Statusrapport om ny influensa A(H1N1) 8. mai 2009 Rapport Tid Fredag 8.5.2009 kl. 07.00 Innhold Trettende statusrapport som oppdaterer tidligere rapporter. Sendt til Helsedirektoratet med kopi til Helse- og omsorgsdepartementet og Helsetilsynet Forfatter Preben Aavitsland Offentlighet Unntatt offentlighet etter offentlighetsloven 15 Rapport Innhold Situasjonsbilde internasjonalt Bekreftede tilfeller ifølge WHO klokka 18.00 er 2371, fordelt på 24 land slik: Mexico (1112 inkl 42 døde), USA (896, inkl 2 døde i 41stater), Canada (201), Costa Rica (1), Colombia (1), Kina, Hong Kong Special Administrative Region (1), Danmark (1), El Salvador (2), Frankrike (5), Guatemala (1), Tyskland (10), Irland (1), Israel (6), Italia (5), Nederland (2), New Zealand (5), Korea (3), Polen (1), Portugal (1), Spania (81), Sveits (1), Sverige (1), United Kingdom (32), Østerrike (1). Dokumenter I USA anbefales nå testing bare av dem med alvorlig sykdom eller risikofaktorer for komplikasjoner. Per 7.5.2009 klokken 20.30 regner Folkehelseinstituttet med at det foregår vedvarende lokal smitte av influensa A(H1N1) i: - Mexico - USA: Alle stater unntatt Hawaii og Alaska - Canada: Provinsene British Columbia, Alberta, Ontario og Nova Scotia Så langt tror vi ikke det foregår vedvarende lokal smitte sør for Mexico. I Spania og UK er det mange tilfeller, men få som skyldes lokal smitte og enda ikke tegn på at det foregår vedvarende lokal smitte. Situasjonsbilde nasjonalt Det er ikke varslet noen bekreftede tilfeller i Norge. Prøver fra flere titalls personer er blitt undersøkt og blir undersøkt ved Folkehelseinstituttet. Mange av disse oppfyller kriteriene for et mulig tilfelle. Det er færre spørsmål fra leger til Smittevernvakta. Den første pasienten har vært i landet. En canadier som besøkte Norge 27.-29. april og hadde møte med nordmenn den 28. april, ble syk etter hjemkomst til Halifax, Nova Scotia og har fått påvist ny influensa A(H1N1). En norsk møtedeltaker var syk med luftveissymptomer 1.-3. mai og er nå hjemmeisolert. 1
Prøve fra ham er tatt. Varslinger Ingen. Kommunikasjon Massemediene For første gang siden det hele startet har det ikke vært en eneste mediehenvendelse til instituttet om influensa A(H1N1). Bjørn Iversen er fortsatt FHIs talsperson. Budskap Hovedbudskapet er at sykdommen vil komme til Norge før eller seinere. Vi har en politikk for å forsinke spredningen, men ikke for enhver pris. Sykdommen ser ut til å være mild, men noen får komplikasjoner og det er fremdeles mye vi ikke vet om sykdomsspekteret, for eksempel hos gamle og kronisk syke. Siden så mange kan ventes å bli smittet, vil det samlet bli mange som får komplikasjoner og dør, selv om risikoen for den enkelte syke er veldig lav. Internett Vi er i løpende samhandling med Hdir info om oppdatering og utvidelse av pandemi.no. I tillegg holder vi fhi.no oppdatert. Nettsakene om status berørte områder og situasjonen i Norge ble i henhold til rutinen oppdatert senest kl. 20.30. Vi legger nå ut vår daglige risikovurdering på www.fhi.no klokka 10; fra i dag også på engelsk og russisk på www.epinorth.no. Vi har lagt ut råd for grupper som er i særlig risiko for komplikasjoner av influensa. Rapport på oppdrag fra i går eller tidligere Skolestenging En rapport (vedlagt) med forslag til politikk på dette området er oversendt Helsedirektoratet. Konklusjonen er: Folkehelseinstituttet anbefaler at helsemyndighetene for den aktuelle pandemien med ny influensa A(H1N1) ikke bruker stenging av barnehager og skoler som et aktivitetsbegrensende tiltak uavhengig av opptreden av sykdomstilfeller og heller ikke som et reaktivt smitteverntiltak etter de første tilfellene i barnehagen/skolen. Når sykdommen får allmenn spredning i Norge, kan slike