Grunnkurs D Primærmedisinsk uke 25. oktober 2018 Anja Maria Brænd. Kliniske retningslinjer i allmennpraksis

Transkript

1 Grunnkurs D Primærmedisinsk uke 25. oktober 2018 Anja Maria Brænd Kliniske retningslinjer i allmennpraksis

2 Hvorfor lager man kliniske retningslinjer? Hjelp for helsepersonell og pasienter til å ta gode beslutninger Redusere uønsket variasjon Fremme god kvalitet Helsedirektoratet: Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer,

3 Ulike typer retningslinjer Nasjonal faglig standard for utredning, behandling og oppfølging 3

4 Mange retningslinjer til sammen sider 65 anbefalinger Helsedirektoratet.no Austad: Challenges of adhering to clinical practice guidelines in general practice. Doctoral thesis, NTNU

5 Kunnskapsbaserte retningslinjer Skal gi best mulig pasientbehandling Bygger på en systematisk kunnskapsoversikt Vurdering av fordeler og ulemper ved ulike behandlingsalternativer Helsedirektoratet: Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer, I tråd med definisjonen fra Institute of Medicine 2011: Clinical Practice Guidelines We Can Trust

6 Hvem lager retningslinjene? Arbeidsgruppe av folk med forskjellig faglig bakgrunn Oppsummert og kvalitetsvurdert kunnskap Helsedirektoratet: Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer,

7 Kunnskapspyramiden Systemer Oppslagsverk og retningslinjer Kvalitetsvurderte systematiske oversikter Systematiske oversikter Kvalitetsvurderte primærstudier Primærstudier Vandvik et al: Ja til kunnskapsbasert praksis. Tidsskr Nor Legeforen Basert på DiCenso et al: Accessing preappraised evidence: finetuning the 5S model into a 6S model. Ann Intern Med Helsebiblioteket/kunnskapsbasertpraksis.no: Kunnskapspyramiden. 7

8 Fastlegeforskriften «Fastlegene skal drive sin virksomhet i tråd med krav fastsatt i lov- og forskrift, oppdatert kunnskap og nasjonale faglige retningslinjer.» 1 «Fastlegene skal være kjent med hvilke nasjonale faglige retningslinjer som gjelder. Legen skal likevel bruke sitt medisinske skjønn i det enkelte tilfelle. Legens avveielser må dokumenteres i samsvar med kravene i forskrift om pasientjournal 8.» 2 1 Forskrift om fastlegeordning i kommunene Departementets merknader til forskriften: 8

9 Allmennpraksis I allmennpraksis er folk der, sykdommene kommer og går. På sykehus er sykdommene der, folk kommer og går. Iona Heath Heath I: World Organisation of Family Doctors (Wonca) perspectives on person-centered medicine. Int Journ Integr Care Lehman et al: Ten Commandments for patient-centred treatment. Br J Gen Pract

10 Fastlegenes hverdag og rammebetingelser Fastleger jobber i gjennomsnitt 56 timer i uka.. Faksimile fra VG Arbeidstiden har økt betydelig de siste årene. Rebnord et al: Fastlegers tidsbruk. Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, Uni ResearchHelse,

11 11. april

12 Måle etterlevelse Retningslinje Etterlevelse F.eks. forskrivning Pasientrelaterte utfall F.eks. sykelighet Lettere å måle Det som betyr noe 12

13 Retningslinjer til pasientenes beste Kvalitet på helsetjeneste Følge retningslinje = beste praksis Etterlevelse = kvalitet Etterlevelse av retningslinje 13

14 Er det manglende etterlevelse? Diabetes 1 Flere pasienter når behandlingsmål i 2014 sammenlignet med 2005 Mange prosedyrer fra retningslinjene blir ikke gjort Antibiotika 2,3 Stor variasjon mellom legers praksis Skriver ofte ut antibiotika for sannsynlig viral sykdom Velger ofte bredspektret istedenfor smalspektret antibiotika 1 Bakke et al: Type 2 diabetes in general practice in Norway : moderate improvements in risk factor control but still major gaps in complication screening. BMJ Open Diabetes Res Care Gjelstad et al: Do general practitioners' consultation rates influence their prescribing patterns of antibiotics for acute respiratory tract infections? J Antimicrob Chemother Helsedirektoratet, Reseptregisteret: Antibiotikabehandling ved luftveisinfeksjon hos befolkningen mellom år (2017). 14

15 Er det manglende etterlevelse? Stor praksisvariasjon i etterlevelse av sentrale retningslinjer* % av pasienter som oppnådde målet i retningslinjene Drøyt halvparten av pasientene oppnår mål-bt Nesten alle pasientene oppnår mål-bt * Diabetes, hypertensjon, atrieflimmer, hjerteinfarkt, nyresvikt, legemiddelkombinasjoner Willis et al: Variations in achievement of evidence-based, high-impact quality indicators in general practice: An observational study. PLoS One

16 Kjenner fastlegene til retningslinjene? Treweek et al: Retningslinjer for allmennpraksis - blir de lest og blir de brukt? Tidsskr Nor Legeforen

17 Hvorfor følger ikke allmennleger retningslinjer? Hva sier fastlegene? 1 Nødvendige, men For mange For lange og for utilgjengelige Manglende samsvar mellom anbefalinger og pasienters behov Lignende erfaringer i Danmark 2 1 Austad et al: General practitioners' experiences with multiple clinical guidelines: A qualitative study from Norway. Quality in Primary Care Carlsen et al: "What lies beneath it all? - an interview study of GPs' attitudes to the use of guidelines. BMC Health Serv Res

18 «Det skyldes vel mye at det er urealistisk, det passer ikke med virkeligheten sånn vi ser den i allmennpraksis Gjort i beste mening, men det stemmer ikke.» Fastlege intervjuet av Bjarne Austad Austad et al: General practitioners' experiences with multiple clinical guidelines: A qualitative study from Norway. Quality in Primary Care

19 Realistiske retningslinjer? 74% av alle voksne bør få legemidler eller regelmessig oppfølging for høyt blodtrykk. Bare blodtrykkskontroller vil kreve 99 fastleger per voksne. Status i Nord-Trøndelag: 87 fastleger per voksne. Petursson et al: Current European guidelines for management of arterial hypertension: are they adequate for use in primary care? Modelling study based on the Norwegian HUNT 2 population. BMC Family Practice

20 En annen ganske vanlig pasient Kvinne, 79 år Følges opp av fastlegen for Høyt blodtrykk Benskjørhet Slitasjegikt Diabetes KOLS Illustrasjonsfoto: wikimedia commons Hva sier retningslinjene? 12 medisiner på 5 forskjellige tidspunkt Totalt 19 doser per dag 14 anbefalte daglige aktiviteter 4 ganger årlig til fastlegen, til spesialsykepleiere og øyelege Fosse: Retningslinjer til besvær i primærhelsetjenesten. Dagens medisin Boyd et al: Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: Implications for pay for performance. JAMA

21 Er det vanlig at pasienter har flere sykdommer samtidig? Blir sjelden tatt hensyn til i retningslinjer 42 % av alle voksne har mer enn en kronisk sykdom Tomasdottir et al: Co- and multi-morbidity patterns in an unselected Norwegian population: cross-sectional analysis based on the HUNT Study and theoretical reflections concerning basic medical models. Eur Journ Person Centered Healthcare Guthrie et al: Better guidelines for better care: accounting for multimorbidity in clinical guidelines structured examination of exemplar guidelines and health economic modelling. Health Serv Deliv Res

22 Mange medisiner samtidig Tas sjelden hensyn til i retningslinjer (diabetes, depresjon, hjertesvikt) Guthrie et al: The rising tide of polypharmacy and drug-drug interactions: population database analysis BMC Medicine Dumbreck et al: Drug-disease and drug-drug interactions: systematic examination of recommendations in 12 UK national clinical guidelines. BMJ

23 Konsekvenser av å følge retningslinjer med multisyke pasienter For fastlegene: Usikkerhet, defensiv medisin For pasientene: Overdreven behandling Medikamentell Ikke-medikamentell Økt medikalisering Redusert livskvalitet Austad et al: Applying clinical guidelines in general practice: a qualitative study of potential complications. BMC Family Practice

24 Allmennlegers holdninger til retningslinjer Skeptiske til retningslinjene Stemmer ikke med legenes erfaringer Passer ikke for pasientene Kan komme i veien mellom legen og pasienten Har ikke tid til å lese og sette seg inn i alt Retningslinjenes format viktig Carlsen et al: Thou shalt versus thou shalt not: a meta-synthesis of GPs' attitudes to clinical practice guidelines. Br J Gen Pract Lugtenberg et al: Perceived barriers to guideline adherence: a survey among general practitioners. BMC Fam Pract

25 Implementering av retningslinjer Retningslinjer Fastlege Organisering Kontekst Kunnskapsgrunnlag Systemer for beslutningsstøtte Interne systemer i praksis Finansielle Troverdighet Tilbakemelding på egen praksis Systemer rundt fastlegene Regulatoriske Finne og få tak i Kurs og møter Ansvar for implementering Tiltak rettet mot pasienter og befolkning Forståelig og brukbar Andre tiltak Passe med virkeligheten 25

26 Kunnskapsgrunnlaget Retningslinjer Bygger på en systematisk oversikt, det vil si en kvalitetsvurdert oppsummering av primærstudier Bruker GRADE: Kan man stole på grunnlaget for retningslinjene? Gradering av kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget og styrken på anbefalingene. GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Helsedirektoratet: Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer, Guyatt et al: GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ

27 Troverdighet: Interessekonflikter Retningslinjer Interessekonflikter Åpenhet Økonomiske interesser Åpenhet Men bør unngås Qaseem et al: Guidelines International Network: Toward international standards for clinical practice guidelines. Ann Intern Med 2012 Sox: Conflict of interest in practice guidelines panels. JAMA

28 Troverdighet: Forankring Retningslinjer Faglig forankring og relevans Arbeidsgruppens sammensetning Variert Relevant bakgrunn Involvere pasienter Steel et al: A review of clinical practice guidelines found that they were often based on evidence of uncertain relevance to primary care patients. J Clin Epidemiol 2014 Legaré et al: Patient and public involvement in clinical practice guidelines: a knowledge synthesis of existing programs. Med Decis Making

29 Finne og få tak i Retningslinjer Helsedirektoratets sider: «Et alfabetisk hulter-til-bulter-system. [ ] Om statlige myndigheter ønsker å ta et sterkere styringsgrep, kan dette være et passende sted å starte oppryddingen.» Are Brean Illustrasjonsfoto: Dagens NEL er det mest brukte oppslagsverket blant medisin allmennleger i Norge. Oppdateres jevnlig og inkluderer norske retningslinjer. Brean: Et kaos. Tidsskr Nor Legeforen 2016 Oppstarthåndbok i allmennpraksis. ALIS-utvalget, Allmennlegeforeningen l Legehandboka.no 29

30 Finne og få tak i: Integrert i pasientjournal Retningslinjer Pasientens sykehusjournal Retningslinje integrert i journalen Providing Likeable and Understandable Guidelines using GRADE in the EHR with Direct links to INdividual patient data (PLUGGED-IN) Magicproject.org 30

31 Retningslinjer på papir Forståelig og brukbar: Teknologiske løsninger Eksempel: MagicApp Gode metoder for elektronisk presentasjon Troverdige retningslinjer med brukbar struktur Retningslinjer Klinikere foretrakk nytt format i flere lag framfor standard format MAGIC: Making GRADE the Irresistible Choice. Magicproject.org, Magicapp.org GRADE Decide: Interactive summary of findings. Brandt et al : Multilayered and digitally structured presentation formats of trustworthy recommendations: a combined survey and randomised trial, PLUGGED-IN. BMJ Open

32 Forståelig og brukbar: Tilgjengelig format og omfang Retningslinjer Kortversjon av retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten 2 sider Helsedirektoratet: Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen (2018). 32

33 Fastlege Tiltak rettet mot helsepersonell med best dokumentert effekt Beslutningsstøtte (inkl. påminnere) Endring i etterlevelse* Tillit til resultatet 11 % ++++ Praksisbesøk 5-21 % +++ Monitorering og tilbakemelding 4 % +++ Kurs og møter 6 % +++ Lokale opinionsledere 12 % +++ Skreddersydde tiltak 10 % +++ *Forskjell i prosentpoeng (absolutt forskjell) Fretheim et al: Effekt av tiltak for implementering av kliniske retningslinjer. Rapport fra Kunnskapssenteret

34 Effekt av ulike tiltak rettet mot helsepersonell Fastlege De fleste tiltakene hjelper litt, ingen stor forskjell på de ulike tiltakene Null effekt Lau et al: Achieving change in primary care - effectiveness of strategies for improving implementation of complex interventions: systematic review of reviews. BMJ Open

35 Beslutningsstøtte: Diabetesskjema Fastlege Noklus: Diabetesskjema i praksis. Norsk diabetesregister for voksne

36 Fastlege Kvalitetssikring: Følger nasjonale faglige retningslinjers anbefaling for årskontroller Noklus: Diabetesskjema i praksis. Norsk diabetesregister for voksne

37 Gjør beslutningsstøtte effektivt Fastlege Gis automatisk Og bare en gang i året hvis den er fylt ut ferdig Kommer samtidig som beslutningen skal tas Årskontrollskjemaet dukker opp når pasienten er der Gir anbefalinger Hva skal man spørre om, måle og gi råd om Integrert i journalen Henter ut info om medikamenter, blodprøvesvar I tillegg: økonomisk insentiv Fretheim et al: Effekt av tiltak for implementering av kliniske retningslinjer. Rapport fra Kunnskapssenteret Eksempel: Noklus: Diabetesskjema i praksis. Norsk diabetesregister for voksne

38 Helsekort for gravide Fastlege Helsedirektoratet: Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen (2018). 38

39 Kombinerte implementeringstiltak Kollegabasert terapiveiledning: KTV Monitorering/ tilbakemelding, kurs/møte og påminnere Reduserte uheldig antibiotikaforskrivning Gjennomførbart, men ressurskrevende Fastlege Foto/illustrasjon: Sigurd Høye, Utposten 2017 Gjelstad et al: Improving antibiotic prescribing in acute respiratory tract infections: cluster randomised trial from Norwegian general practice (prescription peer academic detailing (Rx-PAD) study). BMJ

40 Å få til forandring: Hva hjelper? Fastlege Interaktivitet Tilbakemelding på egen praksis Skreddersøm Faglig forankring Strategier med lav intensitet Undervisning uten interaktivitet Sjeldne tilbakemeldinger Lau et al: Achieving change in primary care - effectiveness of strategies for improving implementation of complex interventions: systematic review of reviews. BMJ Open Lugtenberg et al: General practitioners' preferences for interventions to improve guideline adherence. J Eval Clin Pract

41 Interne systemer i praksisen: Hjelpe hverandre Organisering Ulike tilnærminger til implementering av retningslinjer i allmennpraksis: 1. Felles implementering i gruppepraksiser 2. Felles diskusjon i praksisen, men gjennomføring opp til hver enkelt 3. Ingen felles tiltak knyttet til implementering av retningslinjer Le et al: How GPs implement clinical guidelines in everyday clinical practice - a qualitative interview study. Family Practice

42 Systemer rundt fastlegene Organisering Kommunen skal legge til rette for kvalitetsarbeid: «sørge for at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet» Senter for kvalitet i legekontor (SKIL) etablert 2014 Forskrift om fastlegeordning i kommunene Høye: Bak lukkede dører. Tidsskr Nor Legeforen 2015 Skilnet.no 42

43 Et eksempel Kombinasjon av nettbasert læring og oppmøtekurs Fastlegene trenger det i spesialiseringen Organisering Monitorering og tilbakemelding Først pilotprosjekt. Så forskning: klyngerandomisert forsøk Kombinerer ulike tiltak Riktigantibiotika.no Involverer kommunelegene 43

44 Hvem har ansvaret for implementering? Organisering Helsedirektoratet Kommune Fastlege Med pasienten i sentrum Riksrevisjonen: Riksrevisjonens undersøkelse av effektivitet og resultatoppnåelse i Helsedirektoratet ( ). Flodgren et al: Tools developed and disseminated by guideline producers to promote the uptake of their guidelines. Cochrane

45 Gulrot og pisk Kontekst Økonomiske insentiver Har en viss virkning på legers praksis Men variabel effekt og svakheter ved forskningen Kan føre til at legen blir opptatt av det som kan telles Regulatoriske tiltak Fastlegeforskrift Spesialisering $ Yan et al: Payment methods for outpatient care facilities. Cochrane 2017 Langdown et al: The use of financial incentives to help improve health outcomes: is the quality and outcomes framework fit for purpose? A systematic review. J Public Health Marshall M et al: The future of the Quality and Outcomes Framework in England. BMJ

46 Implementeringstiltak rettet mot pasienter eller befolkning Kontekst Oppmerksomhet Forventninger helsedirektoratet.no/nyheter/plutselig-vanskelig-a-prate-smile-eller-lofte-armene-ring / antibiotika.no Legaré et al: Patient and public involvement in clinical practice guidelines: a knowledge synthesis of existing programs. Med Decis Making 2011 Schipper et al: Strategies for disseminating recommendations or guidelines to patients: a systematic review. Implementation Science

47 «Jeg trenger et redskap til, sammen med pasienten, å prioritere hvilken sykdom som er den viktigste.» Dansk allmennlege Sondergaard et al: Problems and challenges in relation to the treatment of patients with multimorbidity: General practitioners' views and attitudes. Scand J Prim Health Care

48 Multisykelighet inn i retningslinjer Kontekst Sykdom Retningslinjer Sykdom Sykdom Hovedsykdom Sykdom Multisykelighet Sykdom Sykdom Figur fra Uhlig et al: A framework for crafting clinical practice guidelines that are relevant to the care and management of people with multimorbidity. J Gen Intern Med Guthrie et al. Better guidelines for better care: accounting for multimorbidity in clinical guidelines structured examination of exemplar guidelines and health economic modelling. Health Serv Deliv Res

49 Retningslinjer for multisyke Kontekst «Sunn fornuft i form av retningslinje» Legitimerer «avvik» fra enkeltsykdommers retningslinjer NICE gudeline: Multimorbidity: clinical assessment and management. National Institute for Health and Care Excellence, Stott et al: Across the pond a response to the NICE guidelines for management of multi-morbidity in older people. Age and Ageing

50 Luke Fildes: The Doctor (1891) «For i Sandhed at kunne hjælpe en Anden, maa jeg forstaae mere end han men dog vel først og fremmest forstaae det, som han forstaar. Naar jeg ikke gjør det, saa hjælper min Mere-Forstaaen ham slet ikke.» Søren Kierkegaard Kierkegaard S. Synspunktet for min Forfatter-Virksomhed. I: Kierkegaard S. Samlede værker. København: Gyldendal,

51 Oppsummering Det er en jungel av retningslinjer. Målet er å gi god kvalitet. Det er stor variasjon i legers praksis. En grunn til at retningslinjer ikke følges er at de ikke alltid passer med virkeligheten i allmennpraksis. Format, tilgjengelighet og relevans er viktig i retningslinjejungelen. 51

52 Illustrasjon: Ukjent 52