Livsforlengande behandling hos den svært gamle pasienten med kritisk sjukdom prinsipp, praksis og omsyn til pasienten sine ynskje

Transkript

1 Livsforlengande behandling hos den svært gamle pasienten med kritisk sjukdom prinsipp, praksis og omsyn til pasienten sine ynskje Prøveførelesing Finn H. Andersen

2 Tema Definisjonar Tenkt scenario Prinsipp for livsforlengande behandling Pasient/pårørande sine preferansar Tek vi omsyn til pasient/pårørande? 2

3 Den svært gamle pasienten definisjon Ulike definisjonar av «eldre» og «gamle» Definisjon av «eldre» (WHO) Tidlegare: personar 65 år Politisk ukorrekt? I dag erstatta med «eldre vaksne» («older adults») Innan intensivmedisin vert «eldre» framleis brukt Aldersgrenser varierer frå 65 år til 80 år Pasientar 80 år oftast referert som «svært gamle» («very old») eller «octogenarians» 3

4 Kva er livsforlengande behandling? All behandling og tiltak som kan utsetje pasienten sin død (def. Helsedirektoratet 2013) Utan behandling kjem pasienten høgst sannsynleg til å døy innan kort tid Kan variere frå intravenøs væsketilførsle til ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO) 4

5 Tenkt scenario: pasient på 86 år Innlagt på medisinsk sengepost pga. mistanke om pneumoni Slapp sidan i går, lett dyspne Rtg. thorax viser infiltrat basalt høgre lunge Får oksygen (3 liter på nasekateter) og antibiotika (Penicillin) 5

6 Tenkt scenario: pasient på 86 år Vakthavande ved intensivavdelinga tilkalla om natta pga. forverring av dyspne (aspirasjon?) GCS 9-10 SpO 2 79% trass 10 liter O 2 på maske Respirasjonsfrekvens 24 Blodtrykk 80/45 Puls 115 (svak) 6

7 Tenkt scenario: pasient på 86 år Vurdering: Pneumoni med sepsis Pasienten kjem til å døy utan livsforlengande behandling (respirasjonsstøtte) treng intensivbehandling Vel å overflytte pasienten til intensivavdeling 7

8 Livsforlengande behandling til kritisk sjuke Vanlege former for livsforlengande behandling innan intensivmedisin: Respirasjonsstøtte (inkl. NIV non-invasiv ventilasjon) Vasoaktive medikament Nyreerstattande behandling 8

9 Triage («ICU admission triage») Avgjerdsprosessen rundt kven som skal aksepterast for intensivbehandling, og kven som skal avvisast Ofte ei avgjerd om å starte livsforlengande behandling, eller ikkje starte livsforlengande behandling 9

10 10 «Triage guidelines»

11 11

12 12

13 Behandlingsavgrensing Avgrensing av behandling når pasienten ikkje lenger har nytte av behandling (nyttelaus behandling) Død (av si grunnliding) Medfører (for) stor grad av uførheit/dårleg livskvalitet To hovudformer (ingen etisk skilnad): Halde tilbake (ikkje starte) behandling («withhold») Trekke tilbake behandling («withdrawal») 13

14 Generelt Same prinsipp for å starte livsforlengande behandling som å avgrense 14

15 15 Prinsipp medisinsk grunnlag

16 16 Etiske prinsipp velgjerd

17 17 Etiske prinsipp rettferd

18 18 Etiske prinsipp- uklår prognose

19 Tenkt scenario: pasient på 86 år Ved intensivavdelinga: Startar NIV (med trykkstøtte) Skiftar antibiotika (til Cefotaxim), legg til Flagyl (mogleg aspirasjon) Oppstart vasopressor (Noradrenalin) og væske (invasivt blodtrykk 74/54, puls 125) Blodprøver: CRP 130 Kvite 16.5, nøytrofile 12.8 PCT 1.2 Kreatinin 147, urea 11.6 Kalium

20 Tenkt scenario: pasient på 86 år Ved intensivavdelinga (etter nokre timar): Mindre kontaktbar (GCS 5-6) NIV 14/6, FiO BT 96/58 med Noradrenalin 0.18ug/kg/min, puls 120 Blodgass: ph 7.19 pco kpa po kpa 20

21 Tenkt scenario: pasient på 86 år Vurdering: bør leggjast på respirator Pasient ikkje samtykkekompetent Samtale med dotter på 57 år (næraste pårørande) Informasjon om alvorleg tilstand og at pasienten treng respiratorbehandling for å overleve Utfallet av vidare behandling er usikker, men tilstanden er potensielt reversibel Pasienten sine ynskje ved akutt kritisk sjukdom? 21

22 Tenkt scenario: pasient på 86 år Dottera fortel: Pasienten har hatt ei relativt god helse (bra liv) Hypertensjon og lettgradig nyresvikt Broren til pasienten døydde for nokre år sidan etter mange år med sjukdom og pleie Pasienten har tidlegare gjeve uttrykk for at han ikkje ynskjer lang tid med pleie («vil ikkje på sjukeheim») 22

23 Tenkt scenario: pasient på 86 år Lagd på respirator (observert mageinnhald i luftvegar ved intubasjon) Forverring av status utover kvelden og natta Aukande O 2 -behov Aukande pressordosar Anuri 23

