Elfrida Hartveit Kvarstein Seksjonsoverlege Seksjon for Personlighetspsykiatri, OUS 1.Amanuensis UiO, Leder forskningsgruppen Personlighetspsykiatri

Transkript

1 Elfrida Hartveit Kvarstein Seksjonsoverlege Seksjon for Personlighetspsykiatri, OUS 1.Amanuensis UiO, Leder forskningsgruppen Personlighetspsykiatri

2

3 MBT manualer og skåring av terapi

4 Mentaliseringsbasert terapi (MBT) Flere terapi manualer

5 Norske manualer tilgjengelige siste 5 år Psykoedukative Individual Gruppe Norske terapeuter opplært på basis av disse

6 Skåre terapeuters etterlevelse av terapimanualen (fidelity måling) I hvor stor grad følger terapeuter manualen gjennom intervensjoner og holdning under terapitimer med pasienten? Skåres ved observasjon av terapitimer (opptak)

7 Nytteverdi avhenger av skåringenes reliabilitet Er skåringer av MBT intervensjoner pålitelige på tvers av ulike skårere?

8 Reliabilitet av skåringer SPECIAL SECTION: PERSONALITY DISORDERS The MBT Adherence and Competence Scale (MBT-ACS): Development, structure and reliability Sigmund Karterud,Geir Pedersen,Magnus Engen,Merete Selsbakk Johansen,Paul Niklas Johansson,Christian Schlüter,Øyvind Urnes,Theresa Wilberg &Anthony W. Bateman 2012 Psychother Research

9 Nytteverdi avhenger av skåringenes validitet Treffer skåringene kjernen av behandlingen?

10 MBT - Adherence and Competence Scale New MBT Manual Bateman, A. and Fonagy, P. (2016) Mentalization-Based Treatment for Personality Disorders: A practical guide. Oxford: Oxford University Press. Data on development of the scale are being published. Used in recent MBT trials. Training required for reliable rating. International MBT experts involved Dawn Bales, Rory Bolton, Martin Debbane, Peter Fonagy, Sune Bo Hansen, Mickey Kongeslev, Anna Motz, Liesbet Nijssens, Luynn Priddis, Matt Ruggiero, Sebastian Simonsen, Linda Treliving, Brandon Unruh, Jessica Yakeley Anthony W. Bateman, 2018

11 Hva er kjennetegn ved MBT? Hittill ikke hatt fidelity mål på de fleste MBT studier Vet egentlig ikke hvordan MBT «så ut» i de første RCT studiene. Ikke urimelig å tenke seg at valg av intervensjonstype kan endre seg Avgjørende for en samlet forskning om effekt av intervensjoner Helsepolitisk uheldig om et lite miljø virker «vinglete» - «ulike skoler» Er forskjeller av stor eller liten betydning?

12 For tidlig å kunne si noe enda om forholdet mellom skårer av «gammel» skala og nye fidelity mål. Ikke enda norske revisjoner

13 Nytteverdi: Å stadfeste kvalitet av MBT Gir terapeuten MBT i henhold til manualen?

14 Forskning på effekt av behandling: Hva fikk pasientene? There were no significant differences between treatments Treatment fidelity was satisfactory in both treatments. Dansk RCT MBT: Små forskjeller mellom MBT og gruppepsykoterapi. Fidelity? Metacognitive therapy versus disorder-specific CBT for comorbid anxiety disorders: A randomized controlled trial. Johnson SU 1, Hoffart A 2, Nordahl HM 3, Wampold BE 4 J Anxiety Disord Outcome of mentalization-based and supportive psychotherapy in patients with borderline personality disorder: a randomized trial. Jørgensen CR 1, Freund C, Bøye R, Jordet H, Andersen D, Kjølbye M Acta Psychiatr Scand. 2013

15 To studier om forbedret effekt ved MBT på Ullevål Var det «MBT» pasientene fikk? Begge viser til måling av terapeut «fidelity»

16 Hva fikk pasientene? Ofte stor variasjon mellom terapeuter Our preliminary findings highlight the importance of monitoring, maintaining, and reporting fidelity in psychotherapy treatment RCTs.. Et krav til studier som undersøker effekt av spesifikke terapityper at tar med fidelity mål. Gjelder også forskning på effekter av MBT A preliminary examination of the role of psychotherapist fidelity on outcomes of cognitive processing therapy during an RCT for military sexual trauma-related PTSD. Holder N, Holliday R, Williams R, Mullen K, Surís A. Cogn Behav Ther. 2018

17 Nytteverdi: Terapiprosessen Kan terapeuters MBT etterlevelses skåre ha nytteverdi i studier av terapiprosessen?

18 To account for discrepancy in outcomes, therapistfactors (e.g. fidelity) have received little attention Det gjelder også MBT A preliminary examination of the role of psychotherapist fidelity on outcomes of cognitive processing therapy during an RCT for military sexual trauma-related PTSD. Holder N, Holliday R, Williams R, Mullen K, Surís A. Cogn Behav Ther. 2018

19 Terapeutfaktorer i studier av MBT prosesser «Battles of the comfort sone» Folmo et al Kvalitativ studie Terapier sortert etter fidelity score Høy MBT fidelity stimulerer en «mentaliserende» samtale? Terapeutstrategi og allianse Dyaden Krevende terapier og press Studie «in progress»

20 Terapeutfaktorer og studier av allianse (MBT)? Økende enighet om «oppgaver» ved gode forløp Folmo, Kvarstein, under arbeid Var «oppgavene» terapeutfokus/intervensjoner i henhold til manual eller?

