Det Odontologiske Fakultet. Avdeling for Oral kirurgi og Oral medisin. Universitetet i Bergen. Våken intravenøs sedasjon ved oralkirurgiske inngrep:

Transkript

1 Det Odontologiske Fakultet Avdeling for Oral kirurgi og Oral medisin Universitetet i Bergen Våken intravenøs sedasjon ved oralkirurgiske inngrep: et supplement til moderne behandling. En litteraturstudie og prospektiv klinisk studie som del av kravene for godkjent spesialistutdanning i spesialiteten Oral kirurgi og Oral medisin. Tor-Eirik Holt Bergen

2 Tor-Eirik Holt Videreutdanningskandidat i oral kirurgi og oral medisin Universitetet i Bergen Veileder: Jan Holt, MD, Dr.med. Ronald L. Guttu, DDS, MSc 2

3 Acknowledgements Forord: Arbeidet omhandler et meget viktig tema for meg i behandling av pasienter med angst. Jeg har mottatt støtte og innspill fra flere institusjoner og personer som jeg vil takke. Jeg vil takke Professor Knut Tornes for innspill og forståelse av viktigheten med min spesialistoppgave. Tusen takk til 1.amanuensis Jan Holt for veiledning, støtte og tro på mitt prosjekt. Det har vært en lærerik erfaring. Takk til intensivsykepleier Wenche Baade Holt for både assistanse under den praktiske gjennomføringen av prosjektet og tålmodighet med meg i forbindelse med min spesialistutdanning. 3

4 Abstract Advances in dental public health have produced a young generation with little if any experience with oral surgery procedures and local anesthesia. Often their first experience with operative dental procedures is the surgical removal of one or all of their impacted third molar teeth. Management of these young patients requiring extensive dentoalveolar surgery becomes a challenge for oral and maxillofacial surgeons seeking to provide both pain free and stress free treatment. In the Nordic countries these patients are often treated with local anesthesia alone or with a combination of oral premedication with a sedative agent and local anesthesia. Unfortunately it is impossible to titrate oral agents to achieve the desired clinical effect. The use of intravenous conscious sedation (IV conscious sedation) modalities in conjunction with local anesthesia allows the oral and maxillofacial surgeon to provide predictable and titratable sedation for almost all patients. Thus patients with anxiety for the procedure can be managed in a pain free and stress free manner. IV conscious sedation is a safe and predictable treatment, especially in ASA I and II type patients. These IV sedation patients will have a slightly depressed level of consciousness and very little respiratory or cardiac depression. The blood pressure, pulse, oxygen saturation and respiration should be thoroughly monitored before, during and after the procedure. EKG monitoring can also be performed as an added safety measure. Typical medications used for IV conscious sedation are one benzodiazepine combined with one opioid and local anesthesia. In this study, 40 patients received IV conscious sedation for oral surgery procedures. All patients received a benzodiazepine, fentanyl and dexamethesone in addition to local anesthesia. They were all monitored during the procedure following guidelines for IV conscious sedation. There were no significant changes noted in respiration or cardiac function 4

5 in any of the patients. IV conscious sedation has been performed as a safe, well accepted and cost beneficial treatment modality that can be offered to patients with anxiety having dentoalveolar surgery. 5

6 Våken intravenøs sedasjon ved oralkirurgiske inngrep, et viktig supplement til moderne behandling. Prospektiv klinisk studie av våken intravenøs sedasjon ved oralkirurgiske inngrep. Side Acknowledgements. Forord. Abstract. Introduksjon o Hva er våken intravenøs sedasjon o Hvilke pasienter er egnet for våken intravenøs sedasjon o Indikasjoner for våken intravenøs sedasjon o Pasientmonitorering o Medikamenter o Effekter på vitale funksjoner Materiale og metode Statistikk Resultater Diskusjon Konklusjon Referanser