24 Tenkt scenario: pasient på 86 år Neste morgon (visitt): Ytterlegare forverring respiratorisk (FiO 2 0.9) Høge dosar av Noradrenalin (0.35ug/kg/min) Anuri Kalium 6.2 (trass Glukose/Insulin-infusjon) Pasienten vil ha behov for kontinuerleg nyreerstattande behandling (CRRT) Synspunkt frå legar og sjukepleiarar involvert i behandlinga av pasienten: Vidare opptrapping ikkje riktig Pasienten kjem uansett til å døy 24

25 Tenkt scenario: pasient på 86 år Ny samtale med dotter Informerer om tilstand og at pasienten høgst sannsynleg kjem til å døy (sjølv med opptrapping av behandling) Vidare behandling sett på som nyttelaus kjem til å trekke tilbake behandling Dotter samd i dette (også på vegne av pasienten), ynskjer at familien skal få same informasjon, og at dei skal vere tilstade før ein trekk tilbake behandling 25

26 Tenkt scenario: pasient på 86 år Samtale med nær familie (ein time seinare) Informasjon om korleis ein vil trekke tilbake behandling Stoppe vasoaktive medikament og væsketilførsle Gå over til romluft på respirator Trekk tilbake behandling med pårørande tilstade Pasienten døyr ila. 15 min. 26

27 27 Utsetje tilbaketrekking av behandling

28 28 Etiske prinsipp respekt

29 29 Etiske og juridiske prinsipp samtykke

30 30 Drøfting med pasient medan dei er samtykkekompetente

31 31 Etiske og juridiske prinsipp manglande samtykkekompetanse

32 KOR VANLEG ER AVGRENSING AV LIVSFORLENGANDE BEHANDLING TIL ELDRE INTENSIVPASIENTAR?

33 33 Multinasjonal prospektiv observasjonsstudie Insidens av korttidsutkomme av intensivpasientar 80 år (5021 pasientar, 309 ICU, 21 land) Behandlingsavgrensing: 27.2% Tilbaketrekking av behandling: 12.2% 93.1% av desse døydde innan 30 dagar

34 Charles Sprung et al. Prospektiv observasjonsstudie (37 ICU, 17 land) % døydde (N=4248) 72.6% av desse hadde avgrensing i behandling (10% av innlagde pasientar) 34

35 Multisenter observasjonsstudie, Canada (24 ICUs) Dokumentere grad av livsforlengande behandling av pasientar 80 år (N=1671) 49% av dei som døydde fekk livsforlengande behandling inntil død (median ICU-LOS 10 dagar) 35

36 KVA YNSKJER PASIENTANE SJØLVE?

37 Pasientar sine preferansar til livsforlengande behandling Før innlegging i sjukehus Omlag 75% av pasientar tenkt gjennom behandlingsnivå ved «livets slutt» Heyland, JAMA Intern Med 2013 Generelt ynskjer eldre, kritisk sjuke pasientar seg lindrande behandling heller enn livsforlengande behandling Gjeld spesielt ved «livets slutt» Teno (SUPPORT), JAGS 2002 Somogyi-Zalud (HELP), JAGS 2002 Phillipart (ETHICA), Intensive Care Med

38 KVA PREFERANSAR HAR PÅRØRANDE?

39 Pårørande vidareformidlar pasientane sine haldningar/ynskje Pårørande kjenner stort sett til pasientane sine preferansar til livsforlengande behandling 88% drøfta dette med pasient før innlegging i sjukehus Pårørande har oftast same haldningar som pasient Heyland, JAMA Intern Med

40 TEK VI OMSYN TIL PASIENTANE I AVGJERDSPROSESSANE?

41 Avgjerd om å starte livsforlengande behandling Triage-studie av pasientar 80 år (ICE-CUB) Multisenter, Paris (17 ICUs) Omlag 13% av «vakne» pasientar vart spurd om preferansar ang. haldningar til livsforlengande behandling Le Guen, Age and Ageing

42 Avgjerd om å avgrense livsforlengande behandling Pasientar ofte ikkje samtykkekompetente ved «livets slutt» Omlag 20-30% av pasientar sine haldningar/preferansar til livsforlengande behandling tilgjengeleg ved avgjerd Hofmann (SUPPORT), Ann Intern Med 1997 Cohen (Ethicus), Intensive Care Med 2005 Heyland, Palliat Med

43 Paradoks Pasient/pårørande ynskjer oftast lindrande behandling ved «livets slutt» Likevel aukar bruken av livsforlengande behandling i denne fasen Heyland, JAMA Intern Med

44 «Livets slutt» Viktig fase for pasient og pårørande Tid for å ta avskjed med familie Vi som behandlarar må ikkje forringe denne fasen 44

45 Konklusjonar Avgjerder om livsforlengande behandling skal vere til pasienten sitt beste (nytte > ulempe) etter pasienten sitt ynskje Ingen kan påleggast å gje nyttelaus behandling Eldre kritisk sjuke pasientar ynskjer heller lindrande behandling enn livsforlengande behandling Informasjon om pasientane sine preferansar bør innhentast tidleg under intensivopphaldet! 45