Malema UTK. Rapport 4/2014. Revisjon av Sykehuset Telemark HF

Malema UTK Rapport 4/2014 Revisjon av Sykehuset Telemark HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 18.09. 2014

Rapport nr. 4/2014 Revisjonsperiode april juni 2014 Virksomhet Sykehuset Telemark HF Rapportmottaker Administrerende direktør Sykehuset Telemark HF, Bess Margrethe Frøyshov Kopi Styreleder Sykehuset Telemark HF og administrerende direktør Helse Sør-Øst (av endelig RHF. Revisjonsutvalget Helse Sør-Øst RHF rapport) Rapportavsender Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Oppdragsgiver Revisjonsutvalget Helse Sør-Øst RHF Revisor Wenche A Klemetsen, Tove Farstad, Marte Vestengen, Mari Repstad, Liv Todnem, Tove Kolbeinsen, Sissel Korshavn, Liv Lüdemann, Anders Ledsaak Nordlund og Sturla Rising. INNHOLDSFORTEGNELSE 1. INNLEDNING... 3 1.1 BAKGRUNN OG FORMÅL MED REVISJONEN... 3 1.2 OMFANG OG AVGRENSING... 3 1.3 PROSESS OG METODE... 4 1.4 VEILEDNING TIL LESEREN... 5 1.5 BEHANDLING AV RAPPORTEN... 5 2. OPPSUMMERING AV UTFØRT REVISJON... 6 2.1 KORT OM RESULTAT AV REVISJON PÅ DE ENKELTE OMRÅDER... 6 2.1.1 Virksomhetsstyring... 6 2.1.2 Utskrivning av pasienter... 8 2.1.3 Kompetansestyring... 10 2.1.4 Ressursstyring... 12 3. INTERN STYRING OG KONTROLL... 14 3.1 KORT OM INTERN STYRING/KONTROLL... 14 3.2 REVISJONSGRUNNLAG (OVERORDNET)... 14 3.3 OPPSUMMERING INTERN STYRING OG KONTROLL... 15 3.3.1 Styrings- og kontrollmiljø... 15 3.3.2 Målsettinger og risikovurderinger... 15 3.3.3 Tiltak for å ha styring og kontroll... 16 3.3.4 Informasjon og kommunikasjon... 16 3.3.5 Oppfølging... 17 4 INFORMASJONSGRUNNLAG, SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING... 18 4.1 DOKUMENTASJON... 18 4.2 GJENNOMFØRTE SAMTALER... 18 4.3 SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING... 19 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 19

1. Innledning 1.1 Bakgrunn og formål med revisjonen Konsernrevisjonen har i henhold til revisjonsplan 2014-2015, fastsatt av styret i Helse Sør-Øst, revidert intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen i Sykehuset Telemark HF. Formålet med revisjonen er å kartlegge og vurdere om det er etablert intern styring og kontroll innenfor et utvalg av prosesser i Sykehuset Telemark HF. Formålet med revisjonen er også å bidra til forbedring av prosesser for virksomhetsstyring, risikostyring og intern styring og kontroll for understøttelse av Sykehuset Telemark HF sin måloppnåelse. 1.2 Omfang og avgrensing I Sykehuset Telemark HF ble områder for revisjon valgt ut etter en innledende kartlegging og risikovurderinger, og i samråd med helseforetakets ledelse. Revisjonen i Sykehuset Telemark HF har omfattet områdene; Virksomhetsstyring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring I tillegg til de valgte revisjonsområdene er det innhentet status på oppfølging av tidligere revisjoner gjennomført av konsernrevisjonen Helse Sør-Øst. Seksjonene og enhetene som er revidert ble valgt for å sikre bredde i revisjonen, og med bakgrunn i innhentet dokumentasjon. Virksomhetsstyring I denne delen av revisjonen undersøker konsernrevisjonen hvordan virksomhetsstyringen i Sykehuset Telemark HF er lagt opp, for å sikre at de mål og krav som er satt for foretaket blir ansvarssatt og oppfylt. Med mål og krav menes oppdrag fra eier, vedtak i styret og andre styrende dokumenter og regelverk som foretaket er underlagt. Det undersøkes om det som ledd i virksomhetsstyringen settes egne mål, om aktiviteter defineres og utføres/følges opp, samt at det gjennomføres risikovurdering for å sikre rett prioritering. Informasjon om måloppnåelse brukes til å ha styring og kontroll i virksomheten for læring, utvikling og forbedring. Dette innebærer også hvordan helseforetaket på overordnet nivå har lagt til rette for operasjonalisering av rammeverket for god virksomhetsstyring. Revisjonen har omfattet virksomhetsstyringen på overordnet nivå i Sykehuset Telemark HF, og har fulgt styringslinjen ut i medisinsk klinikk. I tillegg har revisjonen omfattet virksomhetsstyringen på nivå 2 i barne- og ungdomsklinikken. I revisjonen er det virksomhetsstyringen knyttet til ordinær drift som har vært vektlagt, og det er også undersøkt om fullmaktsstrukturen er etablert i tråd med regionale retningslinjer. Arbeidet med utviklingsplanen, og styringen knyttet til denne, er ikke omfattet av revisjonen. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 19

Utskrivning av pasienter I utskrivningsprosessen inngår de aktivitetene som innebærer samhandling med kommunen for å sikre at pasienten får den nødvendige hjelpen etter avsluttet sykehusopphold. Utskrivningsprosessen starter når pasientens behov etter utskrivelse vurderes ved innleggelse og varer frem til pasienten skrives ut fra sykehuset. Revisjonen har sett på utskrivningsprosessen i Medisinsk klinikk i seksjon B, Lunge. Kompetansestyring I kompetansestyringen inngår de aktivitetene som gjennomføres i Sykehuset Telemark HF for å sikre planlegging, gjennomføring og evaluering av kompetansearbeidet slik at klinikken, enheter og den enkelte medarbeider har den nødvendige kompetanse i forhold til dagens og fremtidens mål og oppgaver. Utføringen av revisjonen har foregått på enhetsnivå (prosessnivå) og er gjennomført i Medisinsk klinikk i Seksjon A, enheten for Hjerte-/nyre- hormonsykdommer og akutt geriatri og i Seksjon C, enheten for Blod, kreft, infeksjon, palliasjon, mage/ tarm og smittevern. Ressursstyring I ressursstyringen inngår de aktivitetene som gjennomføres i Sykehuset Telemark HF for å sikre at foretaket til enhver tid har tilstrekkelig med ressurser for at oppgaver gjennomføres. Fokuset for revisjonen har vært styring av bemanningsressurser. Dette er gjort ved å kartlegge og vurdere på hvilken måte bemanningsplanlegging gjennomføres, på enhetsnivå (prosessnivå). Revisjonen har ikke omfattet finansiell ressursstyring, eller ressursstyring i forhold til utstyr, teknologi eller arealer. Utføringen av revisjonen har foregått på enhetsnivå (prosessnivå) og er gjennomført i Medisinsk klinikk i Seksjon A, enheten for Hjerte-/nyre- hormonsykdommer og akutt geriatri og i Seksjon C, enheten for Blod, kreft, infeksjon, palliasjon, mage/ tarm og smittevern. Oppfølging tidligere revisjoner Vi er gjort kjent med at det for revisjon av pasientadministrativt arbeid pågår oppdatering av tiltaksplan som skal fremlegges for styret høsten 2014. For dette området vil det bli gjennomført en egen gjennomgang i forbindelse med konsernrevisjonens arbeid med årsrapport 2014. 1.3 Prosess og metode Gjennomgangen omfatter ikke alle prosesser og alle deler av virksomheten i Sykehuset Telemark HF. Dette betyr at enkeltobservasjoner kun gjelder den enhet eller det området den er beskrevet for, og det er ikke ment å være generaliserende. Revisjonsgrunnlaget som er lagt til grunn for utviklingen av revisjonene er hentet fra Lov og forskriftskrav for området Styrende dokumenter Sykehuset Telemark HF s egne prosedyrer Intern styring og kontroll (fra rammeverk HSØ God virksomhetsstyring og aktuelle internkontrollforskrifter). Revisjonen er utført ved bruk av ulike metoder. Dette inkluderer gjennomgang av relevante dokumenter på de ulike områdene, intervjuer i stab, linje og avdeling, journalgjennomgang og datauttrekk fra systemene. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 19

1.4 Veiledning til leseren Denne rapporten er et sammendrag av resultatet av revisjonen i Sykehuset Telemark HF for de områdene som revisjonen har omfattet. Detaljgrunnlagene for rapporten, med vurderinger og anbefalinger innenfor hvert område, er overlevert de reviderte enhetene og samlet til administrerende direktør ved Sykehuset Telemark HF. Detaljgrunnlagene som rapporten bygger på er verifisert hos de reviderte enhetene. Kapittel 2 gir en oversikt for hvert av områdene over de kriterier som revisjonen har funn og konsernrevisjonens anbefalinger på tiltak. Dette er ment som innspill til den handlingsplan og tiltak som Sykehuset Telemark HF skal utarbeide i forhold til avdekkede svakheter. Kapittel 3 gir en samlet oversikt over intern styring og kontroll i Sykehuset Telemark HF for områdene og delene som inngår i denne revisjonen. 1.5 Behandling av rapporten Utkast rapport fra konsernrevisjonen oversendes administrerende direktør for Sykehuset Telemark HF for endelig avstemming og verifisering. Den endelige rapporten oversendes administrerende direktør som fremlegger revisjonsraport og foretakets tiltaksplan for styret i Sykehuset Telemark HF. Konsernrevisjonens vurdering er at resultatet av revisjonen bør sees i forhold til foretaket som helhet og legges til grunn for videre forbedringsarbeid. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 19

2. Oppsummering av utført revisjon 2.1 Kort om resultat av revisjon på de enkelte områder Resultatet av revisjonen på områdene virksomhetsstyring og utskrivning av pasienter i Sykehuset Telemark HF fremkommer i kapittel 2.1.1 2.1.2. I denne oppsummeringen er det kun tatt med de kriterier hvor det er avdekket funn/svakheter og gitt anbefalinger. 2.1.1 Virksomhetsstyring Aktivitetene knyttet til virksomhetsstyring kan settes inn i et styringshjul, som illustrerer hvordan aktivitetene henger sammen: Figur 1:Sstyringshjul for virksomhetsstyring Styringshjulet gir en fremstilling av hvilke aktiviteter styringen består av, og viser disse som steg i en syklus. I styringshjulet fremgår de viktigste aktivitetene, overordnet delt inn fire faser: 1. planlegging 2. gjennomføring og måling 3. rapportering og oppfølging 4. korreksjon av avvik knyttet til måloppnåelse Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Foretaket har etablert et system for dokumentering av overordnede prosedyrer/rutiner/retningslinjer for virksomhetsstyring. Roller og ansvar knyttet til virksomhetsstyringen er definert og kommunisert. Fullmakter som samsvarer med rolle, ansvar og myndighet er tildelt, i tråd med retningslinjer fra det regionale helseforetaket. Oppgaver og aktiviteter knyttet til virksomhetsstyringen er definert på en systematisk måte i foretaket, det vil si; beskrevet en oversikt over faste aktiviteter, oversikten er kommunisert, kjent og etterlevd i foretaket. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 19

Foretaket er tydelig på forventningene til den enkelte leders ansvar for virksomhetsstyring og hva den i praksis innebærer av aktiviteter. Det er utarbeidet prosedyrer/rutiner/retningslinjer som sier noe om hvordan oppdraget skal operasjonaliseres på de ulike nivåene i foretaket. Det er utarbeidet planer som sørger for at alle mål, gitt i oppdraget og enhetsspesifikke, er konkretisert, ansvarssatt og tidfestet. Det gjennomføres risikovurderinger som er gjennomgående i helseforetaket. De danner grunnlag for utforming og prioritering av tiltak. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger knyttet til overordnet tilrettelegging for virksomhetsstyring Det utarbeides overordnede prosedyrer knyttet til virksomhetsstyring som gjøres tilgjengelig i kvalitetssystemet. Det planlagte prosjektet for rydding i prosedyrer gjennomføres. Det utformede utkast til lederavtaler for 2015 og utviklingssamtale for ledere ferdigstilles og implementeres. Oppgaver og ansvar for ledere i stab skriftliggjøres i form av rollebeskrivelse eller lederavtale. Beskrivelsen av oppgaver og ansvar for ledere som ligger i prosedyre for intern delegering av fullmakter løftes ut og legges inn i lederavtaler, eller i egne rollebeskrivelser. Revideringen av fullmaktsprosedyren fullføres og tilgjengeliggjøres. Fullmaktsprosedyren avstemmes med gjeldende retningslinjer fra Helse Sør-Øst og kompletteres der det er relevant for helseforetaket. Det utarbeides en oversikt over prinsipper for hvilke nivåer som kan ha ulike fullmakter og roller. Utkastet til oversikt over aktiviteter knyttet til styringssystemet ferdigstilles og implementeres. Det planlagte opplegget for operasjonalisering og fordeling av oppdraget ferdigstilles og implementeres. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger knyttet til planlegging Arbeidet med å utvikle en ny strategi hvor det også stilles krav til planlegging på klinikknivå ferdigstilles. Seksjonene utarbeider virksomhetsplaner/handlingsplaner hvor alle mål samles, og det beskrives resultatmål, effektmål, tiltak, ansvarsfordeling og tidsplan gjennom året. Det pågående arbeidet med å utvikle prosedyrer for ledelsens gjennomgang og risikovurderinger slik det er beskrevet i sak 177-2014 i direktørens ledergruppe, fullføres og implementeres. Tiltakene i risikovurderingene følges opp med handlingsplaner som viser tiltak, ansvar og frist. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 19

Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger knyttet til oppfølging Det utarbeides felles rutiner for oppfølging og for dokumentasjon av oppfølgingen. Oppfølging av handlingsplaner og tiltak definert i risikovurderinger på de ulike nivåene inkluderes i den regelmessige oppfølgingen. 2.1.2 Utskrivning av pasienter Fase 1: Tidlig vurdering Fase 2: Definering av utskrivningsklar pasient Fase 3: Utskrivning av pasient Figur 2: Utskrivning av pasienter Fase 1 Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det gjøres en vurdering ved innleggelse av pasientens behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning. Det sendes varsel til kommunen om at pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning (innen 24 timer eller så raskt som mulig). Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det gjennomføres tiltak som sikrer at vurdering av pasientens behov for helse og omsorgstjenester fra kommunen utføres og dokumenteres ved innleggelse. Det gjennomføres tiltak som sikrer at sykehuset varsler kommunen (dersom pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning) om pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt innen 24 timer eller så snart det lar seg gjøre, samt at skriftlig samtykke fra pasienten innhentes. Fase 1: Tidlig vurdering Fase 2: Definering av utskrivningsklar pasient Fase 3: Utskrivning av pasient Figur 3: Utskrivning av pasienter Fase 2 Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det gjøres en vurdering av når pasient er utskrivningsklar i henhold til gjeldende krav. Det sendes varsel til kommunen straks en pasient som kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning er utskrivningsklar Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 19

Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det gjennomføres tiltak som sikrer at pasientens samlede funksjonsnivå beskrives i tilstrekkelig grad for utskrivningsklare pasienter. Det gjennomføres tiltak som sikrer at sykehuset gjennomgående varsler kommunen om at pasienten er utskrivningsklar og at endringsmelding sendes når forventet utskrivningsdato endres. Fase 1: Tidlig vurdering Fase 2: Definering av utskrivningsklar pasient Fase 3: Utskrivning av pasient Figur 4: Utskrivning av pasienter Fase 3 Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Epikrise som sendes med pasienten er oppdatert og kvalitetssikret. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det gjennomføres tiltak som sikrer at epikrise eller tilsvarende informasjon som sendes med pasienten er oppdatert og kvalitetssikret. Fase 1: Tidlig vurdering Fase 2: Definering av utskrivningsklar pasient Fase 3: Utskrivning av pasient Figur 5: Utskrivning av pasienter Gjennomgående for prosessen Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det sikres at koordinator utnevnes for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester i spesialisthelsetjenesten. Det sikres at kommunens koordinerende enhet (KE) for habilitering og rehabilitering varsles så snart det avdekkes behov for individuell plan (IP) som omfatter tjenester fra både spesialisthelsetjenesten og kommunen. Ansvar og oppgaver i utskrivningsprosessen er beskrevet og kjent. Utskrivingsprosessen som helhet er kartlagt og risikovurdert. Data (indikatorer) benyttes som evalueringsgrunnlag for prosessen. Sikring av at avvik knyttet til utskrivningsprosessen meldes i avvikssystemet Det er utformet opplæringstiltak knyttet til utskrivningsprosessen. Dersom journalen føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal, skal det klart fremgå av begge hvilken dokumentasjon som føres i den elektroniske journalen og hvilken Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 19

dokumentasjon som føres som papirjournal (utvidet undersøkelse på grunnlag av bifunn i journalgjennomgangen). Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det gjøres tiltak som sikrer at behovet for koordinator i spesialisthelsetjenesten blir vurdert, og at det utnevnes koordinator ved behov. Det gjøres tiltak som sikrer at behovet for IP blir vurdert og at kommunen varsles der det avdekkes behov for IP på tvers av nivåene. Prosedyren Planlegging av utskriving ved behov for hjemmebaserte tjenester (ID: 3248) oppdateres slik at det fremgår at varsel til kommunene skal inneholde antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt. Fordeling av ansvar og oppgaver mellom sykepleierne i seksjonen tydeliggjøres. Data fra prosessen benyttes som evalueringsgrunnlag. Det gjøres tiltak som sikrer at det meldes avvik i seksjonen på interne feil i utskrivningsprosessen. Utskrivingsprosessen risikovurderes som helhet. Det gjennomføres tiltak som sikrer at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre sine oppgaver i utskrivningsprosessen. Det gjøres tiltak som sikrer at det klart fremgår i elektronisk journal at det finnes journalnotater som kun foreligger i papirformat der dette er aktuelt. 2.1.3 Kompetansestyring Fastsette krav til kompetanse Kartlegge og vurdere kompetanse behov Fastsette kompetanset iltak Planlegge kompetanset iltak Gjennomføre tiltak Evaluere Rapportere Figur 6: Kompetansestyringsprosessen fastsette krav til kompetanse Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterium: Det er definert og dokumentert mål og krav til kompetanse i forhold til oppgaver som enheten/ansatte skal utføre. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det utarbeides overordnede føringer for å sette mål og krav til kompetanse. Det defineres mål og krav til kompetanse gjennomgående (klinikk, seksjon, enhet og ansatt). Mål og krav dokumenteres på en standardisert måte. Fastsette krav til kompetanse Kartlegge og vurdere kompetanse behov Fastsette kompetanset iltak Planlegge kompetanset iltak Gjennomføre tiltak Evaluere Rapportere Figur 7: Kompetansestyringsprosessen kartlegge og vurdere kompetansebehov Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterium: Kompetansebehov kartlegges/vurderes, både for enheten og for den enkelte medarbeider. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 19

Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Kartlegging av kompetansebehov gjennomføres for enheten og den enkelte medarbeider (med grunnlag i fastsatte krav). Sykehuset Telemark HF vurderer å standardisere gjennomføringen av den overordnede kartleggingen av kompetansebehov. Fastsette krav til kompetanse Kartlegge og vurdere kompetanse behov Fastsette kompetanset iltak Planlegge kompetanset iltak Gjennomføre tiltak Evaluere Rapportere Figur 8: Kompetansestyringsprosessen fastsette, planlegge og gjennomføre tiltak Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Kompetansetiltak fastsettes og planlegges (intern opplæring, etter- og videreutdanning), både for enheten og for den enkelte medarbeider. Gjennomført opplæring/iverksatte tiltak er dokumentert på en standardisert måte. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det angis overordnede føringer for fastsetting og planlegging av kompetansetiltak. Kompetansetiltak planlegges for alle faggrupper. Gjennomført opplæring dokumenteres på en standardisert måte. Fastsette krav til kompetanse Kartlegge og vurdere kompetanse behov Fastsette kompetanse behov Planlegge kompetanset iltak Gjennomføre tiltak Evaluere/mål e Rapportere Figur 9: Kompetansestyringsprosessen evaluere/måle Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterium: Effekt av tiltak måles, evalueres og anvendes i forbedringsarbeid. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Indikatorer for måling av effekt angis/defineres. Effekter av tiltak måles, evaluering gjennomføres systematisk og resultater anvendes i forbedringsarbeid. Fastsette krav Kartlegge og vurdere behov Fastsette tiltak Planlegge tiltak Gjennomføre tiltak Evaluere Rapportere Figur 10: Gjennomgående tilbakemeldinger som gjelder hele kompetansestyringsprosessen Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det er definert ansvar og oppgaver for alle deler av kompetansestyringsprosessen (stab/linje). Ledere og andre ansvarlige, har tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgavene i kompetansestyringsprosessen. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 19

Det er etablert opplæringstiltak i forhold til å utarbeide og benytte verktøy for planlegging og styring av kompetanse. Enheten identifiserer og vurderer risiko i kompetansestyringsprosessen. Det er utarbeidet retningslinjer, prosedyrer/rutiner for kompetansestyring. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Ansvar og oppgaver knyttet til kompetansestyringsprosessen defineres og dokumenteres i Sykehuset Telemark HF. Ansvarlige for kompetanse får opplæring i metodikk for kompetansestyring og kompetansestyringsverktøy. Kompetansestyringsprosessen kartlegges. Metode for risikovurdering vurderes og defineres. Det etableres overordnede prosedyrer/retningslinjer som er dekkende for kompetansestyringsprosessen. 2.1.4 Ressursstyring Fastsette aktivitetskrav Utarbeide bemanningspla n Utarbeide arbeidsplan Drøfte/godkjen ne og iverksette Evaluere Rapportere Figur 11: Ressursstyringsprosessen - utarbeide bemanningsplan Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterium: Det foreligger en bemanningsplan som angir samlet behov for bemanning (kapasitets- og kompetansebehov). Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefaling: Det settes gjennomgående krav til bemanningsplaner og døgnrytmeplaner. Fastsette aktivitetskrav Utarbeide bemanningspla n Utarbeide arbeidsplan Drøfte/godkjen ne og iverksette Evaluere Rapportere Figur 12: Ressursstyringsprosessen - utarbeide arbeidsplan/turnus, drøfte/godkjenne og iverksette Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Arbeidsplan (turnus/tjenesteplan) utarbeides på grunnlag av bemanningsplan og utarbeides i GAT. Det skal være samsvar mellom arbeidsplan/turnus og bemanningsplan. Turnus/ tjenesteplan/arbeidsplan er drøftet med tillitsvalgte og protokollført. Turnus/ tjenesteplan/arbeidsplan er godkjent og signert av tillitsvalgte. Det foreligger etablerte rutiner for å overholde tidsfrister, ved iverksetting, planlegging av endringer og ny turnus. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Det utarbeides gjennomgående bemanningsplaner der totalt kapasitets og kompetansebehov synliggjøres. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 12 av 19

Det angis overordnede krav for utarbeidelse av gjennomgående bemanningsplaner og døgnrytmeplaner. Bemanningsplaner utarbeides gjennomgående og at disse danner grunnlag for utarbeidelse av turnus og arbeidsplaner. Det utarbeides interne prosedyrer for arbeidstidsplanlegging for alle faggrupper. Drøftingsmøter gjennomføres i henhold til intern prosedyre. Alle turnuser godkjennes av tillitsvalgte. Alle frister i forhold til arbeidstidsplanlegging overholdes. Fastsette aktivitetskrav Utarbeide bemanningspla n Utarbeide arbeidsplan Drøfte/godkjen ne og iverksette Evaluere Rapportere Figur 13: Ressursstyringsprosessen - evaluere og rapportere Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterium: Analyse (data fra prosessen) anvendes som evalueringsgrunnlag. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefaling: Evaluering i henhold til drøftingsprotokoll fra 2007 gjennomføres. Utarbeide aktivitetsplan Utarbeide bemanningspla n Utarbeide arbeidsplan Drøfte/godkjen ne og iverksette Evaluere Rapportere Figur 14: Gjennomgående tilbakemeldinger som gjelder hele ressursstyringsprosessen Revisjonen har avdekket svakheter (gjort funn) knyttet til følgende kriterier: Det er definert ansvar og oppgaver for alle deler av ressursstyringsområdet (stab/linje). Ledere og ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgavene/registreringer i GAT. Det er etablert opplæringstiltak i forhold til å utarbeide og benytte verktøy for planlegging og styring av ressursstyringsprosessen. Enheten identifiserer og vurderer risiko i ressursstyringsprosessen. Det er utarbeidet retningslinjer, prosedyrer/rutiner for planlegging og styring av bemanning. Konsernrevisjonen har gitt følgende anbefalinger: Ansvar og oppgaver knyttet til ressursstyringsprosessen tydeliggjøres og forankres. Det angis kompetansekrav for bruk av GAT og at opplæringstiltak gjøres obligatoriske. Ressursstyringsprosessen kartlegges og risikovurderes. Prosedyrer og retningslinjer for ressursstyring gjøres gjeldende for alle yrkesgrupper. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 13 av 19

3. Intern styring og kontroll 3.1 Kort om intern styring/kontroll Rammeverk for god virksomhetsstyring, intern styring og kontroll i Helse Sør-Øst ble vedtatt i 2010. Det forutsettes at risikostyring inngår som del av intern styring og kontroll, og benyttes som verktøy inn i virksomhetsstyringen. Et bærende prinsipp er at den interne styringen og kontrollen bør tilpasses den risiko og egenart som gjelder for virksomheten. Å fastsette et tilstrekkelig og hensiktsmessig opplegg for intern styring og kontroll innebærer derfor at det gjennomføres prosesser for å identifisere og håndtere risiko, dvs. risikostyring. 3.2 Revisjonsgrunnlag (overordnet) Rammeverket for intern styring og kontroll inneholder fem sentrale elementer: 1. Styrings- og kontrollmiljø 2. Etablere målsettinger og vurdere risiko 3. Tiltak for å ha styring og kontroll 4. Informasjon og kommunikasjon 5. Oppfølging/korrigering/rapportering Rammeverket ivaretar krav nedfelt i internkontrollforskriften 1, og har i tillegg økt fokus på styring og ledelse. I revisjonen av Sykehuset Telemark HF er utvalgte deler av intern styring og kontroll undersøkt som vist i figur 15. Følge opp - Løpende, systematisk oppfølging av styringsinformasjon - Ledelsesoppfølging/ -rapportering - Uavhengige evalueringer/interne revisjoner Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll - Pålitelig og tidsriktig informasjon - - Planlegging - Prosedyrer og retningslinjer Etablere målsettinger og risikovurdere - Målsettinger - Identifisering, vurdering og håndtering av risiko Styrings- og kontrollmiljø Figur 15:Illustrasjon av sammenhengen i elementer og faktorer i intern styring og kontroll - Holdninger til styring og kontroll - Rolle-, ansvars- og oppgaver - Ressurser og kompetanse 1 Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (FOR.2002-12-20 nr1731). Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 14 av 19

3.3 Oppsummering intern styring og kontroll I dette kapitlet oppsummeres vurderingene av intern styring og kontroll som er foretatt for de reviderte områdene og som er kommunisert som ledd i verifiseringen innenfor hvert av de reviderte områdene jf. kapittel 2.1.1-2.1.4. Denne oppsummeringen viser på hvilket revisjonsområde konsernrevisjonen har gjort vurderinger av innenfor rammeverket, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. 3.3.1 Styrings- og kontrollmiljø Styrings- og kontrollmiljøet er en av grunnforutsetningene for arbeidet med intern styring og kontroll i foretakene og i den enkelte enhet. Det danner grunnlaget for de øvrige elementene som inngår i et helhetlig system for intern styring og kontroll, og har således en sterk innvirkning på om arbeidet blir effektivt og av god kvalitet. Styrings- og kontrollmiljøet består av flere faktorer, hvorav det i revisjonene har vært fokus på tre av disse. Det følger av tabell 1 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Revisjonskriterier oppsummert Virksomhets- Styring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring Det er uttrykt forventninger til den enkeltes ivaretakelse av styring og kontroll (internkontroll) Tiltak ikke nødvendig Ikke vurdert Ikke vurdert Ikke vurdert Rolle, ansvar, oppgaver og myndighet er definert og rapporteringslinjer etablert. Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Ledere og ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgavene innenfor sitt ansvarsområde. Tabell 1: Styrings- og kontrollmiljøet Tiltak ikke nødvendig Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt 3.3.2 Målsettinger og risikovurderinger Målsettingene kan både være en blanding av strategiske/overordnede mål og mer operative mål. Målene må dermed fordeles/operasjonaliseres på det enkelte nivå i organisasjonen. For å sikre måloppnåelse på de ulike nivåene i organisasjonen må de ulike enhetene som har oppgaver innenfor de ulike fasene i den enkelte arbeidsprosess, identifisere og vurdere risiko som kan hindre måloppnåelse. Det må vurderes hvor sannsynlig det er at risikoene inntreffer og hvilke konsekvenser dette kan få for foretakets evne til å gjennomføre mål på området, etterleve lov- og regelverk og oppnå pålitelige styringsdata. Gjennom dette vil den enkelte enhet og foretakene som helhet sette seg i stand til å finne tiltak for å ha god nok styring med sin virksomhet. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 15 av 19

Det følger av tabell 2 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger innenfor området, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Revisjonskriterier oppsummert Virksomhets- Styring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring Den enkelte enhet har med utgangspunkt i arbeidsprosessen, identifisert og operasjonalisert målene for sin enhet Enheten identifiserer og vurderer risiko i prosessen. Tabell 2: Målsettinger og risikovurderinger Tiltak anbefalt Ikke vurdert Ikke vurdert Ikke vurdert Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt 3.3.3 Tiltak for å ha styring og kontroll God intern styring og kontroll forutsetter tiltak som sikrer at fastsatte mål nås. Tiltak bør være etablert ut fra risiko- og vesentlighetsvurderinger, de bør være en kombinasjon av forebyggende tiltak, korrigerende tiltak og oppdagende tiltak. I tillegg er det konkrete krav i lover og forskrifter som må dekkes opp gjennom konkrete kontrollaktiviteter i arbeidsprosessene, både i form av programmerte kontroller i selve systemene og manuelle kontroller. Det følger av tabell 3 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger innenfor området, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Revisjonskriterier oppsummert Virksomhets- Styring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring Planlegging av virksomheten Tiltak anbefalt Ikke vurdert Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Prosedyrer og rutinebeskrivelser Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Tabell 3: Tiltak for å ha styring og kontroll 3.3.4 Informasjon og kommunikasjon God informasjon og kommunikasjon er viktig for å sikre at relevant informasjon blir identifisert, fanget opp og kommunisert i en form og i et tidsperspektiv som gjør det mulig for de ansatte å ivareta sitt ansvar. Effektiv kommunikasjon skjer også i videre forstand, både vertikalt og horisontalt i virksomheten. Det følger av tabell 4 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger innenfor området, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 16 av 19

Revisjonskriterier oppsummert Virksomhetsstyring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring Generer og bruker relevant og pålitelig styringsinformasj on. Tiltak ikke nødvendig Tabell 4: Informasjon og kommunikasjon Tiltak anbefalt Ikke vurdert Ikke vurdert 3.3.5 Oppfølging Det siste elementet i helhetlig intern styring og kontroll er å følge opp arbeidet, vurdere resultater, rapportere resultater og eventuelle avvik, og iverksette korrigerende tiltak ved behov. Det følger av tabell 5 hvor konsernrevisjonen har gjort vurderinger innenfor området, samt angir hvilke områder det anbefales å igangsette tiltak. Revisjonskriterier oppsummert Virksomhetsstyring Utskrivning av pasienter Kompetansestyring Ressursstyring Løpende og systematisk oppfølging på seksjons-, tjenesteområde- og virksomhetsnivå, for å korrigere og forbedre. Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Ikke vurdert Ikke vurdert Ledelsesoppfølging/ -rapportering Tiltak anbefalt Ikke vurdert Ikke vurdert Ikke vurdert Frittstående evalueringer Ikke vurdert Ikke vurdert Tiltak anbefalt Tiltak anbefalt Foretakets opplegg for bruk av revisjoner som ledd i intern styring og kontroll Tiltak ikke nødvendig Tabell 5: Oppfølging Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 17 av 19

4 Informasjonsgrunnlag, saksgang og rapportbehandling 4.1 Dokumentasjon Dokumentasjon Overordnede styrende dokumenter Styresaker Budsjett og planer Strategiske planer Organisasjonskart Avviksmeldinger Virksomhetsbeskrivelse Prosedyrer, rutinebeskrivelser, (utkast) prosessbeskrivelser Risikovurderinger Lederopplæring Møtestruktur Interne møtereferat Kompetanseutviklingsplaner / utdanningsplaner Handlingsplaner Rapporter Lederavtaler Overenskomster Dokumentasjon som viser arbeidstidsplanlegging Sjekklister Avtaler Styringsdokument som viser oppfølging i klinikkene Pasientjournaler (12 stk) 4.2 Gjennomførte samtaler Rolle Administrerende direktør Direktør fag og forskningsavdeling Kvalitetssjef Økonomidirektør Spesialrådgiver virksomhetsstyring HR direktør Klinikksjef Medisinsk klinikk Klinikksjef Barne- og ungdomsklinikken Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 18 av 19

Seksjonsleder og enhetsleder seksjon A Seksjonsleder og enhetsleder seksjon C Enhetsleder seksjon B Leger og sykepleiere innenfor reviderte områder Ansvarlig for samhandling Medisinsk klinikk seksjon B Overlege og fagansvarlig overlege Medisinsk klinikk seksjon B Fagutviklingssykepleiere seksjon A og C Førstesekretær Konsulent, seksjon A Tillitsvalgte Verneombud seksjon A og C Leder brukerutvalget Sykehuset i Telemark HF 4.3 Saksgang og rapportbehandling Dato Aktivitet 24.06 2014 Verifisering av detaljgrunnlag gjennomført for alle de reviderte enhetene 26.06 2014 Presentasjon av utkast rapport for direktør 27.08.2014 Oversendt utkast rapport fra revisjonen til administrerende direktør 17.09.2014 Tilbakemelding på utkast rapport fra administrerende direktør 18.09.2014 Oversendelse endelig rapport Planlegges sammen med AD. Fremleggelse av endelig rapport og administrerende direktørs oppfølging av tiltaksarbeidet for styret Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 19 av 19