Kirurgi hos eldre Inge Glambek Haraldsplass diakonale sykehus Bergen
Elementer 1: Vevstilheling generelt 2: Kirurgisk stressrespons 3: Aldringsfysiologi 4: Multimorbiditet 5: Redusert funksjonsnivå 6: Kognitiv funksjon 7: Andre faktorer
1: Vevstilheling generelt
Akutte eller kroniske samme prinsipp
Sårheling to typer og to ulike tempi Regenerasjon samme vev nydannes, altså ikke arrvev Bindevevsheling Arrdannelse Primær lukket hud Sekundær tilheles fra bunnen Prinsipielt lik tilheling, bare tidsforskjell
Fire faser av sårhelingen Hemostase Minutter Inflammasjon Dager Proliferasjon Uker Modning Re- modeling År
1: Hemostase Vevsfaktorer Blodplatefunksjon Karkontraksjon Koagulering
2: Inflammasjonsfasen (3-4 dager ++) Karkontraksjon Koagulering Vekstfaktorer Prostaglandiner, serotonin, histamin Invasjon av neutrofile celler, makrofager, og lymfocytter frigjøring av proteolytiske enzymer Klinisk: Rødme, varme, hevelse og smerter
Aulus Cornelius Celsus (0-50) Medisinsk encyklopedist Sårbehandling: Rense såret fra bunnen
Den klassiske epoken Claudius Galenos ca 130-200 5. karakteristikum: Functio laesa
3: Proliferasjonsfasen Fibroblaster danner kollagen, elastin og grunnsubstans fra 2.-3. dag Granulasjonsvev synlig etter 7-8 dager Epitelialisering fra sårkanter, hårfollikler, svettekjertler Sårkontraksjon (normalt) Sårkontraktur (unormalt involverer omliggende vev)
Granulasjonsvev - 7-8 dager
4: Modningsfasen (Remodellering, arrfase) Starter 2-3 uker etter at såret er lukket Reduksjon av celletetthet, karinnhold og metabolisme Keloid og hypertrofi utvikles i denne fasen
Sårstyrken Hurtig normalisering i vev med lavt kollagennivå (GI- traktus),10-20 dager Langsommere normalisering jo mer kollagen (Hud, sener) Et arr blir aldri sterkere enn 80 % av den opprinnelige styrken.
Hva påvirker sårhelingen Lokale: Fuktighet O2- forsyning Vevsskade Bakterier (Type, antall) Kirurgisk teknikk Suturmateriale Fremmedlegemer Generelle Hemodynamisk status Alder Anemi Smerter Røyking Alkohol Strålebehandling Generelle sykdommer (Diabetes, uremi, ca.) Medisiner (Steroider, cytostatika)
Hva stopper sårhelingen? Gjentatte traumer Ischemia Nekrotisk vev Bacterial burden Biofilm Temperatur ph Modning Re- modeling Proliferasjon Hemostase Inflammasjon Minutter Dager Uker År
Biokjemiske forskjeller Helende sår - Mitose - Pro- inflammatoriske cytokiner - MMPs - Vevsfaktorer - Unge cells god respons Ikke-helende sår - Mitose - Pro- inflammatoriske cytokiner - MMPs - Vevsfaktorer - Gamle celler langsom respons
2: Kirurgisk stressrespons
Kirurgisk stressrespons Henrik Kehlet Nevroendokrin endring Inflammatorisk respons Sympatikusaktivering puls og BT stiger Hypofysehormoner øker ACTH og ADH Cortisol øker Øket produksjon av cytokiner som IL6 og TNF-alfa Akuttfasereaksjoner som feber, CRP-stigning Retensjon av væske og salt
Kirurgisk stressrespons Henrik Kehlet Positive konsekvenser Negative konsekvenser Bidrar til sårheling Bekjemper infeksjon Katabolisme Kardiovaskulær belastning Koagulerinsforstyrrelser Nedsatt lungefunksjon Smerter
Kirurgisk stressrespons Henrik Kehlet, Ann Surg 2008 Demping av kirurgisk stressrespons Valg av anestesi lokal og regional anestesi demper nevroendokrin respons Minimal invasiv kirurgi Minimalisere det kirurgiske traumet Farmakologisk: Glukocortikoider, insulin, statiner Optimal smertebehandling Kombinasjon mest effektiv
