Implementering av nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten

Transkript

1 Edvard Munch History Implementering av nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten Morten Lindbæk, professor i allmennmedisin Leder for ASP

2 Arbeidet med implementering av retningslinjene Utvikling av retningslinjene. Ulike publiseringsformer Skriftlig Elektronisk format Konferanser, kurs Kan norske fastlegers forskrivningsvaner endres? Resultater fra en RCT Videre implementeringsarbeid Hva gjør vi med legene utdannet i utlandet?

3 Utvikling av retningslinjene 1. utgave utgitt 2008, revidert ansvarlige for hvert kapitel, 1 sykehusspesialist og 1 akademisk allmennmedisiner Felles møter 1 gang pr år Felles ansvar for diskusjon rundt endringer og revisjoner Stor entusiasme, de fleste med videre

4 Publiseringsformer Bok til alle fastleger og medisinstudenter Kortversjon norsk og engelsk Elektronisk versjon på Hdir hjemmeside/helsebiblioteket Norsk elektronisk legehåndbok - rammer Utvikling av app Ulike kurspakker, Nidaros, PMU, Smittevernkonferanser Populær versjon på nettsidene? Artikkel i Tdnlf og Utposten

5 Med forbedring i sikte: Implementering av kunnskap fra antibiotikaveilederen (2000). Kollegabasert terapiveiledning - KTV (KoKo prosjektet) En randomisert, kontrollert studie Svein Gjelstad Stipendiat Morten Lindbæk Jørund Straand Ingvild Dalen Mette Brekke Allmennmedisinsk forskningsenhet, Oslo i samarbeid med Antibiotikasenteret for primærmedisin

6 Prosjektets bakgrunn Mangelfull utdanning og etterutdanning for leger innen farmakoterapi Utprøving av en modell for mulig landsdekkende videre- og etterutdanning av leger i smågrupper For antibiotikadelen av studien: Bidra til å beholde lavt nivå av antibiotikaresistens i Norge ved å bedre etterlevelsen av retningslinjene for antibiotikabruk (Antibiotikaveilederen fra år 2000)

7 Forskningsspørsmålene for antibiotika-delen av studien Kan KTV metoden - redusere total forskrivning av antibiotika ved akutte luftveisinfeksjoner? - redusere andelen av bredspektret antibiotika ved akutte luftveisinfeksjoner (med spesiell vekt på makrolider)?

8 Kollegakonsulentene (KoKoene) Rekruttert 26 spesialister i allmennmedisin som allerede hadde en kontakt med Universitetet i Oslo Disse fikk opplæring innen sitt valgte fagfelt og i gruppepedagogikk gjennom to seminarer Stor entusiasme i korpset!

9 Rx-PAD - a cluster-randomised intervention study Randomization Intervention Data Analysis Antibiotic prescription in ARTIs Control group for medication of elderly Medication of elderly Control group for antibiotic prescription in ARTIs Retrospective data extraction (1 year) from each participant s EPR system Feedback report to each participant Two Peer group meetings conducted by PADs. the second one based on individual reports Retrospective data extraction (1 year) from each participant s EPR system Feedback report to each participant 3. group meeting with PAD 1 - day reflection seminar Analysing the project data Evaluation report Feedback to participants Scientific evaluation

10 Intervensjonen i antibiotikadelen Gruppemøte 1 med KoKo Gjennomgang av retningslinjer med fokus på kontroversielle punkter og nye forskningsresultater Gruppemøte 2 med KoKo Fremlegging av resultater for hver leges forskrivningspraksis. Diskusjon Regionale dagskurs

11 Rekruttering av grupper Gulrot: Kurspoeng for klinisk emnekurs (15 timer) 1 grupper (32% av inviterte) responderte positivt 40 grupper ble randomisert antibiotika og LVI 41 grupper ble randomisert til «eldre»-gruppen

12 Deltagere 440 leger (~ 10% av norske allmennleger) leverte baseline-data 382 av disse (87%) leverte gyldige data også for perioden etter intervensjon. En av kontrollgruppene falt ut, og 39/40 gjennomførte hele studien.

