Pasient- og brukerrettet dokumentasjon - nettverkssamling 12.11.15
Problemløsende tilnærming i kliniske vurderingsprosesser Hva noe er? Hva en ønsker å oppnå? Hvordan gå frem for å oppnå det ønskede (målet)? Som helsepersonell møter vi mennesker i ulike livssituasjoner, som stiller ulike krav til vurdering og handling
Faglige beslutninger baserer seg på ulike tankeprosesser = kunnskapsbasert praksis Møte med pasienten farges av vår personlige trygghet, verdier, kunnskap og tidligere erfaring vår personlige intuisjon. Den problemløsende metode er et hjelpemiddel for å tenke og vurdere på systematisk måte. Kombinasjonen av personlig intuisjon og bruk av problemløsende metode gjør oss til profesjonelle yrkesutøvere.
Hvordan forvalte informasjonen vi har om pasienten? Helsepersonelloven Forskrift om pasientjournal Pasient- og brukerrettighetsloven Dokumentasjon Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene Helse- og omsorgstjenesteloven Helseregisterloven
Eksempler på hva lov/forskrift sier om dokumentasjon: Helsepersonelloven 3 Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som utføres av helsepersonell Helsepersonelloven 39 Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i 40 i en journal for den enkelte pasient Helsepersonelloven 40 Journalen skal føres i samsvar med god yrkesetikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt i lov eller i medhold av lov
Forskrift om pasientjournal 4 Journalen skal føres i samsvar med god yrkesetikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt i lov eller i medhold av lov 8 definerer krav til journalens innhold som blant annet: foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølging som settes i verk av dette. Plan eller avtale om videre oppfølging
Pasient- og brukerrettighetsloven 3-1 Tjenestetilbudet skal så langt som mulig utformes i samarbeid med pasient og bruker. Det skal legges stor vekt på hva pasienten og brukeren mener ved utforming av tjenestetilbudet. Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, har pasientens nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten 5-1 Pasienten og brukeren har rett til innsyn i journalen sin med bilag og har etter særskilt forespørsel rett til kopi
HVOR - i pasientjournalen, som er en sammenstilling av registrerte opplysninger om en pasient i forbindelse med helsehjelp, jamfør helsepersonelloven 39 + forskrift om pasientjournal 3 Nedtegnelser i journalen skal føres fortløpende av helsepersonell uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt, og skal både dateres og signeres, jamfør forskrift om pasientjournal 7 NÅR HVA Behov for mer kunnskap?
Fasene i den problemløsende metode Datasamling Evaluering Identifisering av behov Tiltak/ handlinger/ intervensjoner Mål
Datasamling Systematisk innsamling av opplysninger fra og om pasienten og den situasjon han befinner seg i Kartlegge pasientens behov
Ulike datakilder Primære kilder Pasienten selv er alltid primærkilden, førsthåndsopplysninger Sekundære kilder Andrehåndsopplysninger får man av andre kilder enn pasienten selv, for eksempel pårørende eller andre kolleger
Metoder for datainnsamling systematisk / usystematisk Observasjon «Å iaktta, legge merke til, granske og undersøke» Helsepersonell benytter sine sanser ved å se, føle og kjenne på, hørsel og luktesans, i tillegg til å la pasienten prøve seg på ulike ferdigheter Ved hjelp av målinger kan det observeres data om pasientens fysiske tilstand Samtale Viktig kilde til førstehåndsopplysninger om pasienten selv, hans situasjon og hans opplevelse av situasjonen Samtale viktig for å stadfeste gyldigheten av data innsamlet gjennom observasjon
Identifisering av behov Hvilke grunnleggende behov er påvirket, eller står i fare for å bli påvirket? Hvilke av pasientens reaksjoner og opplevelser krever å bli møtt? Står pasienten overfor noen krav til handling, og i er de i tilfelle nye eller endrede? Hvilke ressurser har pasienten for å imøtekomme kravene?
- og kartlegging av pasientens ressurser faktorer som er pasientens styrke i forhold til behov/problem kan gjøre det lettere å finne gode mål og tiltak som er tilpasset pasientens egne ønsker
Mål er det resultat vi ønsker å oppnå med tiltaket Utarbeides i samarbeid med pasienten Skal virke motiverende Må være realistisk og oppnåelig Tidsavgrensning
Tiltak og handlinger/intervensjoner Representerer de konkrete handlingene som iverksettes Handlingene tar utgangspunkt i en problemeller behovsformulering, og sikter seg inn mot et konkretisert mål
Betraktninger ved valg av tiltak/handling/intervensjon Pasientens ønske Beslutnings -støtte Tilgang på ytre ressurser Bakgrunnen for tiltakene må være en helhetlig tenkning
Hensikten med å evaluere er å kartlegge og bedømme effekten av noe
Litteraturliste: Angermo, L. M., Bach, G., Dale, C., Dale, J. G., Mjøsund, N. H. & Storteig, M. (2003). Veileder for elektronisk dokumentasjon av sykepleie. Arendal: KITH-rapport 14/03. Dahl, K. og Skaug, E.-A.. (2011). Kliniske vurderingsprosesser og dokumentasjon i sykepleie. I N. J. Kristoffersen, F. Nortvedt & E.-A. Skaug (Red.), Grunnleggende sykepleie bind 2; Grunnleggende behov (s. 15-60). Oslo: Gyldendal Norsk Forlag. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (2003). (2003). Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19.november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13.desember 1991 nr.81 om sosiale tjenester m.v. Forskrift om pasientjournal (2000). (2001). Forskrift om pasientjournal. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet Gjernes, Trude, Gjertsen, Hege & Solvoll, Gisle. (2012). Tidsbruk og byråkrati i pleie- og omsorgstjenestene. En studie av omfang, nytte og kostnader ved rapporterings- og dokumentasjonsarbeid i kommunale pleie- og omsorgstjenester. Bodø: (Nordlandsforskning) NF-rapport nr.12/2012. Hellesø, R. (2015). Pasientjournalen og prinsipper i journalføring. I E. K. Grov, og I. M. Holter (Red.), Grunnleggende kunnskap i klinisk sykepleie. Sykepleieboken 1 (s. 209-243). Oslo: Cappelen Damm. Helsepersonelloven (1999). (2001). Lov om helsepersonell. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Helseregisterloven (2001). (2002). Lov om helseregistre og behandling av helseopplysninger. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Helse- og omsorgstjenesteloven (2011). (2012). Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Pasient- og brukerrettighetsloven (1999). (2001). Lov om pasient- og brukerrettigheter. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Rotegård, A. K., Solhaug, M. og Grov, E. K. (2015). Sykepleierens arbeids- og beslutningsprosess. I E. K. Grov, og I. M. Holter (Red.), Grunnleggende kunnskap i klinisk sykepleie. Sykepleieboken 1 (s. 244-270). Oslo: Cappelen Damm. Vabo, Grete. (2014). Dokumentasjon i sykepleie. Oslo: Cappelen Damm. Vabo, Grete. (2013). Dokumentasjon av sykepleie. Et aksjonsforskningsprosjekt i Setesdal. Universitetet i Agder: Senter for omsorgsforskning, rapportserie nr.1/2013.