Visse biologiske legemidler og ISFordningen 2009 Innlegg for DRG-forum 12.3.2009
Agenda 1. Konseptuell forståelse av beregningsprinsippet 2. Relevante data fra Reseptregisteret 3. Rapporteringsmessige forutsetninger i 2009 4. Premisser ved konkrete behandlingsvalg
Konseptuell forståelse av beregningsprinsippet
Forenklet situasjonsbilde MS Leddgikt Psoriasis Inflamm. tarmsykdom Natalizumab (Tysabri ) Abatacept (Orencia ) Infliximab (Remicade ) Rituximab (MabThera ) Glatirameracetat (Copaxone ) Interferon beta-1a (Avonex, Rebif ) Interferon beta-1b (Betaferon ) Adalimumab (Humira ) Anakinra (Kineret ) Efalizumab (Raptiva ) Etanercept (Enbrel )
Fra virkelighet til ISF Prinsipiell prosessbeskrivelse Aktivitetsbilde Aktivitets- mål Beregnet ISF- refusjon til regionale helseforetak Virkeligheten Registrering og rapportering
Situasjon 1: Behandling i sykehus Natalizumab Abatacept Infliximab Rituximab (Tysabri ) (Orencia ) (Remicade ) (MabThera ) Både kostnader og behandlingsinformasjon er direkte knyttet til episoden (kontakten med sykehuset) som rapporteres. Behandlingsepisoden er egnet for DRG-gruppering.
Situasjon 2: Pasientadministrert behandling Glatirameracetat Interferon beta-1a Interferon beta-1b Adalimumab Anakinra Efalizumab Etanercept (Copaxone ) (Avonex, Rebif ) (Betaferon ) (Humira ) (Kineret ) (Raptiva ) (Susp.) (Enbrel ) Selve behandlingen finner sted i regi av pasienten i eget hjem. Kostnadene utløses på apoteket. Informasjon om reseptutstedelse er en indikator for at behandling finner sted og at kostnader utløses. Den spesifikke behandlingsaktiviteten er uegnet for DRG-gruppering.
To ulike behandlingsformer To ulike beregningsprinsipper Sit. 1: Sykehusbehandling Beregnet ISFrefusjon til regionale helseforetak DRGgrupperbare opphold Sum vektede opphold Aktivitetsbilde Aktivitetsmål Virkeligheten Sit. 2: Egenbehandling Info. om reseptutstedelse Antall behandlede pasienter
Sagt på en annen måte: Den direkte kontakten med helsetjenesten finner sted i sykehus/poliklinikk, og de største kostnadene genereres samme sted Ordinær aktivitet: Helsehjelp EPISODE Tid Start Slutt Den direkte kontakten med helsetjenesten finner sted i sykehus/poliklinikk De største kostnadene utløses på apoteket Ordinær aktivitet og medikamentell egenbehandling: Helsehjelp EPISODE Apotek Medikamentell behandling Tid Start Slutt
Sagt på en annen måte: Ordinær aktivitet: Helsehjelp EPISODE Tid Start Slutt Ordinær metode for måling av aktivitet Spesiell metode for måling av aktivitet Ordinær aktivitet og medikamentell egenbehandling: Helsehjelp EPISODE Apotek Medikamentell behandling Tid Start Slutt
Relevante data fra Reseptregisteret (Basert på spesifiserte tabelldata utlevert til Helsedirektoratet. Tall som presenteres gjelder legemidler utlevert til pasienter på bakgrunn av resept; ikke utlevering til institusjoner på bakgrunn av rekvisisjon.) Data om omsetning av legemidler per institusjon. (Gir ikke mulighet for statistikk om forbruk per pasient). Data om omsetning av legemidler per pasient. (Pseudonymiserte data, slik at statistikk per bruker kan etableres uten personidentifikasjon.) Reseptregisteret
1 200 000 Kostnadsutvikling for visse legemidler som administreres utenfor sykehus i perioden 2004-2008 1 000 000 Totalt 800 000 600 000 Revma-, psoriasis- & IBD- medikamenter 400 000 200 000 MS-medikamenter 0 2004 2005 2006 2007 2008 Kilde: Reseptregisteret År Kostnad i tusen kroner (Sum av apotekets utsalgspris for alle reseptbaserte utleveringer)
Antall brukere per legemiddel 6 000 5 000 Antall brukere med minst én utlevering 4 000 3 000 2 000 Etanercept Adalimumab Efalizumab Anakinra 1 000 0 2004 2005 2006 2007 2008 Kilde: Reseptregisteret År
Gjennomsnittlig utlevert medikamentmengde per bruker per år 350 300 250 Definerte døgndoser 200 150 Etanercept Adalimumab Anakinra Efalizumab 100 50 0 2004 2005 2006 2007 2008 Kilde: Reseptregisteret År
Antall brukere per legemiddel 1 400 1 200 Antall brukere med minst én utlevering 1 000 800 600 400 Interferon beta-1a Glatirameracetat Interferon beta-1b 200 0 2004 2005 2006 2007 2008 Kilde: Reseptregisteret År
Gjennomsnittlig utlevert medikamentmengde per bruker per år 1 000 900 800 Antall DDD for interferon beta- 1a fremstår kunstig høyt. Dette har teknisk forklaring i at det foreligger to ulike preparater med ulik DDDberegning. Det kan prinsipielt kamuflere endringer over tid, men hovedtrenden er stabil. 700 Definerte døgndoser 600 500 400 Interferon beta-1a Interferon beta-1b Glatirameracetat 300 200 100 0 2004 2005 2006 2007 2008 Kilde: Reseptregisteret År
Gjennomsnittskostnad per bruker per legemiddel per år 140 000 Gjennomsnittskostnad per bruker (Sum AUP/antall brukere) 120 000 100 000 80 000 60 000 40 000 20 000 Etanercept Adalimumab Efalizumab Anakinra 0 2004 2005 2006 2007 2008 År Kilde: Reseptregisteret
Gjennomsnittskostnad per bruker per legemiddel per år 140 000 Gjennomsnittskostnad per bruker (Sum AUP/antall brukere) 120 000 100 000 80 000 60 000 40 000 20 000 Glatirameracetat Interferon beta-1a Interferon beta-1b 0 2004 2005 2006 2007 2008 År Kilde: Reseptregisteret
Rapporteringsmessige forutsetninger
Situasjon 1: Behandling i sykehus Natalizumab Abatacept Infliximab Rituximab (Tysabri ) (Orencia ) (Remicade ) (MabThera ) Eksempel på koding av prosedyre ved behandling med natalizumab: NCMP WBGM00 Intravenøs injeksjon/infusjon av legemiddel + Særkode 4AA23 Behandling med legemiddel L04AA23 (Natalizumab) Eksempel på koding av prosedyre ved behandling med infliximab: NCMP WBGM00 Intravenøs injeksjon/infusjon av legemiddel + Særkode 4AB02 Behandling med legemiddel L04AB02 (Infliximab) Obs: Direktoratet har mottatt spørsmål om valg av ICD-10-kategori for hovedtilstand, om behandlingen skal rapporteres som avdelingsopphold eller poliklinