PRAKTISK ALLERGOLOGI I BARNEAVDELINEGN

Transkript

1 «VONDT I MAGEN»: MATALLERGI ELLER IKKE HOS BARN OG VOKSNE PRAKTISK ALLERGOLOGI I BARNEAVDELINEGN Geir Håland Lunge og allergi seksjonen Barnemedisinsk avdeling Oslo universitetssykehus

2 Johansson et al, Allergy 2001; 56: Inndeling matvareoverfølsomhet Food hypersensitivity Food allergy Non allergic food hypersensitivity IgE mediated food allergy Non IgE mediated food allergy

3 Definisjon allergi «Allergy is a hypersensitivity reaction initiated by immunological mechanisms» «Hypersensitivity causes objectively reproducible symptoms or signs, initiated by exposure to a defined stimulus that is tolerated by normal subjects» Johansson et al, J Allergy Clinical Immunol 2004; 13:

4 Prevalens matvareallergi Utvikling over tid Branum et al, NCHS data brief no 10, 2008 Peanøtt allergi doblet siste 10 år? Nowak-Wegrzyn et al, CEA 2015; Pediatric Allergy and Immunology 2011, 22(2)

5 Barn innlagt sykehus pga matvareallergi Branum et al, NCHS data brief no 10, 2008

6 Kumulativ insidens Total prevalens 35,4% Adaptert fra Eggesbø et al, Allergy 2001; 56:

7 Prosent bekreftet ved provokasjon Rapporterte reaksjoner vs. bekreftede reaksjoner ved provokasjon Alle Melk Egg Soya Penøtt 0 Alle Melk Egg Soya Penøtt Bock S, Pediatrics 1987; 79:

8 Er det allergi? Verktøy: Anamnese Laboratorie utredning Provokasjon Mål for utredningen «Påvise/avkrefte sammenheng mellom eksponering og symptomer»

9 Anamnese 2 tilnærminger avhengig av utgangspunkt «Jeg tror mitt barn er allergisk mot.» «Barnet mitt har disse symptomene, er det allergi?» «Allergen tilnærmingen» Hvilke(t) allergen? Har barnet vært eksponert? Hvis ja: Hvilke symptomer? Når? Flere eksponeringer? Reproduserbarhet av symptomer? Mengde matvare? Varmebehandlet/ubehandlet matvare

10 Prosent tolerante Prosent tolerante Toleranse for ubehandlet og varmebehandlet matvare Nowak-Wegrzyn et al, J Allergy Clin Immunol 2008; 122: Lemon-Mulè et al, J Allergy Clin Immunol 2008; 122:

11 Anamnese Hvis nei (ikke eksponert) Hvorfor? Redd for event. allergi Tidligere påvist sensibilisering

12 Anamnese «Symptom tilnærmingen» Hvilke(t) symptom?

13 Symptomer ved allergi Hud: Erytem Kløe Utslett Urtikaria Eksem Konjunktivitt Sirkulasjon BT fall Takkykardi CNS Trøtthet Øvre luftveier Rinitt Kløe i munn Hoste Hes stemme Nedre luftveier Hoste Bronkial obstruksjon Mage/tarm Magesmerter Oppkast Diarrhea Sure oppstøt/halsbrann

14 Anamnese «Symptom tilnærmingen» Hvilke(t) symptom? Når er symptomene tilstede? Relatert til tid på døgnet? Relatert til matinntak? Ved eksponering for bestemte matvarer? Daglig/perioder Kostanamnese Inntak av melk Inntak av gluten Inntak av fruktose

15 Anamnese Co-faktorer (forverrende faktorer) Fysisk aktivitet Infeksjoner Menstruasjon Psykisk stress Alkohol Medikamenter

16 Kumulativ insidens Adaptert fra Eggesbø et al, Allergy 2001; 56:

17 Innleggelser sykehus pga anafylaksi Vetander et al, Clinical & Experimental Allergy 2012; 42:

18 Laboratorie prøver Hud prikk test Gir raskt svar Standardisert prosedyre Behov for trenet personale Hovedsakelig IgE mediert sensibilisering Sensibilisering: Forhøyet IgE eller positiv prikktetst for et allergen Allergi: Kliniske symptomer ved eksponering for et allergen

19 Laboratorie prøver Spesifikk IgE Sensitiv Spesifisitet avhengig av populasjon Eksem pasienter ofte høy total IgE Høyere verdi, økende sansynlighet for klinisk allergi Decision points PPV>95% NPV>90% Egg 6 ku/l 0,6 ku/l Verdi ikke assosiert med alvorlighet av allergi Melk 32 ku/l 1,0 ku/l Peanøtt 15 ku/l Beste: 85% ved 0,35 ku/l Fisk 20 ku/l 5kU/l Soya Beste: 50% ved 65 ku/l 5 ku/l Hvete Beste: 75% ved 100 ku/l 79 ku/l Sampson et al, JACI 1997; 100:

20 Eliminasjon/provokasjon Hjemme eliminasjon/provokasjon Ved ikke alvorlige symptomer og symptomer som kommer etter noen dagers eksponering 2-4 uker eliminasjon før eksponering Åpen provokasjon på sykehus Starter på liten dose (ca 1 mg protein) 3 dobling av dosen på hvert trinn Totalmengde tilsvarende en porsjon Dobbelblind placebo kontrollert provokasjon Gullstandarden Ressurskrevende

21 Dobbelblind placebo kontrollert hjemmeprovokasjon ved matvareallergi Ved Uspesifikke symptomer (GI, hud, adferd) Symptomer som kommer etter lengre tids eksponering Sen reaksjoner Vanskelig å bekrefte/avkrefte sammenheng mellom symptomer og eksponering Dagsdoser allergen tilsvarende et måltid Protokoll for melk og gluten

22 Dobbelblind placebo kontrollert hjemmeprovokasjon ved matvareallergi Symptom registrering Placebo/ aktiv Wash out Placebo/ aktiv 1 uke 1 uke 3 uker 1 uke Egenregistrering av symptomer uke 1, 2 og 6 GI symptomer: Magesmerter, avførings frekvens, avførings konsistens, flatus

23 Differensialdiagnoser ved GI symptomer Funksjonelle årsaker Cøliaki Laktoseintoleranse Fruktoseintoleranse IBD Parasitt infeksjon Mastocytose

24 Prognose ved matallergi Kumelksallergi: 45-50% utvikler toleranse innen 1 årsalder 60-75% utvikler toleranse innen 2 årsalder 86-90% utvikler toleranse innen 3 årsalder Høst A. et al % utvikler toleranse innen 4 årsalder 42% utvikler toleranse innen 8 årsalder 64% utvikler toleranse innen 12 årsalder 79% utvikler toleranse innen 16 årsalder Skripak et al 2007

25 Prognose ved annen matallergi Hvete (sige >0,35) 29% utvikler toleranse innen 4 årsalder 56% utvikler toleranse innen 8 årsalder 65% utvikler toleranse innen 12 årsalder Keet CA et al 2009 Soya: 50 % er tolerante innen 5-6 årsalder. Savage JACI Egg: 4% utvikler toleranse innen 4 årsalder 12% utvikler toleranse innen 6 årsalder 37% utvikler toleranse innen 10 årsalder 68% utvikler toleranse innen 16 årsalder Savage JH et al 2007 Peanøtt: ca 20% % vokser av seg peanøttallergi Skolnick 2001, JACI

26 Fall i IgE og toleranseutvikling Fall i IgE melk ila 1 år hos barn <4 år Fall på 50% - 31% sannsynlighet for toleranse Fall på 75% - 45% sannsynlighet for toleranse Fall på 90% - 66% sannsynlighet for toleranse Fall på 99% - 94% sannsynlighet for toleranse Shek et al, J Allergy Clin Immunol 2004; 114: Redusert sannsynlighet for toleranse utvikling ved: Langsommere fall i IgE Eldre barn Alvorlig reaksjon Samtidig annen atopisk sykdom Nøtter/peanøtter: Reduksjon i sige-nivå indikerer ofte manglende eksponering og ikke økt toleranse Stabile verdier over mange år: Kan ha en toleranse utvikling/endring i alvorlighet

27 Toleranse utvikling hos barn med egg allergi Sannsynlighet for toleranse utvikling utifra fall i IgE over tid Shek et al, J Allergy Clin Immunol 2004; 114:

28 Peak sige og sannsynlighet for toleranseutvikling Skripak et al, J Allergy Clin Immunol 2007; 120: Savage et al, J Allergy Clin Immunol 2007; 120:

29 Ikke IgE mediert matvareallergi Food protein-induced enteropathy (FPE) Diarrhea, malabsorpsjon, protein tapende enteropati, hypoalbuminemi, Failure to thrive Vanligste allergen: kumelk, soya, (egg og hvete) Symptom debut < 2 år, ved introduksjon av matvare Vanligvis toleranse < 24 mnd alder Food protein induced allergic proctocolitis (FPIAP) Blodig diarrhea Barn med god almentilstand og trivsel Vanligste allergen: kumelk, soya, (egg og hvete) Symptom debut < 6mnd, vanligvis 1-4 uker Vanligvis toleranse < 12 mnd alder Nowak-Wegrzyn et al, J Allergy Clin Immunol 2015 May;135(5):

30 Nowak-Wegrzyn et al, J Allergy Clin Immunol 2015 May;135(5): Ikke IgE mediert matvareallergi Food protein induced enterocolitis syndrome (FPIES) Kraftig repetitivt oppkast Medtatt, redusert almentilstand Kan medføre sikulatorisk sjokk (15%) Vanligste allergen: kumelk, soya, havre, ris, egg Vanligvis symptom debut < 1år Vanligvis toleranse < 5 å rs alder

31 Behandling Unngå eksponering!! Undervisning Informasjon Klinisk ernæringsfysiolog Obs feilernæring Ny inklusjon/provokasjon ved fallende IgE eller ifølge naturlig historie