tiltak fort bli mer kostbare enn innsparingene med den forventede reduserte eller forsinkede spredningen, særlig fordi sykdommen er så mild. Stenging av skoler og barnehager kan også i seg selv føre til bekymring, uavhengig av sykdomsutbredelsen fordi det er et tiltak som forbindes med alvorlige kriser. Det kan være helt spesielle situasjoner der sykdommen rammer så mange i barnehage eller skole at det blir uro blant elever og foreldre og en uoversiktlig situasjon. Da kan det være aktuelt med en frivillig stenging noen dager, en time out, for å gi kommunelegen og barnehagens/skolens ledelse en mulighet til å skaffe oversikt samt lette bekymring i lokalsamfunnet. 2
Skoler og barnehager må innskjerpe hovedreglene for smittevernet mot den nye influensa A(H1N1). Nettopp barnehager og skoler kan være gode arenaer for opplæring av barn i disse reglene: 1. Syke skal være hjemme. Vi anser at personer med ny influensa er smitteførende i omtrent syv dager etter symptomdebut. 2. Hostehygiene 3. Håndhygiene Dersom pandemien med ny influensa A(H1N1) skulle vise seg å ha mye mer alvorlige effekter på alvorlig sykdom og død enn det som er sett til nå, er det rimelig at helsemyndighetene vurderer situasjonen på nytt. Vi anbefaler at man allerede nå forbereder publikum på at stenging av barnehager og skoler ikke er et anbefalt tiltak i Norge. Vi kan bidra med en nettsak om temaet hvis ønskelig. Sykdommen i Mexico Foreløpig er det få data om bakgrunnen til de 42 døde i Mexico. Vi forventer at slike data blir tilgjengelig i løpet av noen uker, og vi vil da komme tilbake med utfyllende informasjon. Innleggelser for pneumonier uansett årsak i perioden har vært særlig hos barn under 5 år, hos 25-44-åringer og hos dem over 65 år. Aldersfordelingen på de bekreftede tilfellene er gitt i tabellen (fra Mexicos Helsedirektorat). Bare for 57 av de bekreftede tilfellene foreligger det mer nøyaktig klinisk beskrivelse, se tabellen. 3
Andre tiltak Ingen Samhandling og rutiner Innhold Samhandling Folkehelseinstituttet deltar i Helsedirektoratets morgenmøte og støtter Helsedirektoratet i dets koordinering av helseberedskapen. Instituttet fortsetter sine oppgaver knyttet til overvåking, laboratorieberedskap og rådgivning og andre oppgaver angitt i pandemiplanen. Dokumenter Oppdrag til instituttet samt kopier av Helsedirektoratets rapporter og utsendinger til helsetjenesten sendes utbrudd@fhi.no, telefon i arbeidstida 21 07 66 43. Internasjonalt samarbeid EØS: Gårsdagens møte i EWRS/HSC-nettverket dreide seg om definisjonen av berørt område (som underlag for a) reiseråd og b) råd til legene om hvem som skal kan være mulige tilfeller etter hjemkomst og dermed bør testes og c) kriterium for å gå opp et hakk i nasjonal pandemifase). Man ble nesten enige om en svært komplisert definisjon på vedvarende lokal smitte: Five or more confirmed cases, in a seven day period, without travel history in past 7 days to a country having reported probable or confirmed case(s) AND without traceable links to a probable or confirmed case. Ellers mener Kommisjonen nå at reiseråd ikke skal peke på spesifikke områder, men heller gi råd om hva folk skal gjøre hvis de blir syke. Derfor bør dagens reiseråd endres. WHO: I gårsdagens pressekonferanse forklarte WHO hvorfor de fremdeles var veldig opptatt av denne situasjonen. Det var to grunner: 1) Vi vet ikke hvordan sykdommen vil arte seg når den sannsynligvis rammer de fattige landene på den sørlige halvkula de kommende månedene. Her er befolkningen yngre og mange er mer utsatt pga underernæring og hiv. 2) Vi vet ikke om viruset vil endre seg de kommende månedene og kanskje bli verre. WHO anslår at kanskje en tredel av verdens befolkning vil bli smittet. Med så 4