Den første lokalanestesi
Den hypodermiske nål Christopher Ubren 1656 opium i.v. gjennom metalltube (til en hund) Francis Rynd (1801-61) Irsk lege, fant opp kanylen Alexander Woods (Narkotika i 1855)
Lokalanestesien - kokain 1860: Isolert fra cocaplanten 1884: Sigmund Freud 1884: William Stewart injiserte i nerver første syntetiske kokainderivat 1940 Lidocain (Xylocaine ). Alexander Malthe (1845-1928) første lokalbedøvelse i Norge
3: Aldringsfysiologi
Aldringsfysiologi Siri Rostoft Kristjansson, Prøveforelesning UiO 2011 Mortaliteten øker Økt disposisjon for og sårbarhet ved sykdom Redusert evne til adekvat stressrespons, vanskelig å opprettholde homeostase Nedgang i fysiologisk kapasitet Maksimal puls går ned GFR reduseres Vevssammensetningen endres Muskler erstattes med fett Beinmassen reduseres
Postoperative komplikasjoner og alder Turrentine et al. J Am Coll Surg 2006 (n=7696) 70 60 50 40 30 20 10 0 20-9 30-9 40-9 50-9 60-9 70-9 80-9 90-9
Postoperativ mortalitet og alder Turrentine et al. J Am Coll Surg 2006 (n=7696) 12 10 8 6 4 2 0 20-9 30-9 40-9 50-9 60-9 70-9 80-9 90-9
»Udseende svarende til alder«genetik og dødelighed Christiansen K, Iachina M, Rexbye H, Tomassini C, Fredriksen H, McGue M, Vaupel JW Ugeskr for læger 2004 387 tvillingpar fulgt fra 2001 Bedømt av sykepleiere Monozygote ser oftere like gamle ut enn dizygote I 73 % av tilfellene dør først den som ser eldst ut (p>0.01), dette er tydeligst hos dizygote dårlig prognostisk tegn
4: Multimorbiditet
1996 Medical Expenditure Panel Survey (MEPS) USA Antall kroniske sykdommer Antall (mill.) Ingen 1 2 3 Total population 266 59.3% 23.7% 9.6% 7.4% Age 019 2044 4564 6579 80 or older 79 101 54 25 7 76.4 67.6 41.7 22.3 14.7a 19.0 23.3 29.7 26.2 26.8 3.9 6.4 15.9 23.8 20.9 0.7a 2.7 12.7 27.7 37.6 Sex Male Female 130 136 62.9 56.0 23.5 23.9 8.2 10.9 5.4 9.3
Betydningen av multimorbiditet Øker risiko ved kirurgi Påvirker overlevelse Samtidig er morbiditet ofte indikasjon for kirurgi (hjerteklaff)
Dr. Michael E. DeBakey, en av hjertekirurgiens pionerer hjerteoperert 97 år gammel
5: Redusert funksjonsnivå
Redusert funksjonsnivå Siri Rostoft Kristjansson, Prøveforelesning UiO 2011 Viktig for å leve selvstendig Viktigste prediktor for 1 års overlevelse viktigere enn metastatisk kreftsykdom Økt risiko for komplikasjoner Vanskeliggjør mobilisering Vanskeliggjør rask utskrivelse
6: Kognitiv funksjon
Redusert kognitiv funksjon Siri Rostoft Kristjansson, Prøveforelesning UiO 2011 Fornuft, oppfatning, tenkning, hukommelse Påvirker samtykkekompetanse Øket risiko for postoperativ forvirring Påvirker forsvarlig utskrivelse
7: Andre faktorer av betydning
Andre faktorer som gir økte komplikasjoner Bozzetti F, Clin Nutr 2007, Matary, J Am Coll Surg 2011 Underernæring Utmattelse Langsomme bevegelser Dårlig muskelstyrke Manglende sosialt nettverk
Ernæringens betydning for postoperativ sårtilheling Stine W. Hervik, Monica Nortvedt; Sykepleien.no Nedsatt inntak av energi og proteiner gir: Ikke større mortalitet Flere komplikasjoner Flere liggedøgn Dårligere tilheling
Arginine Stimulates Wound Healing and Immune Function in Elderly Human Beings S. J. KIRK, M. HLRSON, M. C. REGAN, ET AL Surgery 114:155-160. 1993 Arginin (semiessensiell aminosyre) Øker vekstfaktor Stimulerer collagenavsetning i såret Øker ikke epitelialiseringen