Et nytte-/kostnadsperspektiv på rehabilitering Prof. Arild Hervik Ålesund 23. Oktober 2013
Hovedpunkter Hva er nytte kostnadsanalyse og anvendelsen av disse i Norge Hvordan måle nytte fra rehabiliteringstiltak Hjerterehabilitering Eksempel fra traumatisk hjerneskade Et kort resymé fra review litteraturen Seleksjonsproblemet: prioritere tiltak og pasientgrupper, målgruppe for å bedre kost/ effektanalysen Spesialistrehabiliteringens plass etter samhandlingsreformen 23.10.2013 2
Nytte-/kostnadsanalyser og anvendelser Nytte/kost med faglige retningslinjer, samt håndbøker som anvendes innen samferdsel Regjeringsoppnevnte ekspertutvalg som mammografi screening, mastene i Hardanger og forskningsreaktorene IFE Prioriteringsutvalg med tre stolper Grad av alvorlighet prioriteres Grad av effekt prioriteres Kostnad/effekt som kostnad pr spart leveår Mammografi screening innført landsomfattende i 1999 basert på kostnad pr spart leveår, 30% reduksjon i dødelighet, men deler fortsatt fagmiljøet i dag i to steile fronter «Bergensprosjektet» på andre halvdel av 90-tallet gjorde nytte/kostnadsanalyser av rehabilitering innrettet mot arbeidsdeltakelse og fokuserte konsentrert behandling av målgruppe 23.10.2013 3
Ulike mål på endret effekt eller endret nytte ved rehabilitering Internasjonale indikatorer på livskvalitet som mål på helsetilstand som omfattende ICF eller FIM både motorisk og kognitiv Kan være tellekant som unngåtte fall, antall selvhjulpne, antall tilbake til jobb, antall helt friske mv. Antall sparte leveår eller kvalitetsjusterte leveår Reinnleggelser, sykehjemskostnader og tilbake til jobb verdsettes økonomisk 23.10.2013 4
Hjerterehabilitering Omfattende litteratur siste 20 år etter første analyse som dokumenterte 20-25% reduksjon i dødelighet ved rehabilitering etter infarkt Review litteraturen dokumenterer effekt på sparte liv, nye infarkter samt reinnleggelser I noen grad også bedret livskvalitet, men ikke konsensus på spesifikke måleindikatorer I USA og UK nye retningslinjer hvor rehabilitering inngår integrert til det kliniske med anbefaling om deltakelse fra senior medical staff Mange analyser av innholdet i rehabilitering som intensiv skreddersøm, intervalltrening med grundige målinger før og etter 23.10.2013 5
Rehabilitering traumatisk hjerneskade (PhD 2012) Følger 70 pasienter og måler endring med FIM Sterkest endring under sub akutt rehab i spesialenhet Følger undergrupper liten, moderat og sterk skade Under halvparten friske utskriving moderat Bedring motorisk ett år etter for alvorlig Antyder bedre effekt ved mer langvarig intens rehab Fra US data viser stort potensiale flere i jobb 23.10.2013 6
Omfattende internasjonal litteratur God kost/effekt av rehabilitering slag, spesielt hvis sykehus stort nok til gruppetrening Mer fokus mer intens rehabilitering etter infarkt med god effekt Lungerehabilitering viser effekt både etter akutt og behandling av stabile lungeplager Ryggsmerter og rehabilitering kan gi god effekt Nakke med best effekt manuell terapi Fysioterapi og rehabilitering har effekt på funksjonshemmede tilbake i jobb 23.10.2013 7
Samfunnsøkonomiske nytte- kostnader ved rehabilitering i jobb Arbeidskraften er viktigste ressurs for verdiskaping målt med produktivitet/lønn Ifølge AKU er 230.000 funksjonshemma sysselsatt og 78.000 uten ønsker jobb og av disse 22.000 under 30 år Nytte eller glede for den enkelte å bli inkludert med lønn og miljøtilhørighet Kostnad eller offeret ved å gi fra seg fritid samt fysisk eller psykisk belastning med å jobbe Nytte som sparte trygdeutgifter og skatteinngang ved inkludering minus tiltakskostnader 23.10.2013 8
Seleksjonsproblemet og utprøving av virkemiddel som utløser høy effekt GR1 har produktiviteten lav og kanskje ned mot 0 og høyt netto offer og skal på uførepensjon GR2 har positiv produktivitet men stor glede av fritid og høy netto offer og ønsker selv pensjon GR3 har høy produktivitet og lav netto offer eller glede av å jobbe og virkemidlene kan innrettes mot denne gruppen som kanskje greier seg sjøl GR4 har lavere produktivitet men også lav netto offer gir utfordring å finne dem med akseptabel sannsynlighet for å lykkes Seleksjonsproblemet å skille de fire gruppene En ung person med 40 år igjen i arbeid gir forventet verdi på 10 mill kr å lykkes og 2 mill kr om sannsynligheten er bare 20% 23.10.2013 9
Seleksjons problemet rehabilitering GR 1 har behov, men tiltak liten effekt GR 2 kan ha effekt, men lite motivert GR 3 har potensielt høy effekt, men god motivasjon gir liten effekt tiltak GR 4 er målgruppe med høy effekt per tiltakskrone I praksis vanskelig å selektere målgruppe og krever dyp faglig innsikt Venteliste prioritet etter meldt behov eller eksplisitt etter kost/effekt 23.10.2013 10
Spesialistrehabiliteringens plass etter samhandlingsreformen Økt prioritet rehabilitering på førstelinjenivå med økonomiske incentiv på kommunalt nivå Tidligere utskriving gir overføring av noe rehabiliteringsansvar på kommunalt nivå Eksempel hjerterehabilitering samt traume viser integrasjon til klinisk behandling og høyere kvalitet, kompetanse på spesialistnivå Seleksjonsproblemet for å finne målgruppen er utfordring på spesialistnivå Med spesialistrehabilitering kan man lettere lage større homogene grupper som gir god nytte/kost effekt Kan lett være problem at samhandlingsreformen ikke gir god flyt og høy kvalitet på rehabiliteringen etter spesialistnivå 23.10.2013 11
Oppsummering Vi blir stadig bedre til å behandle eksempelvis traumer, slag og hjerteproblem med stadig større press på effektiv rehabilitering, i tillegg til at vi blir flere eldre Vi vet tilstrekkelig til å prioritere rehabilitering på visse områder, men fortsatt mangler mye kunnskap om nytte/kost effekter Høy nytte/kost er én faktor til hjelp i beslutningssystemet, men etiske dilemma vil alltid innebære at man må ta andre hensyn i tillegg Dette er et viktig og spennende område også for økonomer fordi det har et omfang med signifikant betydning for nasjonaløkonomien 23.10.2013 12