Kan etisk refleksjon forebygge bruk av tvang?

Kan etisk refleksjon forebygge bruk av tvang? Lars Helge Myrset Innlegg på konferansen Helsehjelp når ein treng det, men ikkje skjønar det sjølv. Stavanger, 16. september 2015 leder Tasta sykehjems diakonisenter, medarbeider i prosjekt Samarbeid om etisk kompetanseheving. (KS). Hvorfor skal vi jobbe systematisk med etikk? Virksomheten har en grunnleggende etisk dimensjon: Møte mellom mennesker. Avhengighet, avmakt og sårbarhet. Utfordringer knyttet til kommunikasjon og samhandling. Konsekvenser når praksis ikke har en god etisk standard. Vi vil skape den gode praksis. Etisk bevissthet, dømmekraft i praksis, gode holdninger hos den enkelte medarbeider og som kultur på jobben. Refleksjon rundt egen rolle og hva som skjer i møtet med pasienter skaper økt bevissthet og kvalitet i disse møtene. Helhetlig tenkning. Personsentrert omsorg. 1

Makt og avmakt Jo mer sårbar og hjelpetrengende pasienten er, desto større risiko for krenkelser. Personer med demens er en svært sårbar gruppe. Krevende kommunikasjon, kognitiv svikt, redusert sosial tilpasning og samarbeidsevne, mindre grad av gjenkjennelse osv. Større ubalanse når det gjelder makt og avmakt Økt krav til bevissthet om helsearbeiderens rolle i møte med pasienten. Verdier under press Kitwood: «Ondartet sosialpsykologi» i kulturen. Sosial invalidering: De som på en eller annen måte er annerledes blir møtt med holdninger og handlinger som medvirker til å ta beslutningsevnen fra dem. Kommer til uttrykk i umyndiggjøring, barnliggjøring, intimidering, stigmatisering, underkjennelse, forvisning, objektivisering, ignorering, neglisjering osv. Hvilke verdier vil vi skal komme til uttrykk? Krav/ønske om sosial tilpasning skaper mange dilemma og situasjoner relatert til bruk av makt eller tvang. Er vi oppmerksom på verdikonfliktene? 2

Verdier hva snakker vi om? Det betydningsfulle, det viktige, ideal, prioritet, mål. Verdiene våre er avgjørende for våre valg. Verdier kan være åpne (bevisst uttalte) og skjulte. Åpne verdier. Normer. Idealer. Prinsipper. Mål. Ideologi. Kjerneverdier. Instrukser. Regler. Det vi vil stå for og kjennes ved. Skjulte verdier. Ubevisste verdier, mentale antakelser, det selvsagte. Det som styrer oss uten at vi er klar over det selv. Hva kan vi oppnå gjennom systematisk etisk refleksjon i demensomsorgen? Se det unike i hver person og situasjon, så vi ikke styres blindt av rutiner, vaner og prosedyrer (personsentrert omsorg). Bli bedre i stand til å ta kloke valg, også i pressede situasjoner. Verne om verdiene våre. Oppøve vår evne til å reagere når vi går på akkord med verdiene. Opprettholde bevissthet om den makt vi har og utøver i møte med pasienten, slik at vi ikke misbruker den. Stimulere til erfaringslæring. Øke vår personlige kompetanse og strategier for kommunikasjon og samhandling. 3

En sykepleier sier: Tvang og tvang "Virksomheten skal ivareta medbestemmelse. Dette er ikke alltid like lett når brukeren ikke kan uttrykke seg klart eller vet hva som er til eget beste. Det blir en balansegang mellom sterk motivering og respekt for den uttrykte viljen. Grensen til tvang er noen ganger uklar. Hvor går grensen mellom sterk motivering og tvang? Hvordan forvalter vi denne grensen under press? Hva står på spill i denne situasjonen for pasienten og for pleieren. Hvilke verdier er utfordret? Mellom motivering og tvang Økende behov for etisk refleksjon Utfordringer i kommunikasjon og samhandling Vanskelig å gi nødvendig helsehjelp 4a-vedtak 4