21 Terapeutfaktorer: Fidelity og relasjonell kompetanse? Project goal Development of an observer scale for rating therapist relational and interactional competence in therapy sessions To investigate the impact of therapist relational competence and therapist skillful use of psychotherapeutic techniques Therapist Relational and Interactional Competence Scale (TRICS) Oct 1, 2017, Björn Philips

22 Nytteverdi: Terapeutopplæring Kan terapeuters MBT etterlevelses skåre ha veiledende nytteverdi?

23 Kvalitetssikring: «Verktøy» til terapeuter - gavn for pasienter? The quality of psychosocial treatment delivery is highly variable in community practice settings, even among well-trained providers... a potential to improve patient outcomes by targeting provider fidelity as a quality-of care indicator together with patient s engagement... Leveraging Technology to Address the Quality Chasm in Children s Evidence-Based Psychotherapy Kenneth J. Ruggiero, Ph.D., et al, Psychiatric Services 2017

24 The scale is presented for clinicians and supervisors to use in their clinical work to support learning and clinical skill acquisition. It may be used a) as a focus for discussion of sessions; b) to decide on clinician adherence to the model; c) to identify domains of MBT that are skilfully delivered and those that are not. Anthony Bateman, Anna Freud Center, internet page, new MBT manual and scale

25 Kvalitets Laboratorium for psykoterapi

26 Nytteverdi i MBT Multisenter prosjekt Forsøker å «ri to hester» Kvalitetssikring og forskningsmessig evaluering

27 Nettverket

28 Multisenterprosjektet i Nettverket Formål: Klinisk: Kvalitetssikre evaluering og behandling for pasienter med personlighetsforstyrrelse. Forskning: Hvordan lar MBT seg implementere innen psykiatriske spesialisthelsetjenester? Hvordan er effekt og kostnader av MBT?

29 Studieperiode: Datainnsamling startet i juli Mål: Inkludere 500 pasienter, 200 i MBT Varighet: Inntill 3 års behandlingsforløp

30 MBT i Nettverket : Kvalitetssikring og dialog Halvårlige «MBT inspirasjonsseminar» for enheter i Nettverket: Dagsseminar Kasusfremleggelse (video) med veiledning (individual og gruppe) Fordypning hver gang (for eksempel erfaringer med kasusformulering, organisering av MBT teamet, ulike typer intervensjoner) Seminarene ledes av godkjent MBT veileder MBT-lab er aktivt deltagende og (fra 2018) programansvarlig

31 MBT i Nettverket : Skåringsplaner Ved særskilte kliniske behov: Sende terapi opptak til MBT-lab for skåring og utførlig tilbakemelding For forskning (fra 2018): Alle terapeuter fra alle MBT enheter sender opptak til skåring hvert halvår Dokumentere etterlevelse i effektstudier Besvare forskningsspørsmål om implementerbarhet (lærer vi oss MBT?) Besvare spørsmål om stabilitet av MBT (holder vi kvaliteten?) Koble terapeutferdigheter med informasjon om MBT teamets organisasjon og klinisk utfall For prosessforskning på særskilt enhet: Hyppige skåringer av fidelity og andre mål under terapiprosessen

32 Godt samarbeid med klinikere i Nettverket Terapiskåring er sensitivt Både skårer og terapeut Må forstå hva en skåre kan si noe om Må forstå begrensninger Krever personvernhensyn

33 Nytteverdi: Er MBT bestemt kun av det som foregår i timene? Er «in-session» fidelity tilstrekkelig for å si noe om kvalitet?

34 Organisatoriske rammer for MBT teamet kan være avgjørende for effekt Differences in outcomes: Patients treated before reorganization (PRE) Patients treated during reorganization (DURING) Identity integration Relational functioning Responsibility 1½ years: d = 0.51, p = d = 0.82, p = d = 0.71, p < years: d = 1.03, p = d = 0.51, p = d = 1.42 p < Self-control Social concordance 1½ jaar: d = 0.63, p = d = 0.79, p < jaar: d = 1.17, p = d = 0.80, p = Bales, et. al (2016): The impact of major organizational changes on treatment outcome

35 Krav til organiseringen av behandling ved alvorlig personlighetsforstyrrelse A Quality Manual for MBT Prof Anthony W Bateman Dr Dawn Bales Dr Joost Hutsebaut Organisasjonens kvalitet kan også skåres

36 En rammefaktor: Egnede pasienter og spissede problemformuleringer: Systematisk utredning og regelmessig behandlingsevaluering 78 % av enhetslederne i hele Nettverket forteller at systematisk evaluering nå benyttes blant pasienter med personlighetsforstyrrelse. 3% av klinikerne sier at de ikke opplever evalueringsinstrumentene (og profilene) nyttige Målrettede intervensjoner starter med systematisk utredning Hvordan tilpasses MBT når pasienter er litt utenfor målgruppen?

37 Nytteverdi: Oppsummert

38 Fidelity: MBT under lupen hvordan ser det ut? 1. MBT kan fidelity kan skåres reliabelt (in session). 2. Systemer for å skåre MBT organisering mindre utprøvd 3. Nødvendig å dokumentere fidelity i forskning hvor man påberoper seg en spesifikk type behandling 4. Spennende potensiale i forskning på psykoterapiprosess og pasient-terapeutfaktorer. Lite utforsket område 5. Lanseres som verktøy for opplæring og vedlikehold men ikke utprøvet hvordan det fungerer. Opplæring og veiledning av terapeuter er et viktig forskningsområde 6. Skåring kan bidra positivt til større åpenhet om hva man gjør på terapirommet men krever nennsomhet og oppmerksomhet på personvern 7. Kan bli utfordrende om norske og engelske skåringer divergerer. Skåre i begge systemer i pågående prosjekter?

39 Elfrida Hartveit Kvarstein Seksjonsoverlege Seksjon for Personlighetspsykiatri, OUS 1.Amanuensis UiO, Leder forskningsgruppen Personlighetspsykiatri