Overvekt og fedme blant gravide og fødende Marie Cecilie Paasche Roland Lege/postdok Avd for gynekologi og fødselshjelp, Drammen sykehus
Disposisjon BMI Forekomst Patofysiologi Oppfølging av overvektige gravide Vektøkning Glukosemetabolisme
BMI; Body Mass Index BMI Vektklasse <18,5 Undervektig 18,5-24,9 Normal vekt 25,0-29,9 Overvektig >30 Fedme 35-39,9 Fedme, klasse II >40 Fedme, klasse III
Korrelasjon mellom BMI og fettprosent er best i tidlig svangerskap Gestasjonsuke BMI Fettprosent Korrelasjon 14-16 24.5 30.8 0.85 36-38 28.1 35.0 0.75
BMI stiger blant norske kvinner BMI>30, SSB
Fylkesvise forskjeller i forekomst av overvekt blant unge jenter Fylke Overvektige % Finnmark 16 Hedmark 14 Nord-Trøndelag, Troms 13 Nordland 12 Oppland, Telemark, Sogn og Fjordane, Møre og Romsdal, Aust-Agder, Hordaland Hele landet 9 Buskerud, Østfold 9 Vestfold, Rogaland 8 Vest-Agder, Akershus 7 Oslo 6 SSB, tall fra Vernepliktsverket, 2011 10
Forekomst av overvekt og fedme blant gravide og fødende kvinner varierer med sted og tid STORK studien, Rikshospitalet 2002-2008 Drammen sykehus 2013-2014 27,70 % 8,60 % BMI 60,90 % <25 25-30 >30 21 % 13,50 % 57,30 % BMI <25 25-30 >30
Patofysiologi: Hva betyr overvekt? Fettvev består av adipocytter BMI 33.9 Fettvevet er et aktivt organ I svangerskapet øker mengden fettvev
Fettvev er et aktivt organ
Hvor lagres fettvevet?
Effekter av økt fettvev varierer
Overvekt øker risiko for komplikasjoner for både mor og barn OR 95% CI Svangerskapskomplikasjoner Abort 1,89 3 x 1,14-3,13 økt risiko for svangerskaps- Svangerskapsdiabetes 3,01 diabetes 2,34-3,87 Preeklampsi 2,14 21,85-2,47 x økt risiko for preeklampsi Venøs tromboemboli 2,33 1,68-3,24 Fødselskomplikasjoner Keisersnitt 2,36 2,15-2,59 x økt risiko for keisersnitt Operativ forløsning 1,17 1,13-1,21 Langsom fremgang 2,31 1,87-2,84 Preterm fødsel 0,5 0,4-0,7 Maternelle komplikasjoner Blødning 1,24 1,24-1,28 Infeksjon 3,34 2,74-4,06 Neonatale komplikasjoner Lav Apgar 1,57 1,46-1,68 Medfødte misdannelse Nevralrørsdefekter 1,87 1,62-2,15 Nelson S M et al; Hum. Reprod. Update 2010 12
Oppfølging av overvektige gravide, Nasjonal veileder i obstetrikk 2014 Prekonsepsjonell veiledning vurdering av ko-morbiditet råd om kost, tilskudd og fysisk aktivitet I svangerskapet Kvinner med BMI 30-35 kg/m 2 uten ko-morbiditet følges i primærhelsetjenesten med råd om kost, tilskudd og fysisk aktivitet Kvinner med ko-morbiditet henvises etter medisinsk vurdering Ved BMI over 35-40 kg/m 2 vurderes hun av spesialist omkring ukene 24, 32 og 36 Spesialistkontrollen ved uke 32 bør være ved fødepoliklinikken slik at fødselen kan planlegges Vektøkning i svangerskapet ikke mer enn 5-9 kg Glukosebelastning ved BMI > 27, så tidlig som mulig i svangerskapet, gjentas som hovedregel ved 28-30 uker, hvis negativ første gang
Ved fødsel Induksjon av fødsel: Oppfølging av overvektige gravide, Nasjonal veileder i obstetrikk 2014 Ved BMI under 35 følges generelle induksjonsregler Ved BMI 35 tilbys hun vurdering med hensyn på induksjon i løpet av første uke over termindato. Tidspunktet vurderes individuelt. Ved start av fødsel (BMI over 30) to intravenøse tilganger tidlig epiduralkateter vurderes fødselen overvåkes med kontinuerlig CTG-STAN eventuelt bare CTG der STAN ikke brukes operative vaginale forløsninger foreslås foretatt med keisersnittberedskap på operasjonsstue antibiotikaprofylakse ved alle operative forløsninger og større rifter tromboseprofylakse: tidlig mobilisering, støttestrømper. Ved BMI over 40 foreslås tromboseprofylakse med LMWH til alle uansett forløsningsmåte
Hva består vektøkning i svangerskapet av?
Anbefalt vektøkning BMI Vektklasse Anbefalt vektøkning <18,5 Undervektig 12,5-18 kg 18,5-24,9 Normal vekt 11,5-16 kg 25,0-29,9 Overvektig 7-11,5 kg >30 Fedme 5-9 kg 35-39,9 Fedme, klasse II 5-9 kg >40 Fedme, klasse III 5-9 kg Institute of Medicine, 2009
Vektøkning øker risiko for LGA Ref: Gestational weight gain in obese women: A systematic review, Faucher, Women and Birth, 2015
Vektøkning reduserer risiko for SGA
Hva er optimal vektøkning? SGA LGA
Vektøkning øker risiko for keisersnitt
Svangerskapsdiabetes (Gestasjonell Diabetes Mellitus, GDM) Normal glukoseomsetning Blodsukkeret reguleres og holdes relativt stabilt ved at bukspyttkjertelen skiller ut hormonene insulin og glukagon. Insulinet stimulerer opptak av glukose i cellene, spesielt i fettceller og muskelceller. Glukoseomsetning i svangerskapet Økt insulinresistens i fettceller, muskelceller og lever. Insulinproduksjonen øker for å kompensere for økt insulinresistens. Ved svangerskapsdiabetes øker ikke insulinproduksjonen tilstrekkelig og resulterer i forhøyet blodsukker. Illustrasjon av C. Fladeby, UiO 21
Svangerskapsdiabetes - Definisjon(er) og forekomst Hva er grenseverdiene for svangerskapsdiabetes? WHO: fastende plasma glukose 6,1 mmol/l 2-timers plasma glukose 7,8 mmol/l 35 30 25 20 IADPSG: fastende plasma glukose 5.1 mmol/l 1 timers verdi 10,0 mmol/l 2 timers verdi 8,5 mmol/l 15 10 5 0 MFR STORK STORK Groruddalen WHO IADPSG Forekomsten avhenger av hvem som testes (screening eller risikogrupper) definisjon populasjonen MFR,2013 Jenum/Mørkrid, European Journal of Endocrinology, 2012 22
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) Mål: Studere sammenhenger mellom økende glukoseverdier og svangerskapsutfall (mor og barn) Metode: multisenter-studie, 15 sentra i 9 land, ca 25000 kvinner inkludert 75 g glukosebelastning uke 28 fastende glukose, glukose etter 1 time og glukose etter 2 timer Svangerskapsutfall (primære endepunkter): keisersnitt stort barn (>90p) Hypoglykemi (lavt blodsukker) C-peptid (insulin) 23 +BMI -vektøkning
Keisersnitt 2,5 2 Obesity GDM, obesity 1,5 GDM Risiko for keisersnitt øker med OR 1 0,5 No overvekt svangerskapsdiabetes 0 Catalano, Diabetes Care, 2012 Risiko for keisersnitt øker med økende blodsukker lineær sammenheng The HAPO Study Cooperative Research Group, N Engl J Med, 2008 24
Fødselsvekt > 90 p Risiko for stort barn øker med: overvekt svangerskapsdiabetes OR 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 No GDM Obesity GDM, obesity Catalano, Diabetes Care, 2012 Risiko for stort barn øker med: økende blodsukker lineær sammenheng The HAPO Study Cooperative Research Group, N Engl J Med 2008 25
Risiko for preeklampsi øker ved overvekt øker ved svangerskapsdiabetes OR 6 5 4 3 2 1 No Obesity GDM, obesity 0 Catalano, Diabetes Care, 2012 Overvekt øker risiko lineær sammenheng mest for mild preeklampsi Roberts J, Pregnancy Hypertension, 2011 26
Overvekt (og svangerskapsdiabetes) øker risiko for komplikasjoner for både mor og barn Andre måter å skille ut overvektige gravide med økt risiko for komplikasjoner?
Longitudinelle endringer i glukose- og lipidmetabolisme påvirkes ulikt av maternell BMI Marie Cecilie P. Roland, Camilla M. Friis, Nanna Voldner, Kristin Godang, Jens Bollerslev, Tore Henriksen Oslo Universitetssykehus
Hvorfor er maternell metabolisme viktig? Kort sikt; -svangerskapsdiabetes -preeklampsi -fødselskomplikasjoner Lang sikt; -diabetes T2 -hjerte-kar-sykdom -overvekt
Næringsstoffer transporteres fra mor til barn gjennom placenta
Materiale og metode BMI V1 14-16 uker X V2 22-24 uker Glukose/insulin X X V3 30-32 uker Lipider X X V4 36-38 uker BMI < 25, n= 628 BMI 25-30, n= 286 BMI > 30, n= 89
Konklusjoner Overvekt øker glukose/insulin tidlig i svangerskapet og longitudinelle endringer gjennom svangerskapet Overvekt øker lipider tidlig i svangerskapet, men ikke de longitudinelle endringene gjennom svangerskapet
Hva betyr mest for barnets fødselsvekt? -mors BMI og glukose påvirker mer enn lipider -effekt allerede fra tidlig svangerskap Take home message: -normal BMI før svangerskap -unngå høy glukose/insulin
Takk