Mentalizing a conceptual bridge in modern theory and research. Mentaliseringsbasert terapi (MBT) for pasienter med suicidalitetsproblematikk

Transkript

1 Mentaliseringsbasert terapi (MBT) for pasienter med suicidalitetsproblematikk Mentalizing a conceptual bridge in modern theory and research Evolution Neurobiology MENTALIZING Sigmund Karterud Avd. for personlighetspsykiatri Oslo universitetssykehus Attachment Theory of mind Full mentalizing capacity?

2 Den sosiale (empatiske) hjernen Definisjon Implisitt og eksplisitt å fortolke egne og andres handlinger som meningsfulle ytringer av indre liv (eks. behov, ønsker, følelser, fornuft) Speilnevroner Implisitt/automatisk ved spontan samhandling Eksplisitt/kontrollert når en reflekterer Ikke alle handlinger og samhandling er basert på mentalisering ( mindless action ) Fonagy et al. 22 Utkommet 24 Første beskrivelse av mentaliseringsbasert behandling Norsk oversettelse av A practical guide 27

3 Gyldendal 21 Arneberg forlag 27 Mentalization Based Treatment: Day Hospital Psychotherapy Treatment Program (Bateman & Fonagy 1999) Individual psychoanalytic psychotherapy Group psychoanalytic psychotherapy Expressive group therapy Staff support and supervision Admission % Self-Mutilating Behavior 6 * 12 Treatment 18 ** 24 *** *** *** 3 36 Follow -up Day Hospital Control * p<.5 ** p<.3 *** p<.1

4 % Attempted Suicide Self-rated Symptom Severity (SCL-9) Admission * * *** *** ** ** 6 12 Treatment Follow -up 36 Day Hospital Control * p <.5 ** p <.1 *** p < Mean Global Symptom Severity (SCL-9) 3 2,5 2 1,5 1, Treatment 24 3 Follow -up 36 Day Hospital Control p <.1 Intensive Outpatient MBT versus Structured Clinical Managment (Bateman & Fonagy in press) 134 borderline PD patients (suicidal and self harming) randomised to MBT-OP or SCM-OP. Contraindications kept to a minimum: Psychosis, organic brain damage, ongoing heroin addiction Treatment duration: therapists randomly assigned to MBT-OP or SCM-OP training course (3 days) Therapist profession and training 7 nurses (MBT-OP = 4, SCM-OP = 3) 3 trainee psychiatrists (MBT-OP = 2, SCM-OP = 1) 1 accredited counselor (MBT-OP =, SCM-OP = 1). MBT-OP therapists completed a 3-day basic and a 2-day advanced training course in MBT. Supervision was offered on a weekly basis for 1 hour to all therapists as a peer group SCM-OP therapists attended 3 days of training on personality disorder discussing the nature of personality disorder, the common problems encountered in treatment and a focus on the SCM-OP protocol. Supervision was offered on a weekly basis for 1 hour by a senior clinician experienced in the general management of BPD.

5 MBT - weekly Support and structure Challenge Basic mentalizing Interpretive mentalizing Mentalizing the transference Medication review Crisis management Therapy SCM - weekly Support and structure Challenge Advocacy Social support work Problem solving Medication review Crisis management Percent hospitalized Percent of sample hospitalized n.s. SCM p <.8 MBT p<.5 Baseline Six Months Twelve Months p<.5 Eighteen Months OR for combined group:.56 (.34,.92), Coefficient for group difference:.3 (.13,.66) Percent who had made life threatening suicide attempt Percent who attempt n.s. SCM n.s. MBT Baseline Six Months Twelve Eighteen Months Months OR for combined group:.41 (.3,.57), Coefficient for group difference:.37 (.21,.62) n.s. p<.4 Percent Who Self-Harm Percent of who seriously self harmed n.s. SCM p <.8 MBT p<.5 Baseline Six Months Twelve Months p<.5 Eighteen Months OR for combined group:.49 (.35,.69), Coefficient for group difference:.39 (.23,.66)

6 Mean GAF scores at baseline & termination Average SCL-9 Symptom Distress Scores MBT SCM SCM MBT Mean GAF score Mean Symptom Distress (GSI) scores prior to treatment End of treatment prior to treatment 6 12 End of treatment 18 Difference between slopes 2.61 (95% CI: 1.33, 3.89), p<. Coefficient of difference between slopes=-.13 (-.2, -.5), p<., Affektregulering og mentalisering fremmes på tvers av terapeutiske retninger Markert respons ifht pasientens følelser Skape et trygt og sensitivt interpersonlig rom Skaper alternative perspektiver på mentale erfaringer gjennom Tolkning av overføring Oppklare misforståelser og hele brudd i samarbeid og gjensidig forståelse Overordnet terapeutisk mål å skape et trygt og sensitivt interpersonlig samvær som hjelper pasienten med å regulere affekt og selvtilstand Fremvekst av MBT der behandlingsfokus konsistent er mentalisering Knyttet til borderline PF Allmenne psykoterapiproblemer settes på spissen ved borderline PF, pga sterk interpersonlig sårbarhet, affektiv dysregulering, ustabilitet og tendens til dramatisk utagering Fonagy et al (22) lanserer ny utviklingsteori for BPF, basert på tilknytning, nevrobiologi, selvutvikling og mentalisering Et konsistent mentaliseringsfokus viser seg å ha sterk positiv effekt ved borderline PF (i vid forstand)

7 Suicidalitet ved Avd. for personlighetspsykiatri N = 115, ca 85 % personlighetsforstyrrelser 79 % har hatt selvmordstanker siste 12 mnd 18 % har gjort selvmordsforsøk siste 12 mnd 38 % har gjort selvmordsforsøk før siste 12 mnd 42 % har hatt selvmordstanker siste 7 dager Forventet livstids selvmord prevalens hos pasientgruppen = 4-5 %? (dvs. 4-5 personer) Gjennomsnittlig behandlingstid: ca 1,5 år Selvmord under behandling: 1 (,1 %) Kjente tilfelle av selvmord etter behandling: 4-5 Til tross for mørketall: Tyder på selvmordsforebyggende effekt Utviklingen på Ullevål En RCT av innledende korttids dagavdelingsbehandling med etterfølgende kombinert individual- og gruppeterapi har vist dårligere generell psykoterapieffekt enn forventet Antatt å skyldes brudd i tilknytning (nye terapeuter) etter dagavdelingsbehandling, ikke gode nok samarbeidsvilkår med eksterne individualterapeuter og ingen klar manual for behandlingen Fra høsten 28 et rent poliklinisk MBT program knyttet til manualer og tett veiledning basert på video Antatt å være mer fleksibelt og kunne ta hånd om flere og dårligere pasienter Poliklinikken på Ullevål har til enhver tid ca 1 pasienter, mange av dem med flere tidligere suicidalforsøk, selvskading og kroniske selvmordstanker Behandlingsstrukturen ved MBT Innledende evaluering av personlighet, psykiske lidelser, mentaliseringsevne og sosialt nettverk Etter inngått behandlingsavtale får man: En mentaliseringsbasert problemformulering Kriseplan for de som trenger det (tilgjengelighet, telefoner, ekstra timer, mobilisering av familie, avtale med avlastningsenhet, etc.) Time(r) hos psykiater for evt medikamentell behandling MB individualterapi 1 time ukentlig i 1-2 år 9 møter i psykopedagogisk gruppe MB gruppeterapi 1,5 timer ukentlig i inntil 3 år Eventuelt tillegg av billedterapi og/eller kroppsbevissthetsgruppe Samarbeid med NAV om yrkesmessig rehabilitering Pedagogisk gruppe (en gang) for pårørende Samarbeid med andre involverte behandlere MBT individualterapi Manualisert (Karterud & Bateman 21) Manualen beskriver 17 punkter, der hovedsaken er å stimulere til mentalisering her og nå Første året: 1 time ukentlig Andre året: Avtrappende til 1 t pr måned Evt tredje året: Mer sporadisk Ukentlig veiledning i gruppe, mye basert på video

8 Mentaliseringsbasert gruppeterapi Annerledes enn psykodynamisk gruppeterapi Mer strukturert Terapeutene tar mer ansvar for prosessen Definert som treningsarena for mentalisering Større vekt på gjennomgang av interpersonlige hendelser og identifisering av mentaliseringssvikt Pendling mellom hendelser i det løpende livet og hendelser i gruppen, mindre vekt på fortidige hendelser, noe på fremtidige Mentaliserende holdning Som terapeutene jobber etter og som pasientene undervises i og anbefales å etterfølge i sin egen terapi: som en interesse og nysgjerrighet om andres (og eget) sinn, om andres (og egne) opplevelser, tanker og følelser, som en ikke-vitende holdning der en sammen forsøker å finne ut, mer enn å påstå og overtale Håndtering av suicidalfare Akutt: Aktivering av kriseplan. Supportive and containing Senere: Utforsking av utløsende hendelse Kronisk: Utforsking av hva som utløser mentaliseringssvikt, generere flere perspektiver, utforske (mer enn å foreskrive) alternative måter å holde ut negative emosjoner, empati men unngå overinvolvering, installere håp, fremholde psykoterapi som et (vanskelig) samarbeidsprosjekt, unngå skyldindusering, unngå tolkninger om ubevisst motivasjon Ikke-vitende Terapeutisk holdning Verken terapeut eller pasient opplever interaksjoner annet enn impresjonistisk Klargjør forskjeller: Jeg forstår hva du sier, men slik jeg hører det kan det jo også være mulig at han/hun. Åpne for forskjellige perspektiver Aktiv spørring Hold fast ved behov for å forstå Håndtering av egne feil/misforståelser Vær modell med hensyn til ærlighet og mot gjennom å akseptere egne feil Her og nå Og muligens i fremtiden Fremhold at feil ofte gir nye og gode anledninger til å lære mer om opplevelser, følelser og kontekst

