Return of spontaneous circulation (ROSC) hva så? Knut Dybwik Intensivsykepleier, Intensivavd. Nordlandssykehuset Bodø 1.amanuensis/dr.philos, Universitetet i Nordland April 2013
Hjertestans Plutselig, uventet hjertestans rammer ca. 3000 nordmenn årlig (usikre tall) 2/3 skjer utenfor sykehus Brorparten dør (90% utenfor sykehus, 70% i sykehus) og flesteparten av hjerneskade Tildels store geografiske variasjoner i dødelighet (Tromsø, Stavanger og Oslo høyt oppe). Doblet overlevelse i Tromsø og Oslo de siste 10 år 2
Hjertestans Overlevelse etter hjertestans utenfor sykehus avhenger av en velfungerende redningskjede: tidlig oppdagelse og tidlig varsling av 113 tidlig hjerte- og lungeredning tidlig defibrillering tidlig, avansert og kvalitativ god sykehusbehandling 3
I sykehusbehandlingen viktig å ha fokus på: Koronar reperfusjon (drøftes ikke her) Å redde hjernen Oksygenering og ventilasjon Hemodynamikk Blodsukker Etiske overveielser
Har sykehusbehandlingen etter ROSC betydning for overlevelse? Östra Hospital Sahlgrenska Hospital Hjertestanspas. i Gøteborg fordelt mellom to sykehus fra samme nødmeldesentral ROSC-pas utskrevet i live: Östra Hospital 33% og Sahlgrenska Hospital (44%) (P<0.001). Is Hospital care of major importance for outcome after out-of-hospital cardiac arrest? Experience acquired from patients with out-of-hospital cardiac arrest resuscitated by the same Emergency Medical Service and admitted to one of two hospitals over a 16-year period in the municipality of Göteborg. Engdahl J, Abrahamsson P, Bång A, Lindqvist J, Karlsson T, Herlitz J. Resuscitation. 2000 Feb;43(3):201-11.
Har sykehusbehandlingen etter ROSC betydning for overlevelse? 26% overlevelse i kontrollperioden (1996-1998) versus 56% etter innføringen av standardisert post-resusciteringsprotokoll (2003-2005) Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest. Sunde K, Pytte M, Jacobsen D, Mangschau A, Jensen LP, Smedsrud C, Draegni T, Steen PA. Resuscitation. 2007 Apr;73(1):29-39.
Terapeutisk hypotermi - bakgrunn 2002: to randomiserte, kontrollerte studier viste at komatøse hjertestanspasienter behandlet med moderat terapeutisk hypotermi (32 34 ºC) i 12 24 timer etter ROSC, hadde økt overlevelse og bedre hjernefunksjon enn kontrollgruppen. Conclusions 2003: anbefalt av International Liaison Committee on Non-VF/VT Resuscitation are the (ILCOR) most common ved VF/VT initial (25-30%) cardiac rhythms recorded in Mekanismen both in-hospital ikke and helt out-of-hospital kartlagt, men cardiac hypotermi: arrests. Unfortunately, patients with non-vf/ VT rhythms also represent the øker iskemitoleransen, reduserer reperfusjonsskadene, majority of those who die despite resuscitation, and interventions nedsetter metabolisme og oksygenforbruket minsker ca. 6% able to improve the prognosis of this patient category are eagerly for hver grad temperaturen faller. Reduserer intrakranialt awaited. ødem Whereas og trykkøkning mild therapeutic hypothermia has been consistently demonstrated to improve outcomes after VF/VT cardiac For hver arrest, sjette its use pasient in patients man behandler, with non-vf/vt får man arrest én has ekstra produced overlevende. conflicting 50% results. av ROSC-pas utskrives uten store hjerneskader
Terapeutisk hypotermi skal/skal ikke? Alle hjertestanspasienter (barn og voksne), uavhengig av årsak og initial rytme, og som har GCS<8 etter ROSC. Ved tvil, nedkjøling. Kontraindikasjoner: Hjertestans av traumatisk årsak Primær koagulopati (vurder nytte mot risiko) Terminal sykdom og demens Ved langvarig resuscitering (>30 min) etter initial rytme aystoli/pea Alder: Vanskelig eksklusjonskriterium. Ved tvil bør aktiv behandling (inklusive nedkjøling) startes. Bodø: snitt 58/median 62 år
Terapeutisk hypotermi - nedkjøling Nedkjøling Innkomst bør starte temp innen hypotermipas 2 timer (også i Bodø prehospitalt) CT-caput før nedkjøling ved uklar årsak til hjertstans Intubasjon, respirator m/kontrollert modus, PEEP 5cm Rask nedkjøling med 1-3 liter kald Ringer/30 min til 33 gr (72 timer hos nyfødte/ hypoksisk hjertestans) Tidlig grove veneveier, EEG og Ecco Cor. Legg inn blærekateter, PICCO-/PA-kateter, ernæringssonde Sedasjon: MAAS 0 (kontinuerlig Fentanyl + Dormicum). Muskelblokker til oppnådd måltemperatur, ikke etter (maskerer kramper) Infarktstatus, lactat, blodgasser, blodsukker Hodeskadebehandling/skjelvinger/krampekontroll
Effekter av hypotermi Hjerte: Betablokade effekt senker pulsfrekvens og reduserer oksygenforbruk. Diurese: Kuldediurese/økt diurese på grunn av perifer vasokonstriksjon og dermed økt nyreperfusjon + avtakende evne til å reabsorbere vann i distale tubuli og at effekten av antidiuretisk hormon hemmes. Derfor obs volumstatus/cvp Hyperglykemi: Økt insulinresistanse Koagulasjon: Både økt trombosetendens og økt blødningstendens Redusert clearance: Vedlikeholdsdoseringen av mange medikamenter bør reduseres
Terapeutisk hypotermi - oppvarming Oppvarming til 37 C, i løpet av 8 timer (0,5 C/time). Ved bruk av CritiCool justeres måltemperatur og hastighet på maskinen. Passivt: dyne, varmeflasker eller Warm-Touch. Muskelblokker fra oppvarmingen starter til temp er 36 grader. Etter 36 grader seponeres all sedasjon og kurarisering Pasienten bør holdes normoterm 37,5 C etter oppvarmingen, men ikke aktiv kjøling. Vurder antibiotika dersom det foreligger kliniske opplysninger om aspirasjon. Ekstubasjon etter vanlige kriterier: adekvat egenrespirasjon, ikke store mengder luftveissekret og kan holde frie luftveier. Tracheostomi ved langvarig behov for kunstig luftvei og overtrykksventilasjon.
Normal oksygenering og ventilasjon Hyperoksi er forbundet med økt dødelighet Tiltak: Titrer oksygenkonsentrasjonen i inspirasjonsluften (FiO 2 ) til SaO 2 94-98% Hyperventilasjon kan være skadelig (cerebral vasokonstriksjon/cerebral ischemi) og redusert blodtrykk Tiltak: Normoventiler (dvs normal ph). Hypotermi reduserer ventilasjonsbehovet 12
Optimalisere hemodynamikk Sikre adekvat organperfusjon med MAP 65 70 mmhg Tiltak: Væsketerapi, vasopressor, inotropi CVP 8-12 mmhg Tiltak: ECCO, volum, vasodilatasjon Ved pumpesvikt og kardiogent sjokk: Tiltak: Vurder aortaballongpumpe, Adrenalin (0.01 0.6 µg/kg/min) og Dobutamin (2-10 µg/kg/min), men obs tachykardi. 13
Moderat blodsukkerkontroll Beste blodsukkernivå er ukjent Unngå for høyt/lavt blodsukker Økt mortalitet ved intensiv blodsukkerkontroll Tiltak: Moderat blodsukkerkontroll: Anbefalt 8-10 mmol/l 14
Prognostiske kriterier Ingen kliniske prognostiske kriterier første 2 døgn som kan si om en pasient er hjerneskadet (f.eks lysstive, dilaterte pupiller, kramper, åpning av øyne eller bevegelse ved smertestimulering ved ingen sedasjon, manglende nervereflekser, manglende adekvat egenrespirasjon) Viktig: Behandling av hjertestanspasienter fordrer et godt samarbeid mellom mange fagdisipliner. Det er en stor fordel å ha nevrologiske tjenester tilgjengelig (særlig for optimal behandling av kramper + finne objektive data som er viktig når vi vurderer om vi skal avslutte eller videreføre livsforlengende behandling)
Det ser dårlig ut. Hva gjør vi nå? Det etiske rammeverket: respekt for pasientens autonomi og verdighet, prinsippet om velgjørenhet og ikke å skade, og rettferdighetsprinsippet. Beslutninger om livsforlengende behandling skal bygge på hva som ut fra en medisinsk og helsefaglig vurdering er til pasientens beste, og hva pasienten selv ønsker. I Norge er det etisk forsvarlig å avslutte livsopprettholdende behandling, dersom pasienten er dypt bevisstløs og prognosen tilsier at tilstanden er irreversibel og uten utsikt til bedring.
Det ser dårlig ut. Hva gjør vi nå? Et godt informasjonsarbeide er kritisk viktig: Familien bør tidlig i forløpet informeres om alvoret i situasjonen, men forsikres om at vi gjør alt vi kan Daglig oppdatering, helst av samme person. Pasientens sykepleier deltar selvfølgelig på alle møter. Avtal neste møte Pårørende må forsikres om de ikke skal bestemme videre behandlingsstrategi Når livsforlengende behandling avsluttes, skal lindrende behandling videreføres, eller trappes opp. Pasienten skal ha adekvat smertebehandling, selv om det ikke kan utelukkes at dette kan framskynde døden. Pasienten dør av sin grunnsykdom, ikke fordi vi avslutter livforlengende behandling eller lindrer