Tvang innebærer krenkelse Når 4a-vedtaket er godkjent, er alt greit da? Bruk av tvang innebærer alltid en grad av krenkelse. Verdikonflikt. Dilemma. Det er umulig å handle uten konflikt med våre verdier. Fastholde dilemmaet og sette ord på det. Risiko for å utvikle en kultur der tvang eller krenkelser blir så alminnelig at vi ikke lenger ser verdikonflikten. «Verdisensibilisering». Utvikle følsomhet for hva som er av grunnleggende verdi så vi reagerer når viktige verdier står på spill («det moralske immunsystemet aktiveres"). Når uroa gjestar deg Gje ho dei beste vilkåra Slavenka Drakulic 5

1. Hva er fakta i saken? Etisk refleksjon i praksis: Etisk refleksjonsmodell Medisinske fakta og andre observasjoner og opplysninger. Lytt til ulike perspektiv i det tverrfaglige teamet. Etisk dilemma? 2. Hvem er de berørte parter, og hva er deres syn? Motsetninger, ulike interesser, makt og avhengighet? 3. Hvilke verdier, lover, retningslinjer osv.aktualiseres? 4. Hvilke skjulte verdier kan tenkes å påvirke våre valg? Holdninger, rutiner, tradisjon, vanetenkning, antakelser? 5. Hvilke handlingsalternativerfinnes? Hva er konsekvensen av ulike alternativ? Hva står på spill for hvem (hvilke verdier)? Etisk refleksjon forutsetter at man oppdager hva som står på spill og for hvem. Eide, Hilde & T. Eide: Kommunikasjon i relasjoner (2009) 6

Case Kvinne (over 90 år) langtkommet Alzheimer demens, nedsatt syn, sterkt nedsatt hørsel, desorientert for tid og sted, korttidshukommelse sterkt redusert, i perioder plaget av hallusinasjoner og vrangforestillinger. Utfordringen En sykepleier forteller: Det kunne være en kamp å få på henne klær. Ofte ville hun bare sitte i nattkjolen. Vi var redd pårørende skulle komme og se henne slik langt på dag. Lignende gjentok seg gjerne om kvelden. Da kunne hun insistere på å sove på sofaen i vanlige klær. Vi prøvde å følge dagsrytmen. Gikk det ikke å lokke og lirke, prøvde vi sterkere motivering mot grensen til tvang. Slik fortsatte det til vi tok situasjonen opp til etisk refleksjon. Da oppdaget vi at det også var noen andre muligheter som vi ikke hadde sett. 7

Hvem har problemet? I tillegg til å beskrive hva som er problemet, må vi også spørre hvem som har problemet. Er det pasienten? Er det vi? Er det de pårørende? Eller er det andre? Vi vil helst tro at vi handler rasjonelt, ut fra god faglig tenkning, hensyn til pasientens beste og ut fra verdiene vi ønsker å stå for (åpne verdier). I mange tilfeller vil etisk refleksjon kunne avdekke at det som bestemmer våre handlinger ikke alltid er verken ideelt eller bevisst. Berørte parter Pasienten: Forstår ikke hva som skal skje og hvorfor. Resultatet: yter motstand (motsetter seg helsehjelp). Pårørende: Slitne. Vanskelig med en hjelpeløs mor som har mistet grep om tilværelsen. Tungt å akseptere. Sorg. Fører til kritikk. Vender egen frustrasjon og sorg mot institusjonen? Personalet: Vanskelig å samhandle med pasienten. Økende problem rundt kommunikasjon og samarbeid: stell, hygiene, påkledning medisiner osv. Tillitsskapende tiltak fører ikke lenger fram. Frykt for bl.a. pårørendes reaksjoner dersom mor ikke er kledd når de kommer på besøk. 8

Verdier Grunnleggende spørsmål: Hva er viktigst? at pårørende får besøke en stelt og pent kledd mor? at pleiepersonalet får gjennomført sine daglige rutiner: morgenstell, frokost, dele ut medisiner osv.? at pasienten opplever trivsel og medbestemmelse? Erkjennelse: Når spørsmålene stilles slik, virker svaret innlysende,men i det virkelige liv kreves det ærlig og åpen refleksjon over egen praksis for å avdekke hvilke verdier som egentlig styrer våre handlinger. Refleksjon kan gjøre oss oppmerksomme på det vi ellers ikke ser. Åpne og skjulte verdier Åpne verdier Pasientens trivsel. Medbestemmelse. Livskvalitet. Autonomi. Fellesskap. Respekt. Unngå krenkelse. Tillit. Pasientrettighetsloven (4a). Skjulte verdier Avdelingens omdømme. Unngå konflikt med pårørende. Rutiner, vaner og tradisjoner på avdelingen. Likebehandling. Hva betyr personalets frykt eller avmaktsfølelse i situasjonen? Fører den til resignasjon eller maktbruk? 9

Refleksjonstema for personalet Refleksjon omkring faglige utfordringer, rutiner på avdelingen og personalets holdninger til stell og pleie. Hvordan ivareta trivsel og medbestemmelse for pasienten? Hva er nødvendig helsehjelp i dette tilfellet? Kan rutinene legges litt om, slik at vi tar mer hensyn til pasientens ønsker her og nå? Må frokosten alltid spises om morgenen før kl. 10.30? Må man sove i nattøy i egen seng hver eneste natt, og aldri i skjørt og lusekofte på sofaen? Har vi gjort en dårlig jobb med denne pasienten hvis hun spiser frokost i nattkjolen eller sover på sofaen? Kontakt med legen: Handlingsalternativ og tiltak Er medisinene livsnødvendige? Endre eller seponere? Konklusjon: Pasienten skal ikke oppleve tvang i forhold til medisiner. Tvangsvedtak ikke aktuelt. Tettere samarbeid med pårørende: Informerte om sykdommen, pasientens hverdag og avdelingens måte å møte henne. Lyttet til pårørendes tanker, og hva pasienten ville likt om hun ikke var syk. Hva er viktig for henne nå når hun har Alzheimer. Konklusjon: Det viktigste er at pasienten opplever medbestemmelse. Fokus på livskvalitet her og nå. 10

Konsekvenser Samhandlingen med pasienten ble bedre. Enkelte dager ble ikke medisinen gitt, uten at noen dermed hadde gjort en dårlig jobb. Noen dager hadde hun nattkjole. Noen netter sov hun på sofaen. Men som regel gikk alt mye bedre enn før. Pleiepersonalet mestret sine oppgaver bedre. Bedre forståelse av pasienten. Tillit til faglig skjønn. Jobben mer meningsfull. Økt trivsel. Pårørende opplevde situasjonen bedre. Bedre informasjon og dialog. Økt gjensidig forståelse. Følelsene mer i balanse. Erkjennelse av egen sorg. Dette ble oppnådd For pasienten som har mistet grepet om tilværelsen og er prisgitt andres omsorg (den svake parten): Økt livskvalitet. Bedre tilpasning og kvalitet i tjenesten. Opplever mer respekt og medbestemmelse i hverdagen. For de pårørende: Ble tatt på alvor. Rolle som samarbeidspartnere (i stedet for passive vitner til mors hjelpeløshet). For personalet: Mestring, samarbeid og anerkjennelse styrker faglighet, trivsel og opplevelsen av et meningsfylt arbeid, som gir positive ringvirkninger for arbeidsmiljøet. 11

Erfaringen Mer smidighet overfor rutiner og prosedyrer er noen ganger alt som skal til for å lykkes. En holdningsendring der vi er mindre bundet av rutiner, kan i seg selv gi et bedre samarbeid med pasienten. Signaliserer mindre stress overfor pasienten. Økt evne til å se den enkelte og det unike i situasjonen. Holdningene til hva som er god pleie for akkurat denne pasienten ble utfordret og endret. De ansatte så at etisk refleksjon i personalgruppen var et viktig bidrag til å gi pasienten en bedre hverdag og livskvalitet. Regler eller refleksjon eller begge deler? Hvorfor må vi være så opptatt av verdier, holdninger og refleksjon holder det ikke med et regelverk? Rett vei 12