9 Terapeutisk holdning eksplisitt mentalisering Mindre opptatt av innhold, mer med å hjelpe pasienten Til å generere flere perspektiver på saken Til å frigjøre seg fra å være bundet av sakens realiteter (primære representasjoner og psykisk ekvivalens) Til å erfare flere mentale tilstander med referanse til det samme (sekundære representasjoner) Og erkjenne dem som sådanne (meta-representasjoner) Bygge bro mellom implisitt og eksplisitt, eks følelser Ord på følelser hever det implisitte over i det eksplisitte Her og nå fremmes opplevelsen av å føle seg følt (mentalisert emosjonalitet) Vesentlig for terapeutisk holdning Holde seg til det aktuelle dvs hva pasienten føler her og nå Starte med empati dvs finne en måte å si at en er opptatt av og ønsker å forstå pasientens ubehag Utforske den relasjonelle konteksten, ikke bare den intrapsykiske Ta på seg ansvar for ubehag som har oppstått her og nå: Hva har jeg gjort tro? Holde seg nærmest slavisk til et mentaliserende perspektiv Retrett, ikke mer utforsking, dersom pasienten virker å miste kontrollen Manualer i psykoterapi Skal inneholde Presentasjon av hovedprinsippene bak teknikken i manualen Konkrete eksempler på alle beskrevne terapiteknikker Skalaer og instrumenter for å bedømme terapeuters dyktighet i terapimodellen Betydning for 1) opplæring i behandlingsformen, 2) løpende veiledning ( on model?) og 3) forskning (ble terapien utført på en kompetent måte?) Tradisjon tilbake i adferdsterapi, så CBT, kognitiv terapi, DBT, og etter hvert (med mye skepsis) i psykodynamisk terapi (interpersonlig terapi, skjematerapi, overføringsfokusert terapi, og nå MBT) Gyldendal 21

10 17 ledd i MBT vurderingsskala (Manual for MBT, Karterud & Bateman 21) Engasjement, interesse og varme Utforsking, nysgjerrighet og ikkevitende holdning Utfordring av uberettigete oppfatninger Tilpasning til mentaliseringsnivå Regulering av spenningsnivå Stimulering av mentalisering gjennom prosessen Påskjønning av god mentalisering Håndtering av pretend modus Håndtering av psykisk ekvivalens Fokus på følelser Fokus på følelser og interpersonlige hendelser Stopp og gjenta langsomt Bekreftelse av følelsesmessige reaksjoner Fokus på overføring og forholdet til terapeuten Bruk av motoverføring Sjekke egen forståelse og korrigere misforståelser Integrering av erfaringer fra samtidig gruppeterapi Kasuistikk Kvinne (33), ustabile relasjoner, alenemamma med to sønner, strever i arbeidslivet, økende angst, sekundær depresjon, skjuler problemer, alkoholmisbruk, mentalt kollaps, suicidal, innlegges akutt, overføres intermediæravdeling, her brysom i avdelingen, samarbeidsproblemer, suicidaltruende, søkes til Avd. for personlighetspsykiatri, utredningsfasen trekker ut, suicidalforsøk, desperat, A/C tilknytningsmønster, devaluerer behandlere, individualterapeut trenger mye veiledning og støtte, kriseplan, støtte i gruppeterapi, på nytt suicidal ved skifte av individualterapeut, bearbeides i gruppeterapien, gradvis mer forståelse av tidlig distanserende tilknytningsmønster, problemer med affektregulering, splitting, egen bruk av andre mennesker. Ok allianse etter ca 1 år. Terapeutene bekymrer seg ikke lengre for selvmordsfare