Prioriteringsveiledere Prioriteringsveileder hud- og veneriske sykdommer Publisert 27.2.2015 Sist endret 2.11.2015
Om prioriteringsveilederen Pasient- og brukerrettighetsloven Pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om prioritering av helsetjenester er blant annet det lovmessige grunnlaget for prioritering av som henvises til spesialisthelsetjenesten. De skal bidra til at de pasientene som trenger det mest, skal komme raskest til den riktige helsehjelpen. Prioriteringsveilederne Reviderte prioriteringsveiledere skal tas i bruk fra 1. november 2015. De er revidert for å være i samsvar med endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og endringene i prioriteringsforskriften som trer i kraft samme dato. Alle som har behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skal nå få rett til nødvendig helsehjelp med en juridisk bindende frist for når helsehjelpen seinest skal starte. Prioriteringsveilederne skal bidra til økt forståelse av prioriteringsvilkårene og mer lik praktisering av dem. Målet er at pasientrettighetene blir oppfylt i lik grad uavhengig av hvor pasientene bor og uavhengig av hvilken sykdom de har. Prioriteringsveilederne er ment å dekke 75-80 % av problemstillingene som tas opp i henvisninger til fagområdene, men alle henviste skal uansett vurderes. Veilederen skal være en beslutningsstøtte for dem som vurderer henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Veilederen gir råd om tildeling av rettighetsstatus og om maksimumsfrist for start helsehjelp for de pasientene som tildeles «rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten». Arbeidet med revisjonen av prioriteringsveilederne Helsedirektoratet har samarbeidet med fagmiljøene i de regionale helseforetakene (RHF-ene), fastleger og brukerrepresentanter om å revidere veilederne for rettighetstildeling og fristfastsettelse innenfor 33 fagområder i spesialisthelsetjenesten. Arbeidet med prioriteringsveilederne har foregått i grupper, en for hvert fagområde. Arbeidsgruppene har bestått av spesialister fra hvert RHF innen det aktuelle fagområdet, spesialister fra et annet fagområde, fastlege og brukerrepresentanter. Spesialisten fra annet fagområde, fastlegen og brukerrepresentanten har vært avgjørende for vurderingene på tvers av fagområder, samarbeidet mellom fastlegene og sykehusene, og brukernes perspektiver på prioritering og kvalitet. I tillegg har gruppelederne fra arbeidsgruppene deltatt i arbeid med å harmonisere anbefalingene på tvers av fagområder. Arbeidsgruppene laget en liste over tilstander, eller kliniske bilder, som de mente ville dekke de vanligste henvisningene innenfor hvert fagområde. Deretter ble hver tilstand systematisk vurdert i forhold til ulike dimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsforskriften (forventet nytte og kostnadseffektivitet ved vurdering av rettighet, og alvorlighet og hastegrad ved vurdering av frist). For å sikre at alle vilkår og dimensjoner ble vurdert og dokumentert, måtte arbeidsgruppene fylle ut et vurderingsskjema der konklusjoner ble begrunnet og dokumentert og eventuell uenighet ble notert. Alle prioriteringsveilederne har deretter vært på høring og innspillene er vurdert grundig før eventuelle endringer er innarbeidet i veilederne. Innhold og bruk av prioriteringsveilederne «Alle prioriteringsveilederne om lov og forskrift» informerer om endringer og innhold i pasient- og brukerrettighetsloven, prioriteringsforskriften og forklarer hvordan prioriteringsveilederen er ment som beslutningstøtte ved vurdering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten. Prioriteringsveileder hud- og veneriske sykdommer Sist oppdatert 2.11.2015 2
Den enkelte prioriteringsveileder inneholder en fagspesifikk innledning som er spesifikk for hvert fagområde. I tillegg inneholder den anbefaling av rettighetstildeling og fristfastsettelse for de vanligste henvisningstypene innenfor hvert fagområde. I prioriteringsveilederne gis det anbefalinger om rettigheter på gruppenivå. Ved vurdering av den enkelte henvisning skal spesialisten vurdere om noen av de individuelle forholdene som er nevnt i prioriteringsveilederne gjelder den aktuelle pasienten. Det skal også vurderes om det er andre forhold ved pasienten som skulle tilsi en annen rettighetsvurdering og eventuell frist enn det som er anbefalingen for tilstandsgruppen som pasienten tilhører. Prioriteringsveilederen har status som faglig veileder og er, som direktoratets øvrige veiledere, ikke bindende for tjenesteyteren. Prioriteringsveilederen beskriver imidlertid nasjonale helsemyndigheters oppfatning av rett fortolkning av regelverk. Prioriteringsveilederen gir også uttrykk for den felles oppfatningen som Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har om god faglig praksis i prioriteringsarbeidet. Dersom tjenesten velger en annen praksis enn den som foreslås i prioriteringsveilederen, bør den være basert på en konkret og begrunnet vurdering. Prioriteringsveileder hud- og veneriske sykdommer Sist oppdatert 2.11.2015 3
Innholdsfortegnelse 1 Fagspesifikk innledning - hud- og veneriske sykdommer 2 Tilstander for hud- og veneriske sykdommer 2.1 Akne, hidrosadenitt, rosacea og andre kjertelsykdommer 2.2 Benigne hudsvulster 2.3 Eksem/dermatitter 2.4 Hår- og neglesykdommer 2.5 Legg- og fotsår 2.6 Maligne hudsvulster og precancroser 2.7 Psoriasis 2.8 Vaskulære malformasjoner og pigmentforstyrrelser Prioriteringsveileder hud- og veneriske sykdommer Sist oppdatert 2.11.2015 4
1 Fagspesifikk innledning - hud- og veneriske sykdommer Innledning Dermatologifaget kjennetegnes ved et bredt spekter og betydelig antall spesifikke diagnoser, herunder et stort antall diagnoser som er meget sjeldne, og dermed tilstander som de fleste dermatologer ikke vil håndtere i hverdagen. Dessuten er en rekke av de svært vanlige tilstandene, særlig de kroniske dermatosene, kjennetegnet ved en stor variasjon i sykdomslokalisasjon og sykdomsaktivitet, og dermed varierende alvorlighetsgrad av sykdommen. Dette gjelder både den enkelte pasienten med stor variasjon i sin sykdom over tid og innenfor gruppen av med samme diagnose. Dette gjelder særlig med psoriasis og forskjellige typer eksemer/dermatitter, og det fører nødvendigvis til ulik prioritering av innenfor samme diagnosegruppe. Hudlidelser og hudplager er meget vanlige. I en gjennomsnittlig allmennlegepraksis søker 10-15 % av pasientene hjelp på grunn av plager i huden. Bare et fåtall av disse skal eller bør henvises til spesialisthelsetjenesten. I spesialisthelsetjenesten vil de fleste pasientene kunne tas hånd om poliklinisk eller ved dagbehandling, og det er relativt sjeldent behov for sykehusinnleggelse. Det er meget få livstruende tilstander i huden som krever øyeblikkelig diagnostikk og behandling hos spesialist. Gruppen hudsykdommer er ellers kjennetegnet ved at mindre alvorlige tilstander kan gi betydelig psykisk tilleggsbelastning. Livskvalitetsdimensjonen spiller derfor en vesentlig rolle for prioriteringer av denne pasientgruppen. Halvparten av landets hudspesialister er leger i privatpraksis utenfor sykehus. Derfor vil en stor del av henvisningene til sykehusavdelingene komme fra dermatologer. Tilstander som ikke omfattes av prioriteringsveilederen Veneriske sykdommer Seksuelt overførte (veneriske) sykdommer er ikke med i prioriteringsveilederen. Det skyldes at en stor andel av disse tilstandene omfattes av Lov om allmennfarlige smittsomme sykdommer og håndteres særskilt i tråd med dette, blant annet i forhold til hastegrad. Svært mange av pasientene tas hånd om i primærhelsetjenesten. De veneriske sykdommene som ikke er omfattet av særloven, vil i noen grad bli henvist til spesialisthelsetjenesten og vil kunne prioriteres på linje med sykdommer i de nevnte gruppene. Dette gjelder for eksempel veneriske vorter som skal prioriteres på linje med godartede hudsvulster. 2 Tilstander for hud- og veneriske sykdommer 2.1 Akne, hidrosadenitt, rosacea og andre kjertelsykdommer 2.1.1 Akne, hidrosadenitt, rosacea og andre kjertelsykdommer - arrdannende akne og alvorlig rosacea (veiledende frist 12 uker) Akne og rosacea som ikke har respondert på adekvat behandling, herunder systemisk behandling i kombinasjon med lokal behandling i primærhelsetjenesten. Komedoakne og mild akne skal behandles i Prioriteringsveileder hud- og veneriske sykdommer Sist oppdatert 2.11.2015 5
primærhelsetjenesten. 12 uker smerter fysisk funksjonsnedsettelse nedsatt livskvalitet sosial isolasjon grad av utbredelse og sykdomsaktivitet og dårlig compliance Øyeblikkelig hjelp ved fulminant akne. 2.1.2 Akne, hidrosadenitt, rosacea og andre kjertelsykdommer - hidrosadenitt (veiledende frist 24 uker) Hidrosadenitt som ikke har respondert på adekvat behandling, herunder systemisk behandling i kombinasjon med lokal behandling i primærhelsetjenesten. 24 uker smerter fysisk funksjonsnedsettelse nedsatt livskvalitet sosial isolasjon grad av utbredelse og sykdomsaktivitet og dårlig compliance Prioriteringsveileder hud- og veneriske sykdommer Sist oppdatert 2.11.2015 6
2.1.3 Akne, hidrosadenitt, rosacea og andre kjertelsykdommer - øvrig akne, perioral dermatitt, rosacea (veiledende frist 24 uker) Akne, rosacea, perioral dermatitt som ikke har respondert på adekvat behandling, herunder systemisk behandling i kombinasjon med lokal behandling i primærhelsetjenesten. Komedoakne og mild akne skal behandles i primærhelsetjenesten. 24 uker smerter fysisk funksjonsnedsettelse nedsatt livskvalitet sosial isolasjon grad av utbredelse og sykdomsaktivitet og dårlig compliance Øyeblikkelig hjelp ved fulminant akne. Tilstanden anses sannsynligvis å være alvorlig 2.2 Benigne hudsvulster 2.2.1 Benigne hudsvulster (ikke rett) Godartede hudsvulvster, mollusker, vorter, føflekker, arr. Nei lokalisasjonen til svulstene omfang Prioriteringsveileder hud- og veneriske sykdommer Sist oppdatert 2.11.2015 7
innvirkning på fysisk funksjonsnivå og livskvalitet for ikke å gi rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Helsehjelpen anses ikke å være nyttig Helsehjelpen anses ikke å være kostnadseffektiv for ikke å sette frist for start helsehjelp i spesialisthelsetjenesten Tilstanden anses ikke å være alvorlig 2.3 Eksem/dermatitter 2.3.1 Eksem/dermatitter - utbredt og alvorlig (veiledende frist 4 uker) Alvorlig kløe og andre følgetilstander. Veiledende frist for start utredning 4 uker grad av symptomer ledsagersymptomer søvnforstyrrende kløe nedsatt compliance yrkesmessig forverring påvirkning av funksjonsnivå og livskvalitet lokalisasjon: Ansikt, hender, føtter, anogenitalt 2.3.2 Eksem/dermatitter - utbredt og mindre alvorlig (veiledende frist 12 uker) Mindre symptomer og uten andre følgetilstander. Prioriteringsveileder hud- og veneriske sykdommer Sist oppdatert 2.11.2015 8
Veiledende frist for start utredning 12 uker grad av symptomer ledsagersymptomer søvnforstyrrende kløe nedsatt compliance yrkesmessig forverring påvirkning av funksjonsnivå og livskvalitet lokalisasjon: Ansikt, hender, føtter, anogenitalt Tilstanden anses sannsynligvis å være alvorlig 2.3.3 Eksem/dermatitter - lokalisert sykdom uten ledsagersymptomer eller (veiledende frist 24 uker) Lokalisert uten ledsagersymptomer eller, forutsatt at lokalbehandling er utprøvd hos fastlegen. Veiledende frist for start utredning 24 uker grad av symptomer ledsagersymptomer søvnforstyrrende kløe nedsatt compliance yrkesmessig forverring påvirkning av funksjonsnivå og livskvalitet lokalisasjon: Ansikt, hender, føtter, anogenitalt Tilstanden anses under tvil å være alvorlig Prioriteringsveileder hud- og veneriske sykdommer Sist oppdatert 2.11.2015 9
2.4 Hår- og neglesykdommer 2.4.1 Hår- og neglesykdommer - arrdannende alopeci (veiledende frist 8 uker) Andre tilstander i hår og negler kan som hovedregel utredes og behandles i primærhelsetjenesten. Veiledende frist for start utredning 8 uker immunsuppresjon systemsykdom psykososiale forhold smerte Tilstanden anses sannsynligvis å være alvorlig 2.4.2 Hår- og neglesykdommer - infeksjoner i hodebunnen (veiledende frist 8 uker) Andre tilstander i hår og negler kan som hovedregel utredes og behandles i primærhelsetjenesten. Veiledende frist for start utredning 8 uker immunsuppresjon systemsykdom psykososiale forhold smerte smittefare Prioriteringsveileder hud- og veneriske sykdommer Sist oppdatert 2.11.2015 10
Tilstanden anses sannsynligvis å være alvorlig 2.4.3 Hår- og neglesykdommer - omfattende alvorlige negleinfeksjoner (veiledende frist 12 uker) Andre tilstander i hår og negler kan som hovedregel utredes og behandles i primærhelsetjenesten. Veiledende frist for start utredning 12 uker immunsuppresjon systemsykdom psykososiale forhold smerte smittefare Tilstanden anses sannsynligvis å være alvorlig 2.5 Legg- og fotsår 2.5.1 Legg- og fotsår - immunologiske sår/vaskulitt sår (veiledende frist 4 uker) 4 uker Prioriteringsveileder hud- og veneriske sykdommer Sist oppdatert 2.11.2015 11
arteriell sykdom diabetes vaskulitter nevropatier behandlingsresistens eksem akutt debut rask progresjon nedsatt compliance røyking smerter Øyeblikkelig hjelp vurderes ved arteriell sykdom med symptomer på akutt okklusjon og/eller smerter og rask progresjon. 2.5.2 Legg- og fotsår - sår av annen årsak (veiledende frist 12 uker) Ved arterielle sår skal pasienten til karkirurg, ved trykksår skal pasienten til kirurg. Målsetning for dermatologen er diagnostisering eller annenhåndsvurdering og å lage en individuell behandlingsplan. Videre pasientbehandling utføres i primærhelsetjenesten. 12 uker arteriell sykdom diabetes vaskulitter nevropatier behandlingsresistens eksem akutt debut rask progresjon nedsatt compliance røyking smerter Øyeblikkelig hjelp vurderes ved arteriell sykdom med symptomer på akutt okklusjon og/eller smerter og Prioriteringsveileder hud- og veneriske sykdommer Sist oppdatert 2.11.2015 12
rask progresjon. 2.6 Maligne hudsvulster og precancroser 2.6.1 Maligne hudsvulster og precancroser - aktiniske keratoser (veiledende frist 24 uker) Aktiniske keratoser med lett til moderat atypi og enkeltlesjoner kan behandles i primærhelsetjenesten. 24 uker rasktvoksende forandringer tidligere hudkreft compliance lokalisasjon Tilstanden anses under tvil å være alvorlig 2.6.2 Maligne hudsvulster og precancroser - aktiniske keratoser hos immunsupprimerte (veiledende frist 12 uker) 12 uker Prioriteringsveileder hud- og veneriske sykdommer Sist oppdatert 2.11.2015 13
rasktvoksende forandringer tidligere hudkreft compliance lokalisasjon 2.6.3 Maligne hudsvulster og precancroser - basalcellecarcinom (veiledende frist 12 uker) Enkeltlesjoner, små og/eller superficielle basalcellecarsinom kan behandles i primærhelsetjenesten. 12 uker immunsuppresjon svulstens lokalisasjon innvirkning på fysiske funksjoner rasktvoksende svulst compliance 2.6.4 Maligne hudsvulster og precancroser - høyrisiko plateepitelcarcinom (veiledende frist 4 uker) Grad av risiko defineres ut fra lokalisasjon, størrelse større enn 2 cm, avgrensning, tilbakefall av svulst, rask vekst, nevrologiske symptomer, tidligere strålebehandlet område eller kronisk inflammasjon, dybde, histologiske trekk, involvering av perineural eller vaskulære strukturer. Prioriteringsveileder hud- og veneriske sykdommer Sist oppdatert 2.11.2015 14
4 uker immunsuppresjon svulstens lokalisasjon og innvirkning på fysiske funksjoner rasktvoksende svulst compliance 2.6.5 Maligne hudsvulster og precancroser - lavrisiko plateepitelcarcinom (veiledende frist 8 uker) Grad av risiko defineres ut fra lokalisasjon, størrelse større enn 2 cm, avgrensning, tilbakefall av svulst, rask vekst, nevrologiske symptomer, tidligere strålebehandlet område eller kronisk inflammasjon, dybde, histologiske trekk, involvering av perineural eller vaskulære strukturer. 8 uker immunsuppresjon svulstens lokalisasjon og innvirkning på fysiske funksjoner rasktvoksende svulst compliance 2.6.6 Maligne hudsvulster og precancroser - mistanke om maligne melanomer Prioriteringsveileder hud- og veneriske sykdommer Sist oppdatert 2.11.2015 15
2.6.6 Maligne hudsvulster og precancroser - mistanke om maligne melanomer (veiledende frist 2 uker) Veiledende frist for start utredning 2 uker rasktvoksende svulster immunsuppresjon familiær opphopning av melanom tidligere hudkreft tidligere melanomlokalisasjon compliance lokalisasjonene til svulstene og innvirkning på funksjoner 2.7 Psoriasis 2.7.1 Psoriasis - alvorlig (veiledende frist 6 uker) 6 uker tidlig debut (barn, ungdom) utbredelse lokalisasjon: Hender, føtter hudfolder dårlig nattesøvn grad av kløe psykisk påvirkning grad av leddaffeksjon Prioriteringsveileder hud- og veneriske sykdommer Sist oppdatert 2.11.2015 16
PASI-score, BSA-score og DLQI-score anbefalt benyttet (når disse er tilgjengelige) ved totalvurderingen. Øyeblikkelig hjelp vurderes ved erytrodermisk og generalisert pustuløs psoriasis. 2.7.2 Psoriasis - moderat (veiledende frist 12 uker) 12 uker tidlig debut (barn, ungdom) utbredelse lokalisasjon: Hender, føtter hudfolder dårlig nattesøvn grad av kløe psykisk påvirkning grad av leddaffeksjon PASI-score, BSA-score og DLQI-score anbefalt benyttet (når disse er tilgjengelige) ved totalvurderingen. Øyeblikkelig hjelp vurderes ved erytrodermisk og generalisert pustuløs psoriasis. 2.7.3 Psoriasis - lett (veiledende frist 24 uker) Lett og moderat psoriasis dersom adekvat hjelp i primærhelsetjenesten ikke har effekt. Prioriteringsveileder hud- og veneriske sykdommer Sist oppdatert 2.11.2015 17
24 uker tidlig debut (barn, ungdom) utbredelse lokalisasjon: Hender, føtter hudfolder dårlig nattesøvn grad av kløe psykisk påvirkning grad av leddaffeksjon PASI-score, BSA-score og DLQI-score anbefalt benyttet (når disse er tilgjengelige) ved totalvurderingen. Øyeblikkelig hjelp vurderes ved erytrodermisk og generalisert pustuløs psoriasis. Tilstanden anses sannsynligvis å være alvorlig 2.8 Vaskulære malformasjoner og pigmentforstyrrelser 2.8.1 Vaskulære malformasjoner og pigmentforstyrrelser - medfødte vaskulære malformasjoner (veiledende frist 52 uker) 52 uker utbredelse livskvalitet psykisk påvirkning Prioriteringsveileder hud- og veneriske sykdommer Sist oppdatert 2.11.2015 18
Helsehjelpen anses sannsynligvis å være nyttig Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv Tilstanden anses under tvil å være alvorlig 2.8.2 Vaskulære malformasjoner og pigmentforstyrrelser - rasktvoksende hemangiomer hos barn nær kroppsåpninger (veiledende frist 2 uker) 2 uker utbredelse livskvalitet psykisk påvirkning Helsehjelpen anses sannsynligvis å være nyttig Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv 2.8.3 Vaskulære malformasjoner og pigmentforstyrrelser - utbredt grad av teleangieektasier sekundært til andre hudlidelser (veiledende frist 52 uker) 52 uker utbredelse livskvalitet psykisk påvirkning Prioriteringsveileder hud- og veneriske sykdommer Sist oppdatert 2.11.2015 19
Helsehjelpen anses sannsynligvis å være nyttig Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv Tilstanden anses ikke å være alvorlig 2.8.4 Vaskulære malformasjoner og pigmentforstyrrelser - vitiligo (veiledende frist 50 uker) 50 uker utbredelse livskvalitet psykisk påvirkning Helsehjelpen anses sannsynligvis å være nyttig Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv Tilstanden anses under tvil å være alvorlig Prioriteringsveileder hud- og veneriske sykdommer Sist oppdatert 2.11.2015 20