13 Oversikt over antall luftveisinfeksjoner Data from all groups in the study Intervention arm 39 CME groups Control arm 41 CME groups Totals 80 groups GPs with two data captures 183 (of 205) 89% 199 (of 245) 81% 382 (of 450) 85% Number of RTI episodes (Pre and post intervention) ( patients) ( patients) Number of antibiotic prescriptions for RTIs (Pre and post intervention)

14 Prosentandel akutte episoder av luftveisinfeksjoner behandlet med antibiotika (95% konfidensintervall) Before intervention After intervention Intervention group 39 CME groups 183 GPs 33.2 (32.8 to 33.6) n= (31.5 to 32.2) n= Control group 40 CME groups 199 GPs 33.4 (33.0 to 33.8) n= (34.7 to 35.4) n= Change (-1.88 to -0.85) 1.66 (1.14 to 2.18) Difference 3% absolute, 9% relative reduction in the intervention group

15 Prosentandel penicillin V av alle akutte episoder med luftveisinfeksjon behandlet med antibiotika Intervention group 39 CME groups 183 GPs Control group 40 CME groups 199 GPs Before intervention 41.7 (41.0 to 42.4) 42.2 (41.5 to 42.9) After intervention 52.0 (51.4 to 52.7) 40.3 (39.6 to 40.9) Change 10.3 (9.38 to 11.3) (-2.86 to -1.03) Difference 12% absolute, 29% relative increase in the intervention group

16 Effekt av intervensjon (post-intervensjon data) Odds ratio 0.72 (95% CI 0.61 to 0.84), tilsvarende en relativ risk på ~80%, for forskrivning av antibiotika for akutt luftveisinfeksjon i intervensjonsgruppa sammenliknet med kontrollgruppa Odds ratio of 0.64 (95% CI 0.49 to 0.82 ), tilsvarende en relativ risk på ~80%, for forskrivning av non-pcv for akutt luftveisinfeksjon i intervensjonsgruppa sammenliknet med kontrollgruppa

17 Relative change in number of patients treated with penicillin-v (J01CE02). amoxicillin (J01CA04). macrolides (J01FA) and doxycycline (J01AA02) from 2005 to regardless of diagnoses. 30% 20% 10% 0% -10% -20% Norway totals (per 1000 inhabitants) Rx-PAD control group (per 1000 listed patients) Rx-PAD intervention group (per 1000 listed patients) -30% -40%

18 Oppsummering Liten, men statistisk signifikant reduksjon i forskrivningsrate av antibiotika ved akutte luftveisinfeksjoner, sammenlignet med kontrollgruppen Omtrent 1800 flere episoder behandlet i tråd med retningslinjene Statistisk og klinisk signifikant økning av andel behandlet med penicillinv ved akutte luftveisinfeksjoner på bekostning av bredspektrede antibiotika, inkludert makrolider Omtrent 2400 flere episoder behandlet i tråd med retningslinjene Det er mulig å forbedre allmennlegers forskrivningsvaner for antibiotika ved akutte luftveisinfeksjoner ved en kombinasjon av kollegakonsulentbesøk og personlige tilbakemeldingsrapporter Hvorfor effekt? Framlegging av egne rapporter som skal diskuteres og forsvares med andre kolleger.vet at du blir kikket i kortene (også på sykehus?)

19 Effekter av intervensjonen Publisert i British Medical Journal (BMJ) july 2013

20 Videre behandling av verktøyet?

21 Mulig å lage en forenklet modell til bruk i smågruppene? Sigurd Høye, phd-kandidat på vent-og-se Post doc: ENORM, støtte NFR fra Intervensjon på høyforskriverkommuner via smittevernlegene Forenklet versjon basert på data fra reseptregistret. Endring i totalforskrivning Endring i luftveisantibiotika registrert i reseptregistret (pcv, amoxi, makro, doxy) Endring i urinveisantibiotika, mecillinam, trimetoprim/sulfa, nitrofurantoin, ciprofloxacin

22 Videre muligheter ADUS Allmennmedisinsk datainnsamlingssentral Data til forskning og tilbakemelding til deltagende leger (med mulighet for benchmarking) som i KTV Obligatorisk med ett «KTV» kurs hvert 5. år for spesialiteten i allmennmedisin?

23 Hva gjør vi med utenlandsmedisinere? 500 leger utdannet i Norge, nesten like mange i utlandet, mest øst-europa Stort antall utenlandske leger søker jobb i Norge Helt annet resistensmønster og forbruk av antibiotika ASP prøver å komme inn mot med stud i øst- Europa via ANSA/MSU Lage felles kurs med KAS som blir obligatorisk på sykehus, med begge retn linjer representert