Saksframlegg STAVANGER KOMMUNE REFERANSE JOURNALNR. DATO SKV-15/8783-1 55435/15 29.05.2015 Planlagt behandling i følgende utvalg: Sak nr.: Møtedato: Votering: Kommunalstyret for levekår / 16.06.2015 ÅRSRAPPORT DIREKTØRENS KVALITETSUTVALG 2014 OG OPPLÆRING I AVVIKSBEHANDLING Forslag til vedtak: Saken tas til orientering Sammendrag I denne saken beskriver rådmannen: Direktørens kvalitetsutvalg utvalgets sammensetning, mål og oppgaver. Virksomhetenes forbedringsarbeid med pasient- og brukerrettede avvik, HMS avvik samt virksomhetenes lokale kvalitetsutvalg Opplæring av ansatte og ledere, kurs i forbedringsarbeid og veiledning i virksomhetene Rådmannen legger også frem årsrapport for direktørens kvalitetsutvalg for 2014. Årsrapporten ligger vedlagt saken. 1
ÅRSRAPPORT DIREKTØRENS KVALITETSUTVALG 2014 OG OPPLÆRING I AVVIKSBEHANDLING Bakgrunn for saken Kommunalstyret for levekår (KL) vedtok følgende i sak 13/15 «Kvalitet i sykehjem»: 1. Saken tas til orientering. 2. Rådmannen legger fram for levekårstyret en årlig kvalitetsmelding som skal gi en beskrivelse av hele tjenestetilbudet og som kan ha ulike hovedtema. Det er naturlig at den første meldingen, som legges fram våren 2016, har sykehjemmene som hovedtema. Hvorvidt saken skal til bystyret vurderes fra år til år. 3. Det forutsettes at alle ansatte i sykehjem og hjemmetjenesten får opplæring og informasjon om kommunens rapporteringssystem for avvik. Kommunalstyret for levekår får en egen orienteringssak om hvordan opplæring og oppfølgning av avviksrapportering ivaretas i praksis. I denne saken redegjøres det for hvordan opplæring og oppfølging av avviksrapportering ivaretas i praksis (punkt 3 i vedtaket over). Videre presenteres årsrapport for direktørens kvalitetsutvalg for 2014, som beskrevet i KL sak 13/15. Fakta Direktørens kvalitetsutvalg Direktørens kvalitetsutvalg har som mål å fremme sikkerhet og kvalitet i helse-, omsorgs- og sosialtjenesten. Utvalgets oppgaver er: Initiere og prioritere forbedringsarbeidet Styre prosessforbedringsarbeidet Behandle avviksrapporter og klager Rapportere til Fylkesmannen i Rogaland Godkjenne grunnlagsdokumentet, prosedyrer og håndbøker som gjelder levekår. Direktørens kvalitetsutvalg behandler saker som omhandler virksomhetene i Levekår: helse- og sosialkontorene, NAV kontorene, hjemmebaserte tjenester, aldershjemmene, sykehjemmene og bydekkende tjenester (Arbeidstreningsseksjonen, Dagsenter og avlastning, Flyktningseksjonen, Fysio- og ergoterapitjenesten, Helsehuset Stavanger, Krisesenteret i Stavanger, Rehabiliteringsseksjonen, Stavanger hjemmehjelp og Tekniske hjemmetjenester) Barn og unge: barneverntjenesten, helsestasjons- og skolehelsetjenesten, EMbo og Ungdom og fritid Helsesjefen: Stavanger legevakt, legetjenesten Direktørens kvalitetsutvalg bestod i 2014 av levekårsjef, fagsjef barn og unge, personalsjef, nestleder levekår, kommuneoverlege, to jurister, kommunefarmasøyt, leder av Utviklingssenter for hjemmetjenester og sykehjem, leder av Helsehuset Stavanger, systemansvarlig for kvalitetssystemet QLM og kvalitetsrådgiver. Sakene som ble behandlet i direktørens kvalitetsutvalg i 2014, fremgår av årsrapporten. 2
Forbedringsarbeid Melding om avvik er en viktig del av forbedringsarbeidet og kommunens arbeid med kvalitet. Ethvert avvik skal føre til et forbedringstiltak. Avvikene deles inn i fire kategorier: 1. Avvik som har fått eller kunne fått konsekvens for pasient/bruker føres inn i pasientens/brukerens journal i CosDoc. 2. Avvik som har fått konsekvens for ansatte (Synergiavvik) føres i avvikssystemet Synergi. 3. Avvik på informasjonssikkerhet, for eksempel brudd på taushetsplikt, føres i Synergi 4. Andre avvik føres på papir, for eksempel avvik på kjøkkenutstyr, renhold, bestilling og mottak av varer og så videre. Alle virksomhetene har et eget lokalt kvalitetsutvalg der de behandler pasient/brukerrettede avvik og et HMS utvalg der de behandler HMS avvik. Opplæring Nyansatte Alle nyansatte får opplæring i virksomheten i: Viktigheten av- og plikten til å melde avvik De forskjellige avvikssystemene Hvordan fylle ut avviksskjemaene og Hvordan avvikene blir behandlet i virksomheten Rutinene for forbedringsarbeid finner den ansatte i QLM. Kurs i forbedringsarbeid Ansatte og ledere får tilbud om kurs i forbedringsarbeid to ganger hvert halvår. På kurset får de innføring i internkontrollforskriften, viktigheten av å føre avvik, hvordan avviksskjemaet skal fylles ut, hvordan avvik skal behandles i virksomheten og hvilke avvik som skal videresendes til direktørens kvalitetsutvalg. Veiledning I tillegg til kursene får den enkelte virksomhet opplæring og veiledning ved behov. Veiledning gis over telefon, møter og/eller som internundervisning i virksomheten. Nye virksomhetsledere For å sikre at virksomheten jobber systematisk med forbedringsarbeid ble det høsten 2014 bestemt at alle nye virksomhetsledere skal ha opplæring av kvalitetsrådgiver i forbedringsarbeid og i kvalitetssystemet QLM. Opplæringen skal være kort tid etter at virksomhetsleder har tiltrådt sin stilling. Kontroll av virksomhetenes avviksbehandling Når virksomhetene videresender avvik til direktørens kvalitetsutvalg kontrollerer kvalitetsutvalget at avviket er tilfredsstillende ivaretatt i virksomheten, at det er iverksatt tiltak overfor pasient/bruker, for å forebygge at avviket skjer igjen og at virksomheten jobber systematisk for å forebygge at avviket skjer hos andre pasienter/brukere. Pasient- brukerrettede avvik 3
Det er modellert en arbeidsprosess for melding om avvik knyttet til bruker i kvalitetssystemet QLM. Arbeidsprosessen beskriver hvilke tiltak som skal iverksettes fra et avvik er oppdaget til avviket lukkes. Hensikten med avvikssystemet er å: Unngå skader og ulykker Sikre at feil og mangler blir oppdaget og raskt rettet opp og unngå at samme feil skjer igjen Bidra til forbedring Synergiavvik Rutinen for melding av HMS avvik og avvik vedrørende informasjonssikkerhet finner den ansatte på kommunens intranettsider. HMS avdelingen har jevnlig kurs i avviksbehandling for ansatte og ledere. I 2014 hadde de, på oppfordring, 10 kurs i ulike virksomheter hovedsakelig Oppvekst og levekår. 1 times opplæring: Hvorfor og hvordan melde HMS-avvik og varsler. De hadde tre kurs for saksbehandlere i Synergi, opplæring for nye verneombud del av grunnkurs i arbeidsmiljø, eget kurs for alle verneombudene i levekår, samt opplæring av alle nye lærlinger i temaet «Hvorfor og hvordan melde HMS-avvik og varsling.» Etter vedtak i Bystyret i 28.04.2014, sak 34/14 Plan for etikk har rådmannen iverksatt et prøveprosjekt med innføring i Synergi og varslingssystemene til Stavanger kommune. Tre sykehjem, to barnehager og to skoler deltar i prosjektet. Formålet er å øke kunnskapen til ansatte og ledere om avvik og varsling og dermed forbedre meldekulturen. I løpet av høsten 2014 og våren 2015 har de utvalgte virksomhetene fått en bredere opplæring og involvering fra HMS avdelingen. HMS- gruppene i den enkelte virksomhet har vært involvert i gjennomføringen. Det er tilbudt tilpasset undervisning, blant annet på personalmøter og ved opplæring av ressurspersoner. I tillegg til to halvdagskurs i saksbehandling i Synergi for ledere og saksbehandlere i de syv virksomhetene. For tiden gjennomføres oppfølgingsbesøk i alle HMS-gruppene (2.gangs besøk). Rapport fra prøveprosjektet og handlingsplan for å øke ledere/ansattes kompetanse om avviks- og forbedringssystemet Synergi, vil bli lagt frem for politisk behandling i løpet av høsten 2015. Årsrapport Hvert år skal virksomhetene gi skriftlig tilbakemelding til direktørens kvalitetsutvalg med status for forbedringsarbeidet. For 2014 ble det samlet inn data der alle virksomhetene rapporterte på: Hvem som sitter i kvalitetsutvalget og hvor mange møter de har hatt i 2014 Antall- og hvilke typer brukerrettede avvik og klager som er behandlet i virksomhetens kvalitetsutvalg Hvordan virksomheten sikrer at de ansatte er kjent med og følger rutinene for avviksbehandling og forbedringsarbeid Direktørens kvalitetsutvalg har gjennomgått svarene og utarbeider nå en handlingsplan med tiltak overfor virksomheter som har behov for særskilt oppfølging. De aller fleste virksomhetene som rapporterer til direktørens kvalitetsutvalg har eget lokalt kvalitetsutvalg, i tråd med gjeldende retningslinjer. De virksomhetene som ennå ikke har kvalitetsutvalg på plass, eller som har hatt lav aktivitet i sine utvalg vil bli fulgt spesielt opp av kvalitetsrådgiver dette året. Kvalitetsutvalgene behandler avvik og uønskede hendelser, men har også fokus på rutiner og retningslinjer, forbedringsarbeid generelt, ROS-analyser, krevende enkeltsaker, tilsyn og klagesaker. 4
Direktørens kvalitetsutvalg utarbeider en årlig rapport for sitt arbeid som fremlegges Kommunalstyret for levekår til orientering. Årsrapporten inneholder informasjon om: Hvem som har vært medlem i utvalget Antall- og hvilke typer saker som har vært til behandling (Saker til/fra Fylkesmannen i Rogaland, tilsyn fra Fylkesmannen i Rogaland, avvik/alvorlige hendelser meldt fra virksomhetene, saker fra andre instanser, internrevisjoner) Hvilken opplæring og oppfølging som har vært gitt i virksomhetene Informasjon om Stavanger kommunes deltakelse i pasientsikkerhetskampanjen «I trygge hender» Informasjon om nye tiltak som er iverksatt Årsrapport for 2014 følger vedlagt. Konklusjon Et godt og systematisk forbedringsarbeid vil fremme kvaliteten på tjenestene som gis til pasientene/brukerne. Melding om avvik er en viktig del av forbedringsarbeidet og kommunens arbeid med kvalitet. Melding om avvik er og en viktig del av kommunens HMS arbeid. Systematisk HMS-arbeid vil sikre ansattes arbeidshelse og arbeidsmiljø. Ansatte og ledere må ha god opplæring i forbedringsarbeid og HMS- arbeid slik at avvikene som blir avdekket raskt blir rapportert videre, og at virksomheten (ansatte og ledere) sammen setter i verk gode forbedringstiltak til det beste for pasienter/brukere og ansatte. Per Haarr direktør Eli Karin Fosse levekårsjef Siren Kemna Vigrestad saksbehandler Vedlegg: Årsrapport 2014 direktørens kvalitetsutvalg 5
Årsrapport 2014 Direktørens kvalitetsutvalg 6
Direktørens kvalitetsutvalg Direktørens kvalitetsutvalg behandler saker fra alle virksomheter som gir helse-, omsorgs og sosialtjenester tildelt av Stavanger kommune (kommunale virksomheter, private/ideelle virksomheter og tjenester som er konkurranseutsatt.) Som hovedregel vil ikke årsrapportene fra direktørens kvalitetsutvalg ta opp enkelte virksomheter, men rapporten vil nevne virksomhetstyper. Medlemmer Direktørens kvalitetsutvalg følgende medlemmer i 2014: Levekårsjef Marit Bore til 31.07.2014 Eli Karin Fosse fra 01.08.2014 Fagsjef barn og unge Mona Fjøren Kopperstad Personalsjef Oddvar Skaar Nestleder levekår Eli Karin Fosse til 31.07.2014 Anne Kjersti Medhus fra 01.08.2014 Kommuneoverlege Harald Bjørnestad Jurist Ragnhild Øvrebø Gry Sørhus Mollan Kommunefarmasøyt Ane Horvei Andersen Leder USHT * Unni Rostøl Leder Helsehuset Stavanger Bente Gunnarshaug til 01.05.2014 Systemansvarlig QLM Siren K. Vigrestad Kvalitetsrådgiver Elisabeth Øverland til 30.04.2014 Siren K. Vigrestad fra 01.05.2014 *USHT er utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester. Saker til behandling Direktørens kvalitetsutvalg har hatt 10 møter, og har behandlet 134 saker. 14 av disse sakene er behandlet i arbeidsutvalget direktørens kvalitetsutvalg (AU). Saker til/fra Fylkesmannen i Rogaland Direktørens kvalitetsutvalg har behandlet 24 nye saker som har kommet fra Fylkesmannen i Rogaland. Direktørens kvalitetsutvalg har og behandlet 13 svar/resultat på saker fra Fylkesmannen i Rogaland. I 9 av de 13 sakene konkluderte Fylkesmannen med at: o Stavanger kommune har gitt forsvarlige tjenester o Saken avsluttes da Stavanger kommune har iverksatt nødvendige tiltak o Fylkesmannen avslutter saken da de ikke finner grunnlag for tilsynsmessig oppfølging. I en sak konkluderte Fylkesmannen med «ikke forsvarlige tjenester» for to av brukerne. De tre andre brukerne fikk forsvarlige tjenester, men der fikk kommunen kritikk i en av sakene. I denne saken er det laget en omfattende handlingsplan med forbedringstiltak. Saken har vært til politisk behandling (KL sak 83/14 «Oppfølging av Fylkesmannens tilsyn i Kampen- saken.» I en sak konkluderte Fylkesmannen med at Stavanger kommune har brutt forvaltningsloven 24 krav til begrunnelse av vedtak om tildeling av korttidsplass på sykehjem. Vedtaksteksten er nå endret og avviket er lukket hos Fylkesmannen. 7
Stavanger kommune har meldt to saker til Fylkesmannen i Rogaland i 2014. Sakene gjaldt ansatte i Stavanger kommune. I den ene saken har Fylkesmannen konkludert med at den ansatte har brutt helsepersonelloven 8, og saken er oversendt til Statens helsetilsyn. I den andre saken har Fylkesmannen konkludert med at den ansatte har brutt sine lovpålagte plikter, men denne saken er ikke sendt videre til Statens helsetilsyn. Tilsyn fra Fylkesmannen i Rogaland - behandlet i direktørens kvalitetsutvalg Tilsyn med legemiddelassistert rehabilitering Stavanger kommune fikk to avvik og to merknader i sluttrapporten fra Fylkesmannen, og har sendt en skriftlig plan på hvordan avvikene skal lukkes. (KL sak 41/14 «Tilsyn med legemiddelassistert rehabilitering (LAR) 2013.») Tilsyn med EMbo Stavanger Det er utarbeidet en rapport etter tilsyn i alle boligene. Rapporten beskriver tilstanden i hver enkelt bolig med oppsummering fra tilsynsbesøkene og referat fra samtaler med barna som bor i institusjonen samt institusjonens eiere. Systemrevisjon ved Stavanger barnevern - «Bare en ekstra tallerken på bordet?» Dette var en landsomfattende systemrevisjon av kommunenes arbeid med oppfølging av barn som bodde i fosterhjem i 2013-14. Stavanger kommune fikk ett avvik. Det er redegjort for avviket og tiltak for lukking i sak 27/14 til kommunalstyret for levekår «Resultatet av Fylkesmannens systemrevisjon ved barneverntjenesten i Stavanger kommune 2013.» Tilsyn med fysioterapitjenesten i kommunene Dette var et sjølmeldingstilsyn som omfattet alle kommunene i Rogaland. Fokuset for tilsynet var kommunens planlegging, kontroll og evaluering av fysioterapitilbudet. Resultatet fra tilsynet foreligger ikke per dags dato. Avvik /alvorlige hendelser meldt fra virksomhetene Direktørens kvalitetsutvalg har behandlet 65 avvik/alvorlige hendelser som er sendt inn fra virksomhetene. Alvorlig avvik er avvik som har ført til/ kunne ført til betydelig skade hos pasient eller bruker. Skaden kan være for eksempel fysisk, psykisk, eller tap av anseelse. Alvorlig hendelse kan være uventet dødsfall, overgrep, alvorlige voldsepisoder, omfattende tyveri, alvorlig teknisk svikt med mer. Avvikene har omhandlet bruddskade etter fall, medisinfeil, pasient som har forsvunnet fra virksomheten, ansatte som ikke har fått nødvendig opplæring i prosedyrer, manglende avklaring vedrørende pasientens helsetilstand ved overflytting til annen virksomhet, avvik på informasjonssikkerhet, feil på utstyr og tyveri. De alvorlige hendelsene omhandlet utagering, voldsepisoder og uventet dødsfall. 8
Antall virksomheter Antall virksomheter som har sendt avvik Antall avvik som er sendt Helse- og sosialkontor 4 0 0 NAV 4 0 0 Aldershjem 3 0 0 Sykehjem 17 14 46 Hjemmebaserte tjenester 6 4 13 Bydekkende tjenester inkl. Stavanger legevakt 9 3 4 Barn og unge 4 1 2 SUM 47 22 65 Kommentar: Helse- og sosialkontorene, NAV kontorene, aldershjemmene og flere bydekkende tjenester har ikke meldt fra om alvorlige avvik eller alvorlige hendelser i 2014. 14 sykehjem (både kommunale og private) har meldt fra om 46 avvik/hendelser. Dette utgjør gjennomsnittlig 3.3 avvik/hendelser per virksomhet. 4 hjemmebaserte tjenester har meldt fra om 13 avvik/hendelser. Dette utgjør gjennomsnittlig 3,25 avvik/hendelser per virksomhet Saker fra andre instanser Kvalitetsutvalget har behandlet to saker fra Pasient og brukerombudet (klagesaker), en sak fra Arbeidstilsynet (tilsyn i et bofellesskap) og en sak fra Helsetilsynet (tilbakekallelse av autorisasjon). Kvalitetsutvalget har og behandlet enkelte avvik som er sendt fra Stavanger universitetssjukehus til virksomhetene i Stavanger kommune. Andre saker Direktørens kvalitetsutvalg har også behandlet følgende saker: Nye/reviderte rutiner som omhandler forbedringsarbeid, kvalitet på tjenestene og pasientsikkerhet Kriterier og standarder for tjenestene Årlig nettverkssamling Årlig gjennomgang av statistikk over saker/avvik fra virksomhetene Årlig rapport over virksomhetenes arbeid i lokalt kvalitetsutvalg Årlig møte med Fylkesmannen i Rogaland Årlig rapportering fra virksomhetenes kvalitetsutvalg For å sikre at retningslinjene for kvalitetsarbeidet blir fulgt, må virksomhetene gi en årlig skriftlig tilbakemelding med status for kvalitetsarbeidet. For 2014 ble det samlet inn data i en questback der alle virksomhetene rapporterte på følgende: Hvem sitter i kvalitetsutvalget og hvor mange møter har de hatt i 2014 Hvor mange og hvilke typer brukerrettede avvik/klager er behandlet i virksomhetens kvalitetsutvalg og hvor mange er sendt videre til direktørens kvalitetsutvalg Hvordan sikrer virksomheten at de ansatte er kjent med og følger rutinene for kvalitet i tjenestene. 9
Direktørens kvalitetsutvalg har gjennomgått svarene og utarbeider nå en handlingsplan med tiltak overfor virksomheter som har behov for særskilt oppfølging. I det følgende gis en kort oppsummering fra de forskjellige virksomhetsområdene. Helse- og sosialkontorene, NAV kontorene, hjemmebaserte tjenestene og sykehjemmene har egne kvalitetsutvalg. På aldershjemmene varierer det om de har eget kvalitetsutvalg, og hvor de behandler avvikene som oppstår i virksomheten. Alle virksomhetene har skriftlig oversikt over avvik, klager og alvorlige hendelser som har vært behandlet i virksomhetens kvalitetsutvalg i 2014. Virksomhetene sikrer at de ansatte er kjent med og følger rutiner for kvalitet i tjenesten via opplæring av nyansatte, internundervisning og veiledning til alle ansatte, informasjon på personalmøter og andre møter i virksomheten, informasjon via epost, gjennomgang av virksomhetenes kvalitetshåndbøker og kvalitetssystemet QLM. Helse- og sosialkontor og NAV- kontor Virksomhetenes kvalitetsutvalg hadde fra ett til seks møter i 2014. Kvalitetsutvalgene på NAV- kontorene har behandlet saker om avvik på saksbehandling, trusler om vold/uønskede hendelser og brudd på rutiner. Kvalitetsutvalgene på helse- og sosialkontorene har behandlet klagesaker og resultatet av klagebehandlingen hos Fylkesmannen, helse-, miljø og sikkerhetsavvik (HMS avvik) og avvik på tjenester hos bruker/pasient, avvik vedrørende saksbehandling, vurderinger av forsvarligheten i tjenestetilbudet til pasienter/brukere og saker om dokumentasjon, informasjonssikkerhet, post og arkivering, brudd på rutiner og retningslinjer samt avvik de har sendt til andre virksomheter. Hjemmebaserte tjenester Virksomhetene hadde fra tre til mer enn ti møter i det lokale kvalitetsutvalget i 2014. Det varierer hvordan virksomhetene bruker sitt kvalitetsutvalg. Noen tar opp saker fra egen virksomhet som har overføringsverdi for alle avdelingene. Andre bruker utvalget til utfordrende saker der det er vanskelig å finne gode tiltak. Saker som har vært behandlet i virksomhetens kvalitetsutvalg omhandler avvik vedrørende fall, legemiddelhåndtering, nøkkelrutiner og mangelfull dokumentasjon, saker der det er vanskelig/utfordrende å finne gode løsninger, avvik der det er behov for å utarbeide risiko og sårbarhetsanalyser (ROS-analyser), godkjenning av nye rutiner, tilsyn fra kommunefarmasøyt, saker med overføringsverdi /læring til andre avdelinger, klagesaker, alvorlige avvik som blir sendt til direktørens kvalitetsutvalg- og svar fra direktøren, samt avvik som er sendt til andre virksomheter. Alders og sykehjem (både kommunale og private/ideelle) De aldershjemmene som har eget kvalitetsutvalg, har hatt mellom to og fire møter. På sykehjemmene varierer møtefrekvensen fra fire til mer enn ti møter i 2014. Saker som har blitt behandlet i kvalitetsutvalgene omhandler statistikk over alle avvik (alvorlige avvik blir behandlet individuelt), klagesaker, oppdatering av eget kvalitetssystem, internkontroll, godkjenning av prosedyrer, resultat fra tilsyn, bemanningsplaner, innkjøp av 10
medisinskteknisk utstyr, opplæringsplaner, arbeidsfordeling i virksomheten, ROS-analyser samt virksomhetenes handlingsplaner og årsplaner. Avvikene som har blitt behandlet omhandler fortrinnsvis fall og bruddskader etter fall, påført skade av medpasient, tyveri av medikamenter, avvik ved transport, feilmedisinering, alvorlige hendelser, rutinesvikt, tilsyn, utagering, vold, brudd på kvalitetsforskriften og avvik som er sendt til andre virksomheter. Bydekkende tjenester Bydekkende tjenester omfatter Arbeidstreningsseksjonen, Dagsenter og avlastning, Flyktningseksjonen, Fysio- og ergoterapitjenesten, Helsehuset Stavanger, Krisesenteret i Stavanger, Rehabiliteringsseksjonen, Stavanger hjemmehjelp, Tekniske hjemmetjenester og Stavanger legevakt. 9 av de 10 virksomhetene har eget kvalitetsutvalg. Helsehuset, som er nyetablert som virksomhet starter opp med kvalitetsutvalg i 2015. Møtefrekvensen har vært fra to til mer enn 10 møter. De fleste har oversikt over avvik, klager og alvorlige hendelser som har vært i 2014. Saker som har blitt behandlet i de lokale kvalitetsutvalgene varierer fra virksomhet til virksomhet: avvik, rutinesvikt, klager fra pasient/bruker og/eller pårørende, handlings- og årsplaner, uventet dødsfall hos bruker, saker fra Fylkesmannen, Statens helsetilsyn og Pasient- og brukerombudet. Avvikene varierer også fra virksomhet til virksomhet: fall, kuttskader, utagering/ vold, utbetalingsfeil, brudd på lover og forskrifter, rutinesvikt, informasjonssikkerhet, legemiddelfeil, feil ved utlevering av hjelpemidler og feil på alarmutstyr og organisering av arbeidsdagen. Barn og unge Fagavdeling Barn og unge omfatter barneverntjenesten, helsestasjons- og skolehelsetjenesten, EMbo og Ungdom og fritid. Tre av virksomhetene har eget kvalitetsutvalg. Tre av virksomhetene har oversikt over avvik, klager og alvorlige hendelser som har vært i 2014. Saker som har blitt behandlet varierer fra virksomhet til virksomhet: avvik, godkjenning av rutiner som skal gjelde for virksomheten, HMS arbeid i virksomheten, smittevern, gjennomføring av tilsyn, internkontroll i virksomheten, trusler, ulykker og brannvarsling. Avvik som har vært til behandling varierer også fra virksomhet til virksomhet: trusler, utageringer, alvorlige hendelser og avvik vedrørende dokumentasjon. Oppsummert De aller fleste virksomhetene som rapporterer til direktørens kvalitetsutvalg har eget lokalt kvalitetsutvalg, i tråd med gjeldende retningslinjer. De virksomhetene som ennå ikke har kvalitetsutvalg på plass, eller som har hatt lav aktivitet i sine utvalg vil bli fulgt spesielt opp av kvalitetsrådgiver dette året. Kvalitetsutvalgene behandler avvik og uønskede hendelser, men har også fokus på rutiner og retningslinjer, forbedringsarbeid generelt, ROS-analyser, krevende enkeltsaker, tilsyn og klagesaker. 11
Internrevisjoner Direktørens kvalitetsutvalg har ledet to og deltatt på en internrevisjon i 2014. Internrevisjon ved Hinna hjemmebaserte tjenester Våren 2014 gjennomførte direktørens kvalitetsutvalg internrevisjon på Hinna hjemmebaserte tjenester avdeling Boganes og Gullspennå bofellesskap. Revisjonslaget ble ledet av jurist, og bestod ellers av spesialrådgiver levekår, rådgiver psykisk helse, kvalitetsrådgiver, avdelingsleder bofelleskap psykisk helse og fagkonsulent/psykisk helsearbeider Helse- og sosialkontor. Revisjonen omfattet undersøkelse om: hvordan virksomheten samhandler internt i Stavanger kommune og med eksterne samarbeidspartnerne. eventuelle forbedringsområder synliggjøres i bofellesskapene for psykisk helse. virksomheten arbeider systematisk med kvalitetsarbeid. hvordan boligene følger opp brukers vedtak Virksomheten fikk et avvik og to merknader. Virksomheten har utarbeidet en omfattende handlingsplan og har iverksatt flere forbedringstiltak etter revisjonen. Legemiddelrevisjon Legemiddelkomiteen er et underutvalg av direktørens kvalitetsutvalg og ledes av kommunefarmasøyten. I 2014 utførte kommunefarmasøyten legemiddelrevisjoner i cirka 1/3 av virksomhetene i Levekår to hjemmebaserte tjenester, seks sykehjem, et aldershjem og en bydekkende tjeneste. Etterlevelsen av Stavanger kommunes retningslinjer for legemiddelhåndtering ble undersøkt. De områdene hvor det hyppigst ble avdekket avvik og forbedringspotensialer var: manglende rutiner for adgangskontroll til legemidler, ikke kontroll på korrekt oppbevaring av legemidler, manglende merking av istandgjorte legemidler, mangelfull føring av narkotikaregnskap og ikke oppdaterte og gyldige fullmakter til legemiddelhåndtering. Etter revisjonen fikk virksomheten seks måneder på å iverksette tiltak for å lukke avvikene og tiltakene ble dokumentert i et eget skjema til kommunefarmasøyten. I tillegg ble det i årsskiftet 2013/2014 og 2014/2015 gjennomført en årlig egenvurdering av etterlevelse av legemiddelhåndteringsretningslinjene i den enkelte avdeling i alle virksomheter. Resultater fra egenvurderingene og legemiddelrevisjonen har vært presentert og drøftet i direktørens kvalitetsutvalg, samt fremlagt for virksomhetslederne på kontaktmøtet og på legemiddelhåndteringsseminar for sykepleiere, vernepleiere og leger. Internrevisjon ved Centro Asistencial Noruego (CAN) Det ble gjennomført en internrevisjon av rehabiliteringstilbudet i Spania. Revisjonen var sammen med Bærum kommune og Asker kommune, og hadde fokus på: Oppfyllelse av krav til avtalt bemanning og kompetanse. Oppfyllelse av krav til kvalitetssystem i forhold til tjenesteleveransen. Virksomheten fikk ett avvik og to merknader. Virksomheten har utarbeidet handlingsplan og iverksatt flere forbedringstiltak etter revisjonen. 12
Opplæring og oppfølging av virksomhetene i regi av direktørens kvalitetsutvalg Virksomhetene får råd og veiledning fra jurist, kvalitetsrådgiver og kommunefarmasøyt. En stor del av rådgivingen blir gitt per telefon. I tillegg får virksomhetene veiledning og oppfølging i egne møter når det er behov for det. Alle alvorlige avvik eller alvorlige hendelser som virksomhetene sender til direktørens kvalitetsutvalg saksbehandles av kvalitetsrådgiver før de tas opp til behandling i direktørens kvalitetsutvalg. Virksomheten får skriftlig tilbakemelding etter at avviket er behandlet, og følges opp inntil saken kan avsluttes. Ved alvorlige klagesaker, ombudssaker, enkelte saker fra Pasient- og brukerombudet og tilsynssaker fra Fylkesmannen i Rogaland innkalles alle involverte virksomheter til møte. Saken gjennomgås nøye med tanke på hendelsesforløpet og med mål om å finne gode forbedringstiltak. Ved behov blir virksomheten tilbudt undervisning i forbedringsarbeid. Direktørens kvalitetsutvalg har hatt skifte av kvalitetsrådgiver i mai 2014. Det er av den grunn ikke laget oversikt over hvor mange virksomheter som har fått undervisning og/eller veiledning i forbedringsarbeid i hele 2014. F.o.m mai 2014 har åtte virksomheter fått undervisning i forbedringsarbeid. Gjennom hele året har det vært undervisning fra jurist og rådgivere i staben - blant annet er det: Arrangert to kurs i dokumentasjon, forbedringsarbeid og informasjonssikkerhet for alle ansatte og ledere som svarer til direktørens kvalitetsutvalg. Her deltok de fleste virksomhetene. Undervist i helse- og omsorgslovgivingen tvang, taushetsplikt, klagebehandling m.m. i virksomhetene og som felleskurs Arrangert kurs i legemiddelhåndtering for ansatte som skulle ha fullmakt i legemiddelhåndtering og repetisjonskurs for ansatte som hadde denne fullmakten fra før. Det ble og tilbudet diverse legemiddelhåndteringskurs for sykepleiere, vernepleiere og leger. Nettverkssamling Hvert år arrangerer direktørens kvalitetsutvalg en nettverkssamling for alle de lokale kvalitetsutvalgene i virksomhetene. 12.05.2014 arrangerte direktørens kvalitetsutvalg nettverkssamling med temaene Hvordan lede til forbedring i egen virksomhet v/anders Vege seksjonsleder. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Saksbehandling ved tilsynssaker. Gjennomgang av ny tilsynsmetodikk v/ Ragnhild Øvrebø jurist oppvekst og levekår Likeverdige tjenester v/gabriela Tuftedal- rådgiver fagstab levekår 13
«Kvalitetshjørnet» i kontaktmøtet mellom direktøren og virksomhetene Det er viktig å dele kunnskap og erfaring mellom virksomhetene. «Kvalitetshjørnet» er derfor en fast sak på det månedlige kontaktmøtet som direktøren har med virksomhetslederne i levekår. Her får virksomhetslederne informasjon om resultatet fra tilsynssaker, dokumentasjon, saker som skal sendes til direktørens kvalitetsutvalg, erfaringsoverføring vedrørende avvik eller hendelser som har vært i flere virksomheter, veiledning i forbedringsarbeid og juridiske problemstillinger m.m. Pasientsikkerhetskampanjen «I trygge hender» «I trygge hender» er et femårig, nasjonalt pasientsikkerhetsprogram som har som mål å redusere pasientskader ved hjelp av målrettede tiltak i hele helsetjenesten. Programmet er et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Programmet har tre, overordnede målsettinger: Redusere pasientskader. Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten Kommunens deltakelse i programmet er frivillig. Stavanger kommune deltar i følgende pasientsikkerhetskampanjer: Forebygging av fall i sykehjem og hjemmetjenesten To sykehjem har deltatt på læringsnettverk. Tiltakspakkene som ligger i programmet lagges inn i QLM. Arbeidsprosessen «Fall forløpsbane» som ligger i kvalitetssystemet QLM er under revidering. Vil i løpet av 2015 bli delt i 2 arbeidsprosesser en for sykehjem og en for hjemmebaserte tjenester. Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenesten - Stavanger kommune har deltatt på læringsnettverk nasjonalt (i regi av Pasientsikkerhetsprogrammet) og regionalt (i regi av Utviklingssenteret i Sør-Rogaland) og innført tiltakspakkene til disse to innsatsområdene gjennom prosjekter i syv sykehjem og fire avdelinger for hjemmesykepleie i kommunen i løpet av 2013 og 2014. Legemiddelkomiteen i SK har i samarbeid med aktuelle virksomheter utarbeidet prosedyrer for samstemming og legemiddelgjennomgang i virksomhetene på bakgrunn av dokumenter fra Pasientsikkerhetsprogrammet og erfaringer gjort i prosjektene lokalt. Prosedyrene er underlagt Stavanger kommunes retningslinjer for legemiddelhåndtering. I november/desember 2014 ble det gitt undervisning i de nye prosedyrene for sykepleier, vernepleiere og leger i kommune. Her deltok nærmere 150 ansatte. Forebygging av selvmord - Pasientsikkerhetskampanjen har utarbeidet fem tiltak for å forebygge selvmord knyttet til opphold i akuttpsykiatriske døgnavdelinger. Forebygging av overdosedødsfall - Det er utarbeidet en tiltakspakke for å forebygge overdosedødsfall etter utskrivning fra institusjon. Stavanger kommune har ansatt prosjektleder i prosjektet «Forebygge overdose og overdosedødsfall» som er en del av pilotkommuneprosjektet i den nasjonale overdosestrategien. Prosjektet varer fra 2014 til 2017 avhengig av statlige midler. Målet er å redusere antall tilfeller og utarbeide handlingsplan med tiltak som retter seg mot Stavanger kommune sin situasjon. 14
Nye tiltak i 2014 Den gode historien Det er like viktig å ha erfaringsoverføring på positive historier som på områder der virksomhetene har et forbedringspotensiale. Av den grunn ble «Den gode historien» fra og med høsten 2014 satt opp som et fast punkt på kvalitetshjørnet i kontaktmøtet som direktøren har med virksomhetslederne. Historiene har dreid seg om: Hinna hjemmebaserte tjenester - Kulturaktivitetens deltakelse på Gladmatfestivalen de siste årene. De har solgt egenproduserte pølser og kaker. Tiltaket er populært blant brukerne og de ansatte. Stavanger hjemmehjelp har utarbeidet tiltak vedrørende kollisjon av tjenestebilene. I 2013 utgjorde skadene kr.1.700.000. 80 % av skadene skjedde da den ansatte rygget bilen. Stavanger hjemmehjelp gikk over til en mindre bilmodell med effektive hjelpemidler ved rygging. De ansatte har fått opplæring etter behov og skadefrekvensen er til nå redusert med nesten 50 %. Dagsenter/avlastning - «Prosjekt Matglede». Maten, som tidligere ble servert i helgene, var ofte basert på halvfabrikata og tilberedt av ansatte som ikke hadde kunnskap i å tilberede måltid fra bunnen av. Dagsenter og avlastning engasjerte en «hobbykokk» og benyttet Godalen VGS sitt storkjøkken som kurslokale når de kurset de ansatte. Nå tilbereder de ansatte maten fra bunnen av, andelen fisk har økt mens innholdet av konserveringsmiddel/ sukker/fett/salt/ har blitt redusert. Kjøkkenet i boligene har også blitt et nytt samlingspunkt for brukere og ansatte. Opprettelse av AU Direktørens kvalitetsutvalg. På grunn av økt saksmengde og for å sikre god og grundig behandling av alle sakene, etablerte direktørens kvalitetsutvalg et arbeidsutvalg (AU) fra oktober 2014. AU har møte en gang per måned og blir ledet av nestleder levekår. Kommuneoverlege, jurist og kvalitetsrådgiver er medlemmer i AU. Det er utarbeidet mandat for AU og referatet fra møtene settes opp som egen sak i direktørens kvalitetsutvalg. Presisering av saker som skal behandles i direktørens kvalitetsutvalg Høsten 2014 reviderte direktørens kvalitetsutvalg sitt arbeid, og laget retningslinjer for hvilke saker som skal behandles i utvalget. Listen over sakene er lagt inn i kvalitetssystemet QLM og er gjennomgått på kontaktmøtet som direktøren har med virksomhetslederne Alle nye virksomhetsledere skal ha opplæring i forbedringsarbeid For å sikre at virksomheten fortsetter med systematisk forbedringsarbeid har direktørens kvalitetsutvalg besluttet at alle nye virksomhetsledere, både i kommunale og i private virksomheter, skal få opplæring i QLM og i forbedringsarbeid. Virksomhetsleder vil og få informasjon om rådmannens forventninger til virksomhetsleder når det gjelder ovenfornevnte punkt. Årlig rapportering fra virksomhetenes kvalitetsutvalg og direktørens kvalitetsutvalg Virksomhetenes lokale kvalitetsutvalg har de siste årene rapportert om sitt arbeid til direktørens kvalitetsutvalg. For 2014 fikk virksomhetene tilsendt en Questback med spørsmål vedrørende arbeidet i virksomhetens kvalitetsutvalg. Direktørens kvalitetsutvalg skal fra og med 2014 utarbeide årlig rapport fra sitt arbeid. 15
Dokumentet er elektronisk godkjent og sendes uten signatur. 16