«When you hear hoofbeats, think of horses not zebras» -Dr Theodore Woodward, 1940-tallet

Transkript

1 «When you hear hoofbeats, think of horses not zebras» -Dr Theodore Woodward, 1940-tallet Nordaf Vintermøte 2018 Karsten Hoff, Overlege Avdeling for akuttmedisin, Helse Førde HF

2 Elektiv ØNH PCT m/vr 5 år gammel jente, stort sett frisk, 25 kg Tidligere barneastmadiagnose, ingen med. Premed: Paracet 250mg supp Ingen kjent allergi Kortvarig inngrep, har venflon, samarbeider godt Anestesiplan: propofol og alfentanil, maske

3 Innledning Gir 100mg propofol iv. etter preoksygenering Pasienten blir vanskelig å maskeventilere Oppfattes som for lett, gir til, samt alfentanil 0,75mg Fortsatt vansker: hva nå? Tilkaller hjelp, trekker opp suxa, arbeidsdiagnose?

4 Larynxspasme

5 Forløp rundt tubing Faller raskt i metning, får intubert uproblematisk, men har da saturasjon <60 BT og puls er adekvate for alder og anestesimedikamenter gitt (80/50, HR100) Etter intubasjon er det svært vanskelig å ventilere pasienten, APL 30, små volum, compliance 3ml/CmH2O, får saturasjon opp i 80% Ny arbeidsdiagnose? Tiltak?

6 Bronkospasme

7 Bronkospasme Litt fra UpToDate Bronchospasm: Cause Bronchospasm is is a reversible reflex spasm of the smooth muscle in the bronchi. Bronchospasm is vagally mediated and caused by histamine, or one of many noxious stimuli, including cold air, inhaled irritants, and instrumentation (eg, tracheal intubation). Bronchospasm is mediated by vagal afferents which result in an increase in cyclic guanosine monophosphate (cgmp). It is more common in asthmatics. Bronchospasm: Manifestations Rapidly increasing peak inspiratory pressure (plateau pressure unchanged) Wheezing Slowly increasing wave on the capnograph Decreasing exhaled tidal volumes

8 Akuttbehandling intraoperativt 1) Deepen anesthetic increase volatile anesthetic concentration All volatile anesthetic agents are bronchodilators Ketamine is the only intravenous anesthetic agent with bronchodilating properties 2) Consider alternative causes of high airway pressures eg. kinked tube, endobronchial intubation, etc. 3) Inhaled β2 -agonists delivered to the inspiratory limb of the circuit through a meetered dose inhaler or nebulized. If the severity of bronchospasm prohibits delivery of inhaled beta agonists, consider infusions of IV agonists such as terbutaline or epinephrine. 4) Consider administering intravenous steroids

9 Denne pasient i praksis Sevoflurane ble lagt til Solu-Cortef 100mg Adrenalin 2 ml inhalasjon på forstøver i kretsen Ketamin 10mg iv Bricanyl 0,25mg sc Fortsatt lav compliance, men SpO2 95%, valgte å gjennomføre PCT på dette tidspunkt

10 Videre forløp Ukomplisert PCT Slo av gass, gav så litt Propofol (ca 20mg) for å se om vi kunne få en rolig oppvåkning Fikk umiddelbart BT-fall samt markant pulsstigning, hva nå?

11 Adrenalin iv, 5µg om gangen med rask respons Deksklorfeniramin Anafylaksi? Begynner å lukte litt sebra?

12 Postop Responderte fint på adrenalin, ikke vansker med ventilasjon Gjorde klar til reintubasjon før pasienten ble ekstubert Ble liggende på intensiv ut over kvelden, og barneavdeling natten over Tok blodprøver- anafylaksipakke, første sett like etter ankomst intensiv, da mistanke først var seriøs mot slutten av operasjonen

13 Informasjon og sikkerhet Mor informert om komplikasjon og sannsynlig allergi mot Propofol Kritisk informasjon registrert i DIPS og kjernejournal Blodprøver sendes til HUS

14 Utredning og konklusjon? Tryptase negativ (5,2 4,8 2,5), alle andre prøver tatt var negative Klinisk svært sterk indikasjon på reaksjon på propofol- negativ utredning på anafylaksiprøver, hva nå?

15

16 Anesth Analg Jan;96(1):163-4 Bronchospasm induced by propofol in a patient with sick house syndrome. Hattori J1, Fujimura N, Kanaya N, Okazaki K, Namiki A. Eur Ann Allergy Clin Immunol, 2016, Vol 48, N 3, Severe anaphylaxis to Propofol: first case of evidence of sensitization to soy oil C. Richard Et.Al.

17 Endelig utredning og konklusjon Henviste til seksjon for spesialallergologi, bad spesielt om å få utført basofil aktiveringstest med propofol Full allergiutredning gjort med alle medikamenter pasienten hadde fått, samt andre potensielle triggere. INGEN utslag på prikktest eller intrakutan test

18 Svak, men doseavhengig positiv BAT! Sannsynligvis en IgE mediert reaksjon. Primingeffekt? Uavklart mekanisme og meget sjelden reaksjon på propofol. Svarte på vanlig anafylaksibehandling. Krevende utredning. Ved bronkospasme fra propofol: husk muligheten for en anafylaktoid reaksjon, og ved negativ allergiutredning be om basofil aktiveringstest!

19 Takk!