Juss og etikk Bruk av tvang vil alltid være et etisk dilemma. Ut fra en etisk tenkning vil all bruk av tvang innebære en eller annen grad av krenkelse, eller at vi må gå på akkord med moralske verdier. Ved lovlig tvang er det ikke så opplagt fordi vi følger lovverk og prosedyrer. Lett å lene seg til det juridiske. Når en overordnet prøvingsinstans dessuten har sitt stempel på vår praksis, er det lett å slå seg til ro. Ansvarsfraskrivelse. To veier til moralsk praksis: Regelverk. Etisk refleksjon, holdninger og skjønn. Juridisk holdbart og moralsk holdbart Om et tvangsvedtak er juridisk rett, gir det ingen garanti for at det er moralsk rett. Juss og etikk har litt ulik funksjon. Lovverket: Angir kriterier og prosess. Byråkratisk. Skal hindre krenkelser (etisk intensjon). Etikken: Stiller spørsmål. Hva står på spill for hvem? Hva er godt, rett og rettferdig? Hva er motivet for våre handlinger? Hvilke verdier og holdninger kommer til uttrykk i vår praksis? Jussen fritar oss ikke for moralsk ansvar. Behov for etisk refleksjon og bevissthet. 13

For å oppfylle lovens krav må vi argumentere med utgangspunkt i et medisinsk problem beskrive pasientens helsetilstand, hvilken helsehjelp som vurderes iverksatt og hvordan pasienten motsetter seg helsehjelpen. vurdere om pasienten har samtykkekompetanse. beskrive tillitsskapende tiltak/andre løsninger uten bruk av tvang. beskrive tvangstiltak som skal benyttes. begrunne at unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade. begrunne at helsehjelpen er nødvendig. begrunne at tiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpen. innhente opplysninger fra nærmeste pårørende om hva pasienten ville ønsket. gjøre en helhetsvurdering. Helsedirektoratets veileder Hvilken plass bør vi gi den etiske refleksjonen? Dilemma: 4a krever et medisinsk fokus. Når vi beskriver problemet: Pasienten har et sår, et Oppmerksomhet på «problem», ikke person. Personsentrert omsorg: det medisinske har fått ensidig fokus. Kan vi tvinge oss selv til å beholde personfokus? Hvordan ivareta helheten og etiske perspektiv? Stoppe opp og spørre. Hva står på spill, for hvem? Hvilke verdier blir viktige i denne situasjonen? Hvordan oppleves dette for pasienten? Hvordan vil jeg oppleve mitt liv hvis jeg blir utsatt for dette? Kjenner jeg uro når jeg utførere tvangen? 14

Prosedyrenes mulige skjulte verdier Vi følger reglene. Vi kan tro alt er greit når vi har fulgt regelverket. Et gyldig 4a-vedtak er ingen garanti for moralsk praksis. Juss og etikk er ikke det samme. Vi har det formelle på plass. Regelverk og skjema kan ta oppmerksomhet bort fra pasienten som person. Vi får våre 4a-vedtak godkjent. Ingen liker å få vedtaket opphevet. Dermed sørger vi for å argumentere slik at det blir godkjent. Etisk refleksjon i prosedyren ved 4a-vedtak Hvordan styrke etiske perspektiv ved 4A-vedtak? Prosjekt ved to sykehjem i Stavanger: etisk refleksjon som fast punkt i interne 4a-prosedyrer. Formål: Spesifikt ved 4a: Øke kvaliteten på prosessen ved slike vedtak. Lovens intensjon om å ivareta etiske hensyn. Generelt: Viktig at etisk refleksjon og bruk at aktuelle refleksjonsverktøy prosedyrefestes på enkelte områder. Etisk bevisste ansatte som kan bruke aktuelle verktøy. For å holde bevisstheten levende: arenaer for samtale om etiske dilemma og bruk av refleksjonsverktøy. 15