7 Introduksjon Fremtidens behandling av pasienter innenfor fagområdet oral kirurgi vil stå foran mange nye utfordringer. Flere og flere unge har i dag tilnærmet ingen erfaring i bruk av lokal anestesi som følge av forbedret tannhygiene. For denne pasientgruppen vil for eksempel kirurgisk fjernelse av visdomstenner være meget forskjellig fra vanlig tannlegebehandling og gjøre pasienten engstelig. Historisk sett har det i Norden vært undervist i kirurgisk fjernelse av tenner i lokal anestesi og med bruk av benzodiazepiner peroralt eller rektalt som premedikasjon ved behov. Premedikasjon kan også brukes ved behandling av pasienter med odontofobi, angst eller der pasienten har vanskeligheter med å tilpasse seg behandlingssituasjonen. Peroral administrasjon gir forskjellig absorpsjon og distribusjon av medikamenter hos pasienter og den kliniske effekten av dette kan variere mellom god, dårlig eller utilstrekkelig sedasjon. I følge doseringsskjema for midazolam, vil for eksempel en pasient på 25 kg få like stor dose som en pasient på 90 kg (1). Parenteral tilførsel av medikamenter gir derimot større mulighet for titrering og dermed kontroll av pasientens bevissthetsnivå til ønsket klinisk sedasjonseffekt. Dette kan også bidra til bedre og sikrere behandling for pasienter med behandlingsvegring når disse skal gjennomgå oralkirurgiske inngrep. Den 11 desember 1844 gjennomgikk Dr Horace Wells ekstraksjon av en visdomstann under lystgass sedasjon. Dette var starten på bruk av sedasjon ved oralkirurgiske inngrep og det markerte overgang fra bruk av alkohol til medikamentbasert behandling. Dr Wells (lystgass) og Dr Morton (eteranestesi) startet utviklingen av en mer smertevennlig behandling. Senere utviklet Goldman, Drummond-Jackson (2), bruken av intravenøs sedasjon med barbiturater. I USA startet utdanningen i bruk av våken intravenøs sedasjon på slutten av 1960-tallet og dette er i dag en rutine ved de fleste offentlige og private oralkirurgiske 7

8 klinikker. Amerikanske helsemyndigheter delegerte tidlig muligheten for våken intravenøs sedasjon til spesialister i oralkirurgi. Dette førte til at enklere oralkirurgisk behandling ble utført poliklinisk istedenfor i generell anestesi, og ble også et mer kostnadseffektivt behandlingsalternativ. Denne typen sedasjon blir i dag i økende grad brukt ved diagnostiske og kirurgiske prosedyrer. Slik behandling kan også i Norge utføres av spesialister i oral kirurgi etter terapianbefalinger fra felles nordisk terapisymposium i 2003 (1). Hva er våken intravenøs sedasjon? Sedative medikamenter virker beroligende og smertestillende. Gitt i forskjellige doser og kombinasjoner blir slike medikamenter brukt ved generell anestesi (narkose) hvor det foreligger bevisstløshet, analgesi og amnesi. Ved dyp sedasjon har pasienten redusert bevissthetsnivå og delvis tap av beskyttende reflekser. Ved våken sedasjon har pasienten en svak men kontrollert reduksjon av bevissthetsnivået med intakte beskyttende reflekser, som for eksempel hoste. Pasienten opprettholder da selv frie luftveier og responderer på verbal og fysisk stimulering (3,4). I noen tilfeller kan amnesi forekomme (2). Hvilke pasienter er egnet for våken intravenøs sedasjon? Noen pasienter kan oppleve frykt, angst eller fobi for oralkirurgisk behandling. Frykt defineres som normal redsel for situasjoner som oppleves truende (1). Angst defineres som uhensiktsmessig fryktreaksjon i forhold til den foreliggende trussel (1). Fobi defineres som en psykisk lidelse relatert til etablerte diagnostiske kriterier (1). Andelen pasienter med vegring, frykt og angst for oralkirurgisk behandling er høyest blant barn, ungdom og unge voksne. Det angis at % opplever frykt og angst som et så stort 8

9 problem at de ikke oppsøker behandling (5). Pasienter som skal få utført oralkirurgiske inngrep med våken intravenøs sedasjon oftest ekstraksjon av visdomstenner, rotspissamputasjoner eller implantatoperasjoner, skal gjennomgå en preoperativ vurdering. Anamnesen gir kunnskap om tidligere og nåværende helsetilstand, bruk av medikamenter og forekomst av allergier. The American Society of Anesthesiologist (ASA) anbefaler våken sedasjon til pasienter tilhørende ASA gruppe I og II (5). ASA gruppe I Frisk pasient fysisk og psykisk ASA gruppe II Pasient med mild systemsykdom som ikke medfører funksjonell begrensning, for eksempel velregulert hypertoni, mild astma, lett bronkitt, kostregulert diabetes uten organkomplikasjoner. ASA gruppe III Pasient med sykdom/lidelse som gir funksjonell begrensning, for eksempel angina pectoris, invalidiserende hjertesykdom, gjennomgått hjerteinfarkt, moderat lungesykdom, magesår, sykelig fedme. Diabetikere med organkomplikasjoner. Diabetikere som bruker insulin eller perorale antidiabetika. ASA gruppe IV Pasient som ved hvile har tegn på sviktende vitale funksjoner, for eksempel nylig hjerteinfarkt, hjertesvikt, angina pectoris ved hvile, sterk fremskreden lunge-, nyre-, lever- eller endokrin dysfunksjon. ASA gruppe V Moribund (døende) pasient. Tabell 1. Klassifisering av sykdom i ASA grupper. 9

10 Indikasjoner for våken intravenøs sedasjon (2) : Emosjonelt vanskelig å gjennomføre inngrep i lokalanestesi. Angst for smerte under inngrepet. Pasienten trenger angstkontroll pga medisinske tilstander. Forventet lang operasjonstid. Pasienter som samarbeider dårlig. Tilfeller der lokalanestesi ikke gir forventet resultat, for eksempel inflammasjon. Pasientmonitorering Overvåkingsutstyr for monitorering av pasienten under sedasjon er et krav i tillegg til nødvendig førstehjelpsutstyr for bruk ved resuscitering. Personalet må være kjent med utstyret og det skal være rutiner for ettersyn av dette og regelmessig trening (3,4). Personalet ved klinikken skal videre være trenet i både basal- og avansert hjerte lungeredning (BHLR og AHLR) og det bør være helautomatisk defibrillator tilgjengelig. Pasientens mest vitale funksjoner (respirasjon, hjertefrekvens, blodtrykk, oksygenmetning og bevissthet) må overvåkes under våken intravenøs sedasjon. I en større undersøkelse utført av Perrot (7) var det mest vanlig å måle blodtrykk, samt bruk av pulsoksimeter og EKG (Tabell2). Monitorering Andel pasienter Blodtrykk 97.2 % Pulsoksimetri 92.3 % EKG 84.1 % Precordial/trachealt stetoskop 21.3 % Visuell kontroll av bryst 63.1 % Tabell 2. Monitoreringsutstyr brukt ved våken intravenøs sedasjon (7). 10

11 Enklest kan dette gjøres ved å bruke en monitor som kontinuerlig viser EKG, hjertefrekvens, oksygenmetning (SpO2) og eventuelt respirasjon. Slike monitorer kan også være utstyrt med modul for måling av blodtrykket med regelmessige mellomrom under inngrepet (fig. 1). Fig. 1. Monitor som viser BT, EKG, Puls, Oksygenmetning, Respirasjonsrate samt grafer av respirasjonsdybde. Fig. 2. Blodtrykksapparat for måling av BT og Puls automatisk. Fig. 3. Pulsoksimeter for måling av SpO2 og Puls på finger. 11

12 Vitale funksjoner overvåkes fortløpende visuelt og data nedtegnes i egen anestesijournal hvert femte minutt. Når det er gått 30 minutter siden siste medikamentdose er gitt, gjøres registreringer hvert 15 minutt (2). Før pasienten forlater klinikken, må denne tilfredsstille avslutningskriterier vist i tabell 3 (4). Pasienten skal hentes av ansvarlig person som mottar muntlig og skriftlig informasjon og resept på smertestillende medikament. Våken og orientert Ja Tilfredsstillende respirasjon Ja Svelge og hostereflekser inntakt Ja Kvalme eller oppkast Nei Svimmelhet Nei Kontroll av blødning Ja Sjekket kompress Ja Gitt postoperative instrukser Ja Gitt resept Ja Transport hjem Ja Navn: (pårørende/følge) Tlf: Tabell 3. Kriterier for å sende pasienten hjem. Medikamenter Benzodiazepiner gir sedasjon, og virker mot angst og muskelspenninger. Medikamenter i denne gruppen gir også amnesi og blir brukt for å stoppe kramper. Diazepam (Stesolid) er sterkt lipofilt, omdannes i leveren og utskilles gjennom nyrene. Halveringstiden er relativt lang, timer, og metabolittene er farmakologisk aktive. Medikamentet titreres intravenøst i små doser på 2.5 mg pr 30 sekunder som gir maksimal plasmakonsentrasjon i løpet av tre minutter (2). Total dose kan variere mellom 2 20 mg, 12

13 oftest er mg nok. Medikamentet injiseres intravenøst til pasienten får sløret tale og Verrils tegn (figur 4a). God våken sedasjon oppnåes oftest i løpet av 3-5 minutter. Pasienten er da våken, men sedert og får oftest amnesi for de neste 8-12 minutter (2). Medikamentet har liten eller ingen innvirkning på sirkulasjon og blodtrykk hos friske pasienter, men i høye doser kan det gi respirasjonshemning. Ved behandling av eldre pasienter bør man bruke noe mindre doser og lengre tid for titrering av dose. Preparatet bør ikke brukes til gravide på grunn av overgang til fosteret. Bivirkninger kan være tretthet, søvnighet, mild ataksi, hyperaktivitet og nedsatt salivasjon. Kontraindikasjoner er allergi for medikamentet, myastenia gravis eller glaukom. Midazolam (Dormicum) er 3-4 ganger mer potent enn diazepam. Det er vannløselig, metaboliseres i leveren og metabolittene er ikke farmakologisk aktive. Medikamentet har kortere virkningstid enn diazepam og gir amnesi som varer timer. Doseringen må individualiseres og titreres. Intravenøs injeksjon gis med 1 mg pr 30 sekunder inntil ønsket klinisk sedasjonseffekt. Gjennomsnittlig total sedasjonsdose er mg og maksimal dose er 10 mg. For eldre er titreringsdosen mg og totaldosen gjerne mindre enn 3.5 mg. For rask intravenøs administrering kan i sjeldne tilfeller hos eldre pasienter medføre fare for respirasjonshemning. Medikamentet kan potensere effekten av sentralt virkende analgetika, sedativa, anestetika, antidepressiva og antipsykotika. Midazolam potensierer effekten av alkohol og det advares mot alkoholinntak de første 12 timer etter parenteral administrering. Medikamentet bør ikke gis til gravide eller ammende mødre, og det er listet opp en rekke sjeldne bivirkninger som opptrer hyppigst hos eldre og pasienter med kroniske sykdommer. Kontraindikasjoner er allergi for preparatet og alvorlig- eller akutt respirasjonssvikt (8). Opioider som f eks morfin har ofte vært kombinert med sedativ medisinering for å gi sterkere smertelindring enn det lokalanestetika kan gi. Av sterke sentralvirkende analgetika brukes i dag Fentanyl mest (9). 13

14 Fentanyl har kort virkningstid og dette gjør det mer anvendelig ved kortere inngrep. Det er ca 100 ganger mer potent enn morfin, og som alle opioider, potenserer det virkningen av benzodiazepiner. Dette har både fordeler og ulemper. Gitt sammen med benzodiazepiner kan små doser gi ønsket effekt. I for store doser vil derimot fentanyl kunne gi mer alvorlige bivirkninger. Ved våken intravenøs sedasjon er det derfor vanlig å gi 25 mikrogram fentanyl langsomt etter første dose benzodiazepin (2). Fentanyl titreres deretter til maksimal dose på 100 mikrogram. Medikamentet gir da analgesi etter få minutter og virkningen etter en intravenøs dose varer vanligvis i ca 30 minutter. Fentanyl gir i større doser respirasjonshemning og det kan gi muskulær stivhet ( stiff chest ) som også påvirker respirasjonen. Sannsynligheten for slik muskulær stivhet reduseres dersom medikamentet gis langsomt og ved at man på forhånd har gitt et benzodiazepin medikament som motvirker muskelstivhet (2). Forbigående blodtrykksfall, kvalme, oppkast og svimmelhet kan sees i sjeldne tilfeller. Dosen av andre CNS depressive medikamenter bør reduseres under samtidig administrering av fentanyl, og det anbefales å seponere MAO-hemmere to uker før kirurgi eller anestesi (2, 8). Pentazocin (fortralin) er et syntetisk opioid som gir analgesi, sedasjon og hever smerteterskelen (5,6). Indikasjon er analgesi med relativ kort varighet. En dose på inntil 45 mg for voksne tilsvarer 10 mg morfin. D Eramo (9) har publisert en oversikt over de mest brukte medikamentene til våken intravenøs sedasjon (under perioden ). Andelen diazepam har minket noe siden 1984 til fordel for midazolam. Lystgass er fortsatt et aktuelt medikament ved våken intravenøs sedasjon og fentanyl er det mest vanlige opioid gitt ved sedasjon (tabell 4). 14

15 Medikament Lystgass 80 % 97 % 88 % 87 % Diazepam 84 % 79 % 69 % 62 % Midazolam % 63 % 71 % Fentanyl 20% 38 % 48 % 61 % Tabell 4. Utvikling i bruk av medikamenter til våken intravenøs sedasjon etter D Eramo (9). Medikamenter for å reversere virkningen av benzodiazepiner eller fentanyl er flumazenil og naloxon. Flumazenil (Anexate) gis i doser på mg hvert 2. minutt inntil våken bevissthetstilstand er oppnådd eller til total dose 1 mg er gitt (2). Medikamentet skal administreres langsomt, og pasienten monitoreres. Ved for rask injeksjon er det observert angst og hjertebank. Effekten varer i en time, og da benzodiazepiner har lang halveringstid kan noe av effekten av disse medikamentene komme tilbake. Naloxon (Narcanti) kan anvendes ved langsom respirasjon eller apnoe hvor man mistenker ugunstig sentral virkning av opiater. Ved rask injeksjon reverseres sedasjon, respirasjonsdepressjon og analgesi på samme tid. Dette kan gi signifikant sympatisk og cardiovaskulær stimulering, som igjen kan føre til blodtrykksstigning, tachycardi og arytmier (2). Naloxon kan gis i doser på mg med repetisjon hver 2-3 minutt til pasienten er våken med adekvat respirasjon uten smerte og ubehag. Effekten varer i 1-4 timer, og man bør derfor fortsatt observere pasienten med tanke på seneffekter av opioider. Anafylaktiske reaksjoner kan i sjeldne tilfelle opptre ved injeksjon av medikamenter. Slike reaksjoner er karakterisert ved akutt oppstående respirasjonsbesvær og sviktende sirkulasjon. Førstehjelp er å gi adrenalin så raskt som mulig (EpiPen) og sørge for frie luftveier. 15

16 Effekter på vitale funksjoner. I den vestlige verden angis det at % av de som er over 40 år har hypertensjon (10) Peroperativ smertekontroll er en viktig faktor for å unngå ytterligere økning av blodtrykket ved for eksempel oralkirurgiske inngrep (10,11). Den typisk nervøse pasienten har preoperativt et høyt adrenalinspeil. I en studie fant man at benzodiazepiner kan øke blodtrykk og hjertefrekvens (12), mens andre ikke har funnet slike effekter dersom medikamentet titreres forsiktig (13). Det er en generell oppfatning at benzodiazepiner i liten grad affiserer sirkulasjonen (2) og at perioder med øket blodtrykk vanligvis skylles noe for lett sedasjon kombinert med inadekvat lokalanestesi. Kraut et al (14) har påvist EKG forandringer under utføring av polikliniske oralkirurgiske inngrep under sedasjon. Rodrigo et al (15) påviste arytmier ved bruk av midazolam. Oralkirurgiske inngrep utført i generell anestesi er i litteraturen assosiert med % incidens av hjertearytmier (16). Disse arytmiene skjer ved at katecholaminene virker på myocardium som er sensibilisert av anestesiinhalasjongasser (17). Det er senere vist at dersom man blokkerer for afferente kirurgiske stimuli ved bruk av lokalanestesi vil incidensen av hjertearymier reduseres betraktelig (18). Rashad et al (19) undersøkte incidensen av arytmier hos friske pasienter som gjennomgikk oralkirurgiske inngrep i generell anestesi. I undersøkelsen ble bruk av xylocain 2 % sammenlignet bruk av saltvann som placebo. I gruppen som fikk xylocain 2 % under inngrepet var incidensen for arytmier 25 % mens den i gruppen med placebo var på 78 %. Arytmier kan også oppstå under inngrep utført i lokal anestesi uten noen form for sedasjon. I eldre studier varierer dette mellom 9-26 % (20 21,22). Driscoll et al (23) viste at andel arytmier ved kirurgisk fjerning av visdomstenner kunne senkes ved behandling med intravenøs diazepam og lokal anestesi. Andel arytmier var 29.2 % med diazepam/lokal anestesi og 45.8 % ved bare lokal anestesi. Roelofse et al (24) fremviste tilsvarende tall, ved en sammenligning av medikamentene lorazepam, diazepam og 16

17 midazolam. Arytmier ble ikke påvist under induksjonen av intravenøs sedasjon, men kunne påvises under det kirurgiske inngrepet. Årsakene til arytmier under oralkirurgiske inngrep er fortsatt uklar. EKG kan ikke identifisere mekanismen for arytmier og det er heller ikke påvist effekt på sirkulasjonen. Hos friske personer ser arytmier ut til å gi små hemodynamiske forandringer og man anser at disse er vanlige som følge av lett sedasjon og inadekvat lokalanestesi (25). En undersøkelse blant 151 oralkirurger i Massachusetts i tiden (9) viste sjelden komplikasjoner ved våken intravenøs sedasjon. I et pasientmateriale på 1.5 millioner forekom synkope i forbindelse med intravenøs våken sedasjon i 1 av 240 pasienter mot 1 av 142 pasienter ved bruk av bare lokalanestesi. Sannsynligheten for at pasienten fikk flebitt på grunn av veneflon var 1 av 666 pasienter og allergisk reaksjon 1 av 6730 pasienter. Behov for behandling av hypo- eller hypertensjon var henholdsvis 1 av 7478 pasienter og 1 av pasienter. Arytmier ble observert i 1 av 6119 pasienter. Studien viste også at de mest vanlige komplikasjonene forekom hyppigere ved bruk av bare lokalanestesi enn ved bruk av våken intravenøs sedasjon i kombinasjon med lokalanestetika. I en annen amerikansk undersøkelse (7) ble det gitt våken intravenøs sedasjon ved 5321 tilfeller av oralkirurgiske inngrep. Andel pasienter med en eller annen form for angst knyttet til planlagt inngrep var 76.4 %. Rapporterte komplikasjoner var 0.9 % og disse besto av oppkast, synkope og forlenget observasjonstid. Ingen pasienter ble hospitalisert. Over 90 % var fornøyd med behandlingen og ville anbefale denne behandlingsformen til andre. Ingen angst for fremtidige og liknende inngrep ble rapportert fra 64.1 % (tabell 5). 17

18 Fornøyd med IV sedasjon Andel Veldig fornøyd 78.1 % Moderat fornøyd 16.3 % Veldig misfornøyd 0.7 % Anbefale behandling til andre 94.2 % Redd for fremtidig behandling Ikke redd 64.1 % Litt redd 19.5 % Moderat redd 10.0 % Tabell 5. Pasienters grad av fornøydhet med våken intravenøs sedasjon (7). I en studie (26) er det nylig vist at bruk av lokal anestesi kombinert med fentanyl og benzodiazepiner intravenøst gir like fornøyde pasienter som ved bruk av propofol, barbiturater og ketamin. Da preparatene er mer potente og har mindre sikkerhetsmarginer og de er derfor neppe indisert for bruk i oralkirurgisk praksis i Norge. Prospektiv studie av våken intravenøs sedasjon ved oralkirurgiske inngrep. Det foreligger pr i dag ingen undersøkelse om våken intravenøs sedasjon brukt i norsk oralkirurgisk praksis. Målet med den kliniske studien er derfor, med utgangspunkt i gjeldende retningslinjer å vurdere våken intravenøs sedasjon brukt ved oralkirurgiske inngrep (4). Material og metode I løpet av 2005 og 2006 ble henviste pasienter og pasienter i egen praksis med behov for fjerning av visdomstenner fortløpende registrert. Av disse 120 pasienter fikk til sammen 40 pasienter med behandlingsvegring tilbud om å delta i et opplegg med tannekstraksjon i våken 18

19 intravenøs sedasjon. Pasientene fikk preoperativ informasjon om behandling, fikk velge tidspunkt som passet og om de ønsket premedikasjon. De måtte være uten pågående infeksjon, tilhøre ASA gruppe I (5) og ikke ha allergi for de medikamentene som skulle anvendes. Pasientene fastet 6 timer før inngrepet og var derfor i behov for intravenøs tilførsel av væske etter gjeldende retningslister (3,4). De som ønsket premedikasjon, fikk 10 mg diazepam peroralt kvelden før og eller en time før behandling. Da flere pasienter inntok premedikasjon til annen tid en forutsatt regnes begge gruppene som en gruppe. Alle pasienter fikk xylocain 2 % med adrenalin som lednings- og infiltrasjonsanestesi supplert med marcain med adrenalin for å optimalisere postoperativt forløp. Pasientene ble tilkoblet monitor (Tyco Healthcare, Oslo) for registrering av blodtrykk (BT), puls, EKG, oksygenmetning (SpO2) og respirasjonsfrekvens. Blodtrykk ble målt med blodtrykksmansjett på overarm. Puls, EKG og respirasjon ble målt med 3-ledds impedans (fig 4b). Oksygenmetningen ble målt med pulsoksimeter på finger. Det ble også brukt precordialt stetoskop. Dette stetoskopet ble festet til brystet slik at operatør kunne høre pasientens respirasjon. Vitale funksjoner ble registrert før sedasjon og hvert femte minutt under sedasjon og pågående kirurgisk behandling. Tilgang til vene ble opprettet ved hjelp av butterfly fordi inngrepet er kortvarig og teknikken er enkel. Via butterfly (fig 4c) ble det startet kontinuerlig intravenøs infusjon med glucose 50 mg/ml, til sammen inntil 500 ml. Dette ga åpen butterfly under inngrepet som sikret lett tilførsel av medikamenter. Følgende medikamenter ble valgt for våken intravenøs sedasjon i denne studien. Diazepam virker angstdempende og har stor sikkerhetsbredde. Pentazocin skal gi analgesi og dexametason skal hindre hevelse og kvalme. 19

20 Diazepam, pentazocin og dexametason blir tilført under våken intravenøs sedasjon. Det gis først 2.5 mg diazepam, 15 mg pentazocin og 4 mg dexametason (2). Blodtrykk, puls, oksygenmetning og respirasjonsrate registreres. Dersom pasienten ikke føler ubehag eller reagerer allergisk på medikamentene, gis diazepam med 2.5 mg pr 30 sekunder til ønsket sedasjon, maksimalt til sammen 25 mg. Pentazocin gis inntil 45 mg som tilsvarer 10 mg morfin. Dexametason gis inntil dose på 8 mg. Medikamentet titrertes til klinisk ønsket sedasjonseffekt etter 3-5 minutter hvor pasienten snakket med slørete tale og fikk ptose, Verrils tegn (fig 4a). Figur 4a viser Verrils tegn Figur 4b viser 3-ledds EKG med impedans og BT. Figur 4c viser butterfly for kontinuerlig infusjon. 20

21 Det var alltid tre personer tilstede under inngrepet. Etter avsluttet behandling ble pasienten hentet av ansvarlig person som fikk informasjon og resept på smertestillende medikament. Ved gjennomføring av denne kliniske studien forelå utvidet kompetanse for ansvarlig tannlege. (Hospitering ved anestesiavdeling og introduksjonskurs for anestesileger) Det var utstyr for hjerte-lungeredning og klare rutiner for utføring av disse i henhold til gjeldende konvensjoner. Intensiv sykepleier og lege var tilknyttet klinikken på konsulentbasis. Early Warning Score (EWS) (27) ble benyttet som metode for løpende vurdering av pasientens tilstand. EWS baserer seg på systolisk blodtrykk, puls, pustefrekvens, temperatur og bevissthet. Det er fastsatt variasjon for disse parametrene i egen tabell. Avvik fra dette gir poengfordeling og dermed et mål for endring i pasientens tilstand. Disse er angitt i tabell 6. 21

22 Early Warning Score (EWS) Score Systolisk BT MmHg Puls Slag/min Pustefrekvens Antall/min < > 200 < > 130 < > 30 Temperatur C Bevissthet: Reagerer på: < ,4 > 38,5 Våken Tiltale Smerte Ikke bevisst Eddleston J, Critical Care Outreach Services, Institute for Healthcare Improvement 2004 Legge sammen score for hver rute. Ved score >3 og sykepleietiltak ikke er tilstrekkelig kontakt lege dersom du er usikker på pasientens tilstand! Tabell 6. EWS viser poengscore ved forandring av vitale funksjoner under våken intravenøs sedasjon. Statistikk Observasjonsdata er analysert ved å angi gjennomsnitt (mean), variasjon og 95 % konfidens intervall (95 % KI). For hver pasient ble verdien av den enkelte variabel før sedasjon og gjennomsnittsverdi i tillegg til minimum og maksimum under sedasjon notert. Verdi før sedasjon, gjennomsnittsverdi og minste og største verdi under sedasjon ble videre analysert ved å beregne gjennomsnitt og 95 % konfidensintervall basert på de 40 pasientene i materialet. 22

23 For å teste forskjellen mellom verdien før og under sedasjon, ble en paret t-test benyttet på differansene mellom før-verdien og hver av de aktuelle verdiene under sedasjon (min, maks, gjennomsnitt). Dette ble gjort for systolisk og diastolisk blodtrykk samt for puls som i de fleste tilfeller følger normalfordelingen. Det ble målt SpO2 verdier før sedasjon, høyeste og laveste SpO2 under sedasjon og gjennomsnitt av SpO2 under sedasjon. For variabelen SpO2 var det urimelig å anta normalfordeling, derfor ble Wilcoxon Signed Rank Test benyttet som alternativ til den parete t-testen. P-verdi mindre eller lik 0,05 ble betraktet som statistisk signifikant. GraphPad Prism 2.0, 1997, GraphPad Software Inc., San Diego, CA, USA ble anvendt som statistikkprogram. Respirasjonsfrekvensen ble registrert og vurdert opp mot EWS, men ble ikke statistisk beregnet. Resultater Førti pasienter, 21menn og 19 kvinner, i alderen år (gjennomsnitt 30.5 år) ble fortløpende gitt våken intravenøs sedasjon ved fjerning av visdomstenner. 10 mg diazepam ble gitt som premedikasjon til 22 pasienter. Disse pasientene fikk i gjennomsnitt 14.1 mg diazepam sammenlignet mot 14.2 mg gitt til pasienter uten premedikasjon (p=0.8). Mengden medikamenter gitt for hele pasientgruppen er vist i tabell 7. Medikament Variasjon Gjennomsnitt 95% KI Diazepam (mg) Pentazocin (mg) Dexametason (mg) Tabell 7. Mengde medikamenter brukt under våken intravenøs sedasjon. I gruppen uten premedikasjon var høyeste dose diazepam 22.5 mg. Denne pasienten fikk exitasjoner og fikk symptomer på hyperaktivitet To pasienter fikk 25 mg diazepam 23

24 intravenøst. Begge hadde fått premedikasjon, den ene hadde en misbrukerhistorie bak seg, den andre fikk symptomer på oversedasjon. Selv om gitt mengde pentazocin varierte mellom 15 og 45 mg, fikk 33 pasienter 45 mg. En pasient fikk ikke dexametason. Monitoreringstiden for hele gruppen, (fra medikamentet er gitt til pasienten er stabil etter sedasjon) varierte fra 25 til 75 min (gjennomsnitt 41min, 95 % KI (38-45)). Gjennomsnittlig monitoreringstid for pasienter i gruppen med premedikasjon var 39 minutter mot 44 minutter for de uten (p= 0.2) Første pasienten ble monitorert i 60 minutter, og en pasient med overdose av diazepam i 75 min. Blodtrykk og puls registrert før og under sedering er angitt i tabell 8. Høyeste og laveste systoliske blodtrykk under monitorering var signifikant forskjellig fra gjennomsnittlig blodtrykk målt før sedering (p< ). Høyeste diastoliske blodtrykk under sedering var ikke forskjellig fra gjennomsnittlig diastolisk blodtrykk før sedering. Laveste diastolisk blodtrykk under sedering var signifikant forskjellig fra diastolisk blodtrykk før medisinering (p< 0.004). Målinger Variasjon Gjennomsnitt 95% KI Systolisk BT før sedasjon Diastolisk BT før sedasjon Puls før sedasjon Oksygenmetning før sedasjon % 98.2 % % Systolisk BT under sedasjon Diastolisk BT under sedasjon Puls under sedasjon Høyeste systolisk BT under sedasjon * Høyeste diastolisk BT under sedasjon Høyeste puls under sedasjon * Høyeste oksygenmetning under sedasjon % 98.7 % % Laveste systolisk BT under sedasjon * Laveste diastolisk BT under sedasjon ** Laveste puls under sedasjon Laveste oksygenmetning under sedasjon % 96.5 %* % * = p< , ** = p= Tabell 8. Blodtrykk (BT) og puls for 40 pasienter før og under våken sedasjon. 24