mange smittede vil det bli mange med komplisert sykdom og død selv om risikoen for den enkelte er veldig lav. Det foregår ikke vedvarende lokal smitte i Spania og UK nå, så derfor er det ikke grunnlag for fase 6. 6. mai holdt WHO et møte med legemiddelmyndighetene i de viktigste vaksineproduserende landene, herunder EMEA. Viktige punkter fra referatet (utdrag) er: 1) WHO has convened an ad hoc Working Group composed of representatives from its Strategic Advisory Group of Experts on Immunization (SAGE), Expert Committee on Biological Standardization (ECBS) and Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) to work on a number of questions regarding strain selection, target populations, target age groups, product formulation, post-market surveillance, etc. By the end of May, the Working Group will finalise its position on the different questions. 2) Testing of Influenza A (H1N1) virus cross-reactivity in serum panels of people immunised with seasonal influenza vaccine of previous seasons (last 4 seasons) showed no cross-protective effect. There were preexisting cross-reactive antibodies in sera from elderly people, most probably from previous exposure to similar viruses. First results in ferrets immunised with the 08/09 seasonal flu vaccine indicate no crossprotective effect. 3) WHO reminded participants of severe side effects (Guillain-Barre syndrome) caused by the vaccine used during the H1N1 swine flu epidemic in 1976. Therefore, WHO commissioned an authoritative review for consideration by the WHO Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) at their meeting on 17-18 June 09. When adopted by GACVS, the review will be communicated widely. In any case, close postmarketing monitoring for unexpected adverse events is recommended. Vurderinger og råd Innhold Risikovurdering Konklusjon Hendelsen er i ferd med å bli en langvarig pandemi med mange smittede, men lav andel med komplikasjoner og dødsfall. De nærmeste månedene kan vi vente oss stor spredning særlig på den sørlige halvkula, som nå går inn i sin normale influensasesong, men vi venter også spredning i Europa. Dokumenter Premisser Det er fortsatt lite sikre data om de karakteristika som vil avgjøre den eventuelle pandemiens størrelse, hastighet og alvorlighet. Det forventes at en del data vil komme fra særlig USA i løpet av de nærmeste ukene: - Smittsomhet: Vi aner en noe lavere smittsomhet enn vanlig sesonginfluensa i og med at det kan se ut som om mange tilfeller utenfor Mexico ikke har sekundærtilfeller (eller er de så milde at de ikke oppdages?). Det kan skyldes 5
at viruset ikke er optimalt adaptert til mennesker. På den annen side, skolen i New York opplevde et eksplosivt utbrudd. Det er så langt ingen eller få tilfeller av smitte til helsepersonell i jobb. - Reproduksjonstallet: Det anslås at en gjennomsnittspasient gir opphav til 1,76 nye pasienter, men dette er usikre og foreløpige data. - Inkubasjonstid: Median 2, variasjon fra 1 til 5, muligens opp til 7. - Smittsom periode: Vi har som utgangspunkt samme som sesonginfluensa, altså en uke fra symptomstart. - Immunitet: Det ser ut til å være litt immunitet i den eldre del av befolkningen etter tidligere gjennomgåtte influensaer. Virus av samme subtype, A(H1N1), har gitt sesonginfluensa flere år, men det nye viruset er helt annerledes. De fleste virusgenene er i nær slekt med virus som har utviklet seg hos svin, uavhengig av de humane A(H1N1)-virus, trolig helt siden omkring 1918. - Sykdomsfremkallende evne: Ukjent. Vi vet ikke hvor stor andel av dem som smittes, som blir syke. - Sykdomsspekteret: De fleste tilfeller så langt er milde, som ved vanlig sesonginfluensa (feber, hoste hodepine og kroppsverk samt diaré hos noen), men det er tilfeller av lungebetennelse