Jeg vil, jeg vil, men får det ikke til Om underernæring på sykehus Høstmøtet 2008 Geriatri

Jeg vil, jeg vil, men får det ikke til Om underernæring på sykehus Høstmøtet 2008 Geriatri Morten Mowe 1.Ammanuensis Aker Universitetssykehus og Universitetet i Oslo 1

Hva skal jeg snakke om? Underernæring og konsekvenser European Council Og Skandinavisk undersøkelse Diskrepans mellom praksis og idealer Behovet for kunnskap og verktøy Tiltak 2

Kasuistikk: Mann, født 1927 Tidligere sykdommer: Ca coli opr -05, ikke tegn til metastaser eller recidiv, KOLS Gold 2-3. Osteoporose. Prolapsoperert -92 Flere innleggelser for KOLS. Vekt 06: 60 kg Gift, bor med ektefelle, ingen off hjelp, selvhjulpen. Aktuelt: Lette gang- og svelgproblemer. Økende vekttap siste 4-6 mnd Status: Vekt 48, h-179, BMI 15. Vekttap 12 kg 2 år. Undersøkelse: UL abdomen-ua, Rtg thorax, CT caput: Lacunære infarkter. Nevrologisk us; Biokjemi; svelgfunksjon (logoped); Videofluoroskopi (Rtg øsofagus) Refleksjon 3

Refleksjon Betydelig vekttap Konsekvenser På kort sikt: Lettere syk, risiko for fall På lang sikt: Øket død Snart 82 år Betydning Forventet levetid: Grunnlidelse? Tiltak Funksjonsnivå: Lite aktiv Livskvalitet? 4

Hva er underernæring? State of nutrition in which a deficiency or imbalances of energy, protein, and other nutrients, causes measurable adverse effects on tissue and/or body form Lochs et al ESPEN. Clin Nutr 2006;25180 Norman et al: Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr 2008; 27:5-15 5

100 Forekomst av underernæring på sykehus Hospital Community 80 60 40 20 Percent at malnutrition risk 0 Surgical (GI) Care of elderly Cancer care Orthopaedic trauma Elderly medical Neurology Obs&Gynae Medical Surgical Orthopaedic elective Cardiothoracic Nursing home Community hospital Outpatients (GI) District nursing Residential home GP clinic Stratton 2003 6

Underernæring øker risiko for sykdom Fall Hjemmeboende, > 72 år. Lav BMI uavhengig riskfaktor for fall Ref: Tinetti JAGS 1995;43:1214 Brudd Øket risiko for osteoporotiske brudd dersom vekt < 57,6 kg (Andre risikofaktorer: Lav vitamin D og Ca) Ref: Gronholz MJ JAOA 2008;108:575 Infeksjoner BMI < 20/ alder over 65: Høyere forekomst av C. A. pneumoni Ref: Riquelme et.al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1908 7

Underernæring forverrer sykdom Kronisk hjertesvikt The cachectic state is a strong independent risk factor for mortality in patients with CHF. Anker et.al. Lancet -97 KOLS The retrospective study revealed that low BMI (BMI < 25) (p < 0.001), were significant independent predictors of increased mortality. Schols et.al. -98 Slag Underernæring ved innleggelse pga slag øker liggetid, morbiditet og mortalitet Martineau J et al. Clin Nutr 2005 Levercirrhose Dårligere prognose (komplikasjoner og død) for pasienter med LC dersom de er underernærte Alberino etal. Nutrition 2001 8

Underernæring gir lengre liggetid og øket mortalitet Underernæring øker morbiditet Økt reinnleggelse og 1 mnd mortalitet hos underernærte med CAP Vecchiano et al. J Acute Crit Care 2004; 33: 301 Underernærte lå 4 dager lenger Pirlich et al. Clin Nutr 2006;25:563 Underernærte (BMI < 21) over 70 år hadde 3 x høyere 7 års dødelighet sammenliknet med de som hadde BMI 24 26 Mowe, Lien, Bøhmer. J Am Ger Soc 2008 9

Ernæringsbehandling etter utskrivelse bedrer klinisk status 150 kcal + 10g Protein/3 mnd reduserte reinnleggelse/øket muskelstyrke Norman et al. Clin Nutr 2008;27:48 10

Metaanalyse: Protein og energi tilskudd reduserer død Milne et al. Ann Intern Med 2006 Mowe 090205

Meta-analyse: Protein og energi tilskudd reduserer komplikasjoner Milne et al. Ann Intern Med 2006 Mowe 090205

Møte i European Council, 2003 Deltagere fra de fleste europeiske land, deriblant Norge (Sosial og helsedirektoratet) Konklusjon: Ernæring har lav prioritet i klinisk virkelighet. Til tross for utilstrekkelig ernæringspraksis på sykehus kan forverre dette underernæring har alvorlige konsekvenser noe kan reduseres siden underernæring i mange tilfeller kan forebygges og behandles Derfor: Ernæringsmessig kartlegging og intervensjon er viktige tiltak for å unngå dette 13

ORIGINAL ARTICLE Nutritional routines and attitudes among doctors and nurses in Scandinavia: A questionnaire based survey Ernæringspraksis på sykehus Mowe et. al. Clin Nutr 2006 100 80 60 Ideal 40 Praksis 20 0 Danmark Sverige Norge Skreenes pasienten for ernæringsstatus

ORIGINAL ARTICLE Nutritional routines and attitudes among doctors and nurses in Scandinavia: A questionnaire based survey Ernæringspraksis på sykehus Mowe et. al. Clin Nutr 2006 100 80 60 Ideal 40 Praksis 20 0 Danmark Sverige Norge Skreenes pasienten for ernæringsstatus

ORIGINAL ARTICLE Nutritional routines and attitudes among doctors and nurses in Scandinavia: A questionnaire based survey Ernæringspraksis på sykehus Mowe et. al. Clin Nutr 2006 100 80 100 80 60 Ideal 40 Praksis 20 0 Danmark Sverige Norge Skreenes pasienten for ernæringsstatus 60 40 20 0 Danmark Sverige Norge Veies pasienten regelmessig Ideal Praksis

ORIGINAL ARTICLE Nutritional routines and attitudes among doctors and nurses in Scandinavia: A questionnaire based survey Ernæringspraksis på sykehus Mowe et. al. Clin Nutr 2006 100 80 100 80 60 Ideal 40 Praksis 20 0 Danmark Sverige Norge Skreenes pasienten for ernæringsstatus 60 40 20 0 Danmark Sverige Norge Veies pasienten regelmessig Ideal Praksis

Årsaker til dårlig ernæringspraksis (N) Annet Dyrt Vanskelig Komplikasjoner Identifisere Tar tid Dokumentasjon Ansvarsfordeling Interesse Kunnskaper Mowe M, Kondrup J Irtun Ø et al. Clinical Nutrition (2008) 27, 196-202 0 20 40 60 80 18

Kunnskap bedrer ernæringspraksis Vurderng av egen kunnskap (%) Total P - value Tiltak: Dårlig Moderat God (N) Diagnose er vanskelig Helt enig 48.6 45.1 6.3 144 Litt enig 26.3 66.4 7.3 962 Litt uenig Helt uenig Mowe et al. Clin Nutr 2008. 11.0 69.4 19.6 2307 2.9 39.5 57.6 902 < 0.001 19

Egne ernæringskunnskaper Total (N / S / D) P Jeg synes det er vanskelig å kalkulere pasientens energibehov 53% (72/ 52/ 32) < 0.005 Jeg savner teknikker som gjør at jeg kan identifiserer underernærte pasienter Etter: Mowe et al. Clin Nutr 2006; 25: 524-32 39% (53/ 41/ 23) < 0.005 20

ESPEN, ASPEN, European Council anbefaler at pasienter screenes ad ernæringsstatus. ESPEN anbefaler en av 3 MUST Elia, BAPEN 2002 MNA Vellas B et.al. JN A 1995 NRS 2002 Kondrup J,et al.clin Nutr 2003

NRS 2002 Innledende vurdering: Er pasienten i risiko for underernæring?: Ja Nei Vekttap siste måned X Dårlig matlyst X Redusert matinntak X Alvorlig sykdom Kondrup et.al Clin Nutr 2003 X 22

Vekttap kan øke risiko for sykdom og død Utilsiktet vekttap var assosiert med 26% til 57% høyere total mortalitet sammenliknet med aldri å ha tapt vekt. Ref: French et al. Am J Epidemiology 1999 Utilsiktet vekttap er assosiert med øket morbiditet. Ref: Wannamethee et al Am J Epid 2000 Tilsiktet vekttap gav helsemessige effekter, men kun hos adipøse (BMI > 28) og yngre (< 65år) Wannamethe et al. Arch Int Med 2005 Underernæring (Lav BMI, utilsiktet vekttap) gir høyere mortalitet enn overvekt Ref: Julie Locker et.al. J Gerontology 2007

Vurdering av matlyst Redusert appetitt ved sykdom Polyfarmasi Gamle Aldring: Redusert smak og luktesans Hormonelle endringer Liten fysisk aktivitet Ensomhet: Ikke motivert for mat 24

Matinntak Spiser pasienten mindre enn før? Hva er kaloriinntaket < 1700? Gamle pasienter Tannstatus og Munntørrhet Raskere mett Svelgbesvær Ensidig kost Praktiske problemer Foto:Cand. Odont.Kirsten Solemdal 25

Metabolisme ved sult og sykdom Basal - metabolisme Sult Redusert Fett /Muskel Proteinnedbrytning Glucose turnover Wilder RL Ann Intern Med 1998 Mobiliserer fett, sparer muskel Reduksjon Redusert

Metabolisme ved sult og sykdom Sult Sykdom Basal - metabolisme Redusert Normal / øket Fett /Muskel Mobiliserer fett, sparer muskel Mobiliserer likt både muskel og fett Proteinnedbrytning Reduksjon Øket Glucose turnover Redusert Normal / Øket Wilder RL Ann Intern Med 1998

Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines for Nutritional screening 2002. Clin Nutr 2003; 22: 415-21 28

Hvordan gå videre? Summér grad av ernærings -status og stress - metabolisme Legg til 1 poeng dersom pasienten er > 70 år Kategoriser: 0-2: Ok 3: Observer 4 7: Risikopasient Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines for Nutritional screening 2002. Clin Nutr 2003; 22: 415-21 Ernæringsstatus 3 2 1 0 0 1 2 3 Stressmetabolisme 29

Økonomi Hos underernærte pasienter (27%) økte kostnadene med 308.9% Isabel M et.al. Clin Nutr 2003; 22: 235 Kartlegging av ernæringsstatus kan redusere liggetid Kruizenga HM Am J Clin Nutr 2005; 82: 1082 Aktuelle diagnoser E 40 - E46(Uspesifikk underernæring) E50 Vitaminmangler Konsekvens som bi-diagnose Pneumoni J 15.9 (uspes pneumoni): Vekt 0.81 (Basis ref 10902 J15.9 + E 46: Vekt 1,49 (Basis ref 20054) 30

Hvordan kan praksis forbedres? Ressurspersoner Kurs og opplæring Ernæringsteam Retningslinjer Ansvars - fordeling Norway Sweden Denmark Ernæringsteam 91 92 92 Ressurspersoner 98 97 98 Retningslinjer 96 97 98 Mer utdanning i klinisk ernæring for leger Mer utdanning i klinisk ernæring for sykepleiere Mowe et al. Clin Nutr 2008. 97 94 96 99 97 98

Interesse for ernæring? NSKE Hjemmeside www.nske.no Leder: Øivind Irthun: Professor i Gastrokirurgi, UNN Årsmøte med seminar: 15.1.09 GSK s lokaler i forskningsparken Nutrition Day 29.01.09 Rapport Sosial og helsedirektoretet Retningslinjer for behandling av underernæring i helseinstitusjoner 32

Takk for oppmerksomheten! Det daglige brød Anders Zorn, 1886. Nationalmuseum, Stockholm 33

Effekt av ernæringsbehandling Mange epidemiologiske studier, observasjonsstudier og åpne studier Få gode Level 1 studier Mange underpowered studier Sprikende resultater Metodologiske utfordringer Ikke tillatelse til RCT studier La kontrollgruppen få volum uten kalorier Ikke stimulere kontrollgruppen til optimalt inntak