsevernenheten Til Seksjon for administrasjon (Arbeidssted) v/ Tor Corneliussen Fra Helsevernenheten Notat Vår referanse: Saksbehandler: Vivi von Erpecom Dato: 11. desember 2018 Helsefaglig vurdering av rapporten «Helseundersøkelse av elever og ansatte ved gamle Varden skole» utført ved Volvat august januar På bakgrunn av at elever og ansatte ved gamle Varden skole i flere år har meldt om helseplager og symptomer som man mistenkte hadde sammenheng med inneklimaet på skolen ble det utført en helseundersøkelse ved Volvat. Hensikten med helseundersøkelsen var å avdekke om den enkelte hadde fått sykdom som følge av inneklimaet på gamle varden skole. «Helseundersøkelse av elever og ansatte ved gamle Varden skole» ble gjennomført av legene Svein Gunnar Sivertsen og Thomas Blix Grydeland i regi av Volvat i perioden august 2017-januar Helsevernetaten har på oppdrag fra Tor Corneliussen utarbeidet en faglig vurdering av rapporten. Fuktproblemer, muggsopp og helserisiko (Kilde 1- FHI sin brosjyre: «fuktproblemer i skoler og barnehager-brosjyre med anbefalinger for helsetjenestens håndtering.»): Flere undersøkelser har påvist sammenheng mellom det å regelmessig oppholde seg i hus med høy fuktighet, fuktskader eller mugglukt og forekomst av luftveissymptomer som hoste, piping i brystet og i noe mindre grad astma. Den relative risikoen synes å være lik for barn og voksne og indikerer en overhyppighet på mellom 1,4 og 2,2 ganger det som observeres i bygninger uten fuktproblemer. Årsaksmekanismene til dette er ikke kjent og kan bare unntaksvis tilskrives spesifikke soppeller bakteriearter i luften, eller andre spesifikke årsaksmekanismer. I inneklimasammenheng er det et gjennomgående problem at det ikke foreligger kunnskap om de kvantitative sammenhenger mellom det man eksponeres for og helse- effekter. Det er og et gjennomgående problem at man i de aller fleste tilfeller verken kan bevise eller motbevise at en person har plager eller er syk som følge av fukt eller muggsoppvekst. Testing mot muggsoppspesifikke allergener kan bekrefte men ikke utelukke muggsoppallergi. Med andre ord finnes det ikke kriterier som kan fastslå en årsakssammenheng mellom helseplager og fukt. Flere personer i samme miljø som rapporterer en økning i luftveissymptomer samtidig med påvisning av betydelige fuktskader/muggsoppvekst i undervisningsrom/oppholdsrom, styrker muligheten for en sammenheng. Det samme gjelder hvis plagene avtar når man er borte fra bygningen. Eksponering for fukt ( kilde 4-Health and well-being in indoor environments, Jan Vilhelm Bakk M.C, The Norvegiean Labour Inspection Authority, Norway, Kilde 5- FHI:Fukt og fuktskader i norske boliger): På våre breddegrader tilbringer vi mindre enn 10% av tiden vår ute, over 90% av tiden tilbringer vi hjemme, på skole, barnehage, jobb etc. Mesteparten av tiden, ca 65 %, tilbringer vi hjemme og på soverommet. Ca 20% av tiden tilbringer vi på jobb.

2 Det er undersøkt forekomst av fukt og fuktskader i norske boliger og 31% av de undersøkte boligene hadde problemer med fukt eller muggsoppskader. Astma ( Kilde 2-Folkehelserapporten Astma og allergi 2015 og Kilde 3- FHI sin rapport: «Anbefalte faglige normer for inneklima»): Astma er en kronisk betennelses- eller irritasjonstilstand i luftveiene som kan utløses av ulike faktorer (f.eks. allergener, luftveisinfeksjoner, anstrengelse, luftforurensning). Dette kan gi symptomer som gjentatte episoder med hoste, tetthet i brystet, tung pust eller surkling, særlig om natten eller tidlig om morgenen. Mellom episoder med forverring kan pusten være normal. Det er flere forskjellige typer astma som allergisk og ikke-allergisk, anstrengelsesutløst eller yrkesrelatert astma. Det er store forskjeller i sykdommens alvorlighetsgrad, og de fleste har mild astma. For enkelte kan imidlertid anfallene være svært dramatiske og livstruende, og noen med alvorlig kronisk astma er nærmest invalidisert av sykommen. Alle med astma må vise årvåkenhet overfor forskjellige miljøforhold og må styre unna forhold og miljø som erfaringsmessig forverrer sykdommen. Symptomene ved astma kan variere, både fra dag til dag og gjennom livet. Astma er den hyppigste kroniske sykdommen i barnealder og en av de viktigste årsakene til innleggelse i norske barneavdelinger. Den betydelige nytten av å forebygge og forhindre slike sykdommer understrekes av data som indikerer at astma i barnealderen øker risiko for å utvikle KOLS med 10 ganger hos gutter, og med 3 ganger for jenter (Svanes 2010; Gershon et al. 2010; Brøgger et al. 2003). Astma forekomst hos barn: Resultater fra en tverrsnittsundersøkelse blant barn i alderen 7-14 år fra Nordland viste at forekomsten av selvrapportert astma var 18 prosent i 2008 (Hansen, 2013). Dette samsvarer med resultater fra en undersøkelse blant barn i Oslo i 2003 der forekomsten ble målt til 20 prosent blant tiåringer (Lødrup Carlsen, 2006). Astma forekomst hos voksne: Tall fra Reseptregisteret er de beste tallene vi har om forekomsten av astma hos voksne, synes å ligge på 6-8%. To tverrsnittsstudier( kilde FHI sin rapport; anbefalte faglige normer for inneklima) av ca voksne, år gamle, i Oslo 1972 og viste at legediagnostisert astma økte fra 3,4 til 9,3%. Utvikling over tid: Omfanget av astma har økt over tid i Norge. En studie blant barn i alderen 7-14 år fra Nordland viste at forekomsten av selvrapportert astma økte fra 7 til 18 prosent i perioden 1985 til 2008 (Hansen, 2013) Risikofaktorer og muligheter for forebygging: Årsakene til astma og allergiske sykdommer er for det meste ukjente. Derfor finnes det heller ikke forebyggende tiltak for utvikling av disse sykdommene. Arvelig disposisjon er en viktig faktor. Resultater fra tvillingstudier har vist at prosent av variasjonen i tendens til å få astma i stor grad kan tilskrives arv (Nystad, 2005). Miljøfaktorer kan ha betydning for astma og allergiske sykdommer. Endret mikrobiologisk mangfold (bakteriell sammensetning i kroppen), luftveisinfeksjoner tidlig i livet og eksponering for allergener og miljøkjemikalier er nevnt som mulige årsaker til sykdomsutvikling og/eller forverring av sykdom. Andre mulige risikofaktorer er overvekt og inaktivitet. Faktorer som kan forverre sykdomsbildet: Hos personer som allerede har astma kan pusteproblemer utløses når slimhinnene i luftveiene blir irritert. Hos astmatikere er det en rekke kjente miljøfaktorer som kan gi slik

3 irritasjon eller forverre eksisterende irritasjon. Slike faktorer kan f.eks. være relatert til inneklima og arbeidsrelaterte forurensninger (Leira et al., 2006), både i industrielt og ikkeindustrielt arbeidsmiljø, og inkluderer eksponering for svevestøv, kjemikalier, sterke lukter eller allergener. Passiv røyking er dokumentert å kunne utløse og forverre astmaanfall (U.S. Department of Health and Human Services, 2006). Andre faktorer kan være virusinfeksjoner, anstrengelse eller sterk kulde. Ved etablert astma er virusinfeksjoner i de øvre luftveier (rhinovirusinfeksjoner) den hyppigste utløsende årsak til akutt astma gjennom hele barnealderen (Jonston et al., 1995; Carlsen et al., 1984). Ulike komponenter i luftforurensning synes å kunne forsterke reaksjonen mot allergener. Et eksempel er dieseleksospartikler som ser ut til å kunne bidra til en forsterkning av allerede foreliggende allergi (Maes et al., 2010; Svartengren et al., 2000; Diaz-Sanchez, 1997). Jeg tar med et utdrag fra FHI sin rapport: «Anbefalte faglige normer for inneklima» sitt avsnitt om astma for å vise at det er vanskelig å si noe sikkert om hva som utløser sykdommen: Allergi og astma oppstår gjennom et samspill mellom arv og miljøpåvirkning (Contopoulos- Ioannidis et al., 2007; Barnes and Marsh, 1998). Identifisering av de arvelige faktorene ved allergi og astma er vanskelig fordi en lang rekke gener antagelig har betydning for sykdomsutvikling. Vi vet imidlertid at atopi (arvelig predisponering for allergiske reaksjoner) er en av de viktigste kjente risikofaktorer for astma som er identifisert (Peden, 2000; Blumenthal, 1998). En del er også kjent om viktige immunologiske mekanismer ved allergisk sykdom. Disse synes å involvere overaktivitet av bestemte celletyper i immunforsvaret. Om allergisk sykdom utvikles synes blant annet å avhenge av påvirkningen fra blant annet regulatoriske T- lymfocytter (Steinman L. 2007; Umetsu and DeKruyff, 2006). Noen nyere eksperimentelle studier indikerer at eksponering for miljøfaktorer som tobakksrøyk, dieseleksos, polyaromatiske hydrokarboner (PAH), ftalater, svevestøv, ozon og endotoksin kan påvirke de regulatoriske T-cellenes utvikling, øke frigivningen av betennelsesmarkører og gi et allergisk responsmønster (Pacheco, 2012). Dette er interessante funn, selv om den kliniske betydningen av disse mekanismene ved eksponering for miljøfaktorer ikke er avklart. Familiær forekomst av både atopisk allergi og av astma med og uten allergi tyder på et bredt spektrum av mer eller mindre dominerende genetiske faktorer. Det dreier seg om gener som kanskje må aktiveres av miljøfaktorer. Selv om miljøfaktorer sannsynligvis spiller en viktig rolle, vet man fremdeles lite om i hvor stor grad enkeltfaktorer bidrar ved utvikling av ny sykdom. Det kan dreie seg om samvirke mellom flere forhold. Virusinfeksjoner i luftveiene i første leveår er en viktig risikofaktor for senere astmautvikling (Guilbert and Denlinger 2010; Busse et al., 2010; Brunetti et al., 2007; Sigurs et al., 2005; Holt and Sly, 2002). Særlig tidlige infeksjoner med RSV (respiratory syncytial virus) og rhinovirus synes å være risikofaktorer for astmautvikling. I tillegg er det data som indikerer at infeksjoner med f.eks. influensavirus, Chlamydophila eller Mycoplasma kan være av betydning (Guilbert and Denlinger 2010; Everard, 2006). Alternativt til at virusinfeksjoner forårsaker astma, kan sammenhengen kanskje forklares ved en arvelig predisposisjon som gjør individet mer mottagelig for både virusinfeksjoner og astmautvikling (Stein and Martinez, 2010). Det har også vært foreslått at økt forekomst av astma og luftveisallergi blant barn og ungdom har sammenheng med forurensninger i inne- og uteluften. Noen studier støtter dette ved at de indikerer en sammenheng mellom trafikkforurensning og forekomst av allergi (Gauderman et al. 2005; Heinrich and Wichmann, 2004). I overensstemmelse med dette finnes flere studier som eksperimentelt, både i mennesker og dyr, viser at dieseleksospartikler (i prinsippet alle typer forbrenningspartikler) ser ut til å kunne bidra til induksjon av ny allergi

4 (Nygaard et al., 2005; van Zijverden and Granum, 2000; Diaz-Sanchez et al., 1999; Miyabara et al., 1998; Suzuki et al., 1993). De siste årene har også den samlede kunnskapen knyttet til helseeffekter av fuktskader og muggsopp i inneklimaet sterkere indikert at slik eksponering er knyttet opp til utvikling og ikke bare forverring av astma og allergisykdom (Mendell et al., 2011, Vesper et al., 2007; Bornehag et al., 2002). Denne sammenhengen, som er vist i tverrsnittsundersøkelser, er imidlertid ikke vist i longitudinelle studier, det vil si studier hvor innemiljøet er undersøkt på et tidligere tidspunkt enn helseutfallene. Den type studier som kanskje sterkest støtter en sammenheng mellom luftveissykdom og fuktproblemer er imidlertid intervensjonsstudier. Derfor er det verdt å merke seg at det i kontrollerte intervensjonsstudier er vist at bygningsmessig tiltak blant annet rettet mot ventilasjon og fuktproblemer gir klar bedring av både allergisk og ikke-allergisk luftveissykdom hos beboerne (Thomson et al 2001, 2009, Free et al 2010, Howden Chapman 2011, WHO 2011, Sauni et al 2011). Det foreligger studier som indikerer at eksponering for passiv røyking i fosterlivet kan øke risikoen for å utvikle astma som barn (Xepapadaki et al., 2009). En annen studie fant tydelig sammenheng mellom gravides samtidige eksponering for passiv røyking og polysykliske aromatiske hydrokarboner (PAH, tjærestoffer som finnes på partikler som dannes ved forbrenning) og astma hos barnet ved 5 års alder. Denne sammenhengen ble ikke funnet når man bare tok hensyn til PAH-eksponering (Rosa et al., 2011). I flere undersøkelser, deriblant en norsk undersøkelse (Søyseth et al., 1995), er det også funnet økt hyppighet av astma blant barn som vokser opp i familier hvor foreldrene røyker. Eksponering for passiv røyking i fosterlivet kan øke risikoen for astma tidlig i livet, mens eksponering for passiv røyking tidlig i barneårene kan øke risikoen for astma senere i livet, (Sly, 2011; Svanes et al 2010; Goksør et al., 2007). Sannsynligvis vil også andre forhold kunne ha betydning for utviklingen av astma og allergisk sykdom uten at disse er endelig avklart i dag. Blant annet har det vært fokusert på forhold som stress, sosio-økonomiske faktorer, eksponering for enkelte kjemiske stoffer knyttet til vårt moderne levesett og som man også utsettes for i innemiljøer, og rekkefølgen som barn blir født inn i familien, dvs. at førstefødte har høyere risiko for utvikling av allergi enn sine yngre søsken. En interessant nyere hypotese er den såkalte biodiversitetshypotesen. Biodiversitet eller biologisk mangfold er summen av artsmangfold, genetisk mangfold og økologisk mangfold i et område. Denne hypotesen foreslår at redusert kontakt med naturlige miljøegenskaper og biologisk mangfold kan forstyrre menneskets naturlige mikroflora og dens immunmodulerende kapasitet. Dette kunne da tenkes å medvirke til økt forekomst av allergi og andre kroniske inflammatoriske sykdommer (Hanski et al., 2012; von Hertzen 2011). Rapport fra Volvat: «Helseundersøkelse av elever og ansatte ved Gamle Varden skole»: Alle resultatene presenteres på gruppenivå for at ikke den enkelte deltaker skal kunne identifiseres. Helseundersøkelsen ble tilbudt alle daværende og tidligere elever og ansatte ved Varden skole som hadde sin skolehverdag/arbeidsplass på gamle Varden skole i perioden fra 1986 til bygget ble stengt , og som hadde helseplager de mistenkte hadde sammenheng med inneklimaet ved den gamle skolen. I den aktuelle perioden fra anslåes elevtallet å ligge et sted mellom 1758 og 1938 elever og antall personer som har vært ansatt ved skolen er tidligere ansatte og elever (50 ansatte og 125 elever) meldte seg til helseundersøkelse og 144 av dem (49 lærere og 95 elever ) møtte til undersøkelsen. Helseundersøkelsen utført ved Volvat er ikke vitenskapelig utført. Den er utført som en helseundersøkelse ved ett tidspunkt (tverrsnittsundersøkelse), noe som gir relativt svak utsagnskraft når det gjelder årsakssammenhenger. Personene som deltok var et utvalg personer som selv opplevde (seleksjonsbias) at de hadde helseplager som de mistenkte hadde en sammenheng med inneklimaet ved den gamle skolen, og det er heller

5 ingen kontrollgruppe. Det var altså de som hadde helseplager som ble tilbudt å være med på helseundersøkelsen, dette medfører at vi kan forvente høyere forekomst av helseplager i denne gruppen. 36 av 144 deltakere i undersøkelse var røykere, det tilsvarer 25%. Sammenliknet med tall fra SSB som viste at i 2017 var det 11% ( kilde 6) av befolkningen som var daglig røykere så er dette mer enn dobbelt så mange. Alle de 144 ble undersøkt med røntgen av brystkassen ( rtg. Thorax), og det ble ikke påvist synlige forandringer forenlig med asbesteksponering eller forandringer som ga misstanke om lungekreft. Andre evt funn på røntgen thorax er ikke kommentert. Alle fikk utført lungefunksjonsundersøkelser som var normale. Av de 45 deltakerne i undersøkelsen med diagnostisert astma, fikk 4 diagnosen før de begynte på Varden, 20 ble diagnostisert mens de gikk/ arbeidet på Varden og 21 fikk astmadiagnosen av lungelege på Volvat i forbindelse med denne helseundersøkelsen. 45 av 144 tilsvarer ca 31% med astma diagnosen. Dette er over forventet gjennomsnitt i Norge, men ikke overraskende mtp at de som ble invitert til å delta i helseundersøkelse var de som selv oppga helseplager de mistenkte hadde sammenheng med inneklimaet ved skolen. Mange rapporterte om allergier, og noen oppga flere symptomer som kan minne om «sick building syndrome» begge disse gruppene anga bedring av symptomer når de ikke oppholdt seg ved skolen. Det er gjort et anslag over hvor mange elever som har gått på Varden skole i perioden og antallet anslåes å ligge mellom 1758 og 1938 elever. 125 elever meldte seg til helseundersøkelsen og 95 elever møtte opp. 7% av elevene ved skolen ( hvis vi tar utgangspunkt i det laveste tallet- 1758) meldte seg på undersøkelsen, mens 5,4 % møtte opp. 38 i elevgruppen hadde diagnostisert astma, dette tilsvarer litt over 2% av elevene ved skolen ( hvis vi tar utgangspunkt i det laveste tallet 1758).Vi har ingen informasjon om forekomsten av astma hos de som ikke deltok i undersøkelsen og derfor er det vanskelig å trekke noen konklusjon ut fra disse tallene, men dersom vi antar at en stor del av de som hadde luftveisplager deltok i undersøkelse ved Volvat så kan det se ut som om forekomsten av astma ikke er spesielt høy i denne elevgruppen. I rapporten fra Volvat er det ikke gjort noen betraktninger om andre faktorer som kan påvirke forekomst av astma hos de som deltok i undersøkelsen slik som fukt i egen bolig, eksponering for røyk i fosterliv og barneår mm. I rapporten konkluderer de med at helseundersøkelsen verken har kunnet påvise eller avkrefte noen sikker sammenheng mellom inneklimaet på gamle Varden skole og utvikling av sykdom. Oppsummering: Det foreligger en statistisk sammenheng (samvariasjon) mellom det å bo eller regelmessig oppholde seg i fuktige hus og forekomsten av flere typer luftveissymptomer og plager. I de aller fleste tilfeller kan en hverken bevise eller motbevise at en person har plager eller er syk som følge av fukt eller muggsoppvekst. Forekomsten av astma i befolkningen er høy, anslagsvis 20 % hos tiåringer (forekomsten er beregnet ut fra om barnet noen gang har hatt astma) og 6-8 % hos voksne (tall fra Reseptregisteret er de beste tallene vi har om forekomsten av astma hos voksne). I Volvat sin rapport var forekomsten av astma ca 31%, dette er over forventet gjennomsnitt i Norge, men allikevel ikke overraskende mtp at de som ble invitert til å delta i helseundersøkelsen var de som selv oppga helseplager de mistenkte hadde sammenheng med inneklimaet ved skolen. Årsakene til astma er for det meste ukjente og vi antar at arv og miljø er viktige faktorer. De siste årene har den samlede kunnskapen knyttet til helseeffekter av fuktskader og muggsopp i inneklimaet sterkere

6 indikert at slik eksponering er knyttet opp til utvikling og ikke bare forverring av astma. Studier har og vist at 31 % av norske boliger har påvist fukt eller muggsopp. Imidlertid er dette bare en av mange faktorer i miljøet vår som kan ha en betydning for utvikling av astma. Eksponering for passiv røyking i fosterlivet kan øke risikoen for astma tidlig i livet, mens eksponering for passiv røyking tidlig i barneårene kan øke risikoen for astma senere i livet. I følge SSB var antall dagligrøykere i % og i % i Norge. 25% av deltakerne i helseundersøkelsen var røykere, mer enn dobbelt så mange som gjennomsnittet i Norge. Volvat sin helserapport har ikke utdypet eksponering for andre faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av astma som eksponering for fukt i egen bolig eller røyk. Helserapporten fra Volvat er altså ikke utført på en slik måte at man kan si noe om sammenhengen mellom inneklimaet på gamle Varden skole og utvikling av sykdom. Dette konkluderer de og selv med i rapporten. Kilde: 1) FHI sin brosjyre: «fuktproblemer i skoler og barnehager-brosjyre med anbefalinger for helsetjenestens håndtering.» 2) FHI: Folkehelserapporten Astma og allergi ) FHI sin rapport: «Anbefalte faglige normer for inneklima» 4) Health and well-being in indoor environments, Jan Vilhelm Bakk M.C, The Norvegiean Labour Inspection Authority, Norway 5) FHI: Fukt og fuktskader i norske boliger 6) Statistisk sentralbyrå Med hilsen Helsevernenheten Klikk her for å skrive inn tekst. Vivi von Erpecom Assisterende kommuneoverlege Dokumentet er godkjent elektronisk.