og alvorlig sykdom hos noen, også unge. Når sykdommen etter hvert rammer større grupper i samfunnet, vil vi få et bedre overblikk over hele sykdomsspekteret. - Letalitet: Under 0,1 %, gitt tilnærmet fravær av dødsfall utenfor Mexico. Det er dødsfall også blant unge voksne i Mexico. Man antar at de mange dødsfallene i Mexico ikke skyldes dårligere behandling. - Aldersforskjeller: Foreløpig er de fleste pasientene tenåringer og unge voksne, og få er over 60 år. Det kan skyldes a) at det er de unge som er eksponert, for eksempel ved reiser, b) at eldre har noe restimmunitet fra tidligere sesonger. Vi vet ikke om noen aldersgrupper er mer utsatt for alvorlig sykdom eller for dødelig utgang. - Kjønnsforskjeller: Det er omtrent like mange kvinner som menn blant pasientene. - Sensitivitet for antivirale midler: Vi regner med basert på in vitro-testing at oseltamivir og zanamivir vil være like god behandling av denne sykdommen som av annen influensa. Internasjonale forhold Internasjonal spredning I USA er nå viruset løs og man konsentrerer seg om å sørge for god behandling av de syke for å unngå komplikasjoner. Man har også tiltak for å redusere spredning, spesielt allmenne hygieneråd, men har ikke noen ambisjoner om å slå tilbake viruset. Den tidligere politikken med aggressiv skolestenging er erstattet av hygieneråd og tidlig oppdaging og hjemmeisolering av syke elever. I Mexico kan det se ut som at epidemien er på retur, skal man dømme etter epidemikurven (figur), men dette kan også skyldes forsinket innmelding: 6
Vi tror det vil gå mindre enn noen uker før det foregår vedvarende lokal smitte i Europa, antakelig i Spania. Dette kan oppdages forsinket fordi man konsentrerer testingen om folk med kontakt til Amerika. Da vil WHO erklære fase 6. Definisjoner Definisjonen av berørt område foreslått av ECDC og CDC er ikke nyttig i praksis etter vårt syn fordi den ikke er mulig å oppdatere i det daglige arbeidet. Vi tror at man må leve med en mer upresis definisjon. Ellers er det interessant at Kommisjonen og flere land nå vurderer å oppheve reiseadvarselen mot Mexico. Dette kan skyldes at man ser at et tilsvarende reiseråd om kort tid kan bli aktuelt mot enkelte EU-land som er avhengige av turisme, som Spania. Tiltakene mot internasjonal spredning WHO forteller at de går rett på landene som har restriktive tiltak mot reisende og ber om forklaring i henhold til IHR artikkel 43. Situasjonen og tiltak i Norge Situasjonen er rolig, og vi venter på de første tilfellene. Norge er fortsatt i begrensningsmodus der formålet er å forsinke introduksjon og spredning av det nye viruset. Det er ikke noe håp om å holde viruset permanent ute fra Norge. Det kan nå være aktuelt med enkelte tiltak som seinere når pandemien er her for fullt, blir mindre relevante. Men tiltakene må ikke gå urimelig ut over enkeltpersoner og samfunnslivet. Kommunikasjon Vi vil forbedre teksten om reiseråd til dem som skal reise til USA og Canada, der vi antar at det nå foregår vedvarende lokal smitte. Vi vil komme tilbake med et forslag om Mexico, det er nå bevegelse i synet på reiserådet også i europeiske land. Beredskap i helga Medievakta og Smittevernvakta fungerer som vanlig. Det nasjonale referanselaboratoriet for influensa tar unna alle prøver som kommer inn i helga. Krisegruppa kan kontaktes på utbrudd@fhi.no, men send gjerne en SMS eller ring 7
hvis det haster til Preben Aavitsland (90 19 82 21). Krisegruppa vil følge den nasjonale og internasjonale situasjonen og kan mobilisere ved behov. Daglige rapporter fortsetter. Pressekontakt er overlege Karin Rønning, som også er Smittevernvakta (21 07 63 48). Gunhild Wøien og Bjørn Iversen har helt fri. Neste rapport Ny rapport kommer lørdag 8.5.2009 klokka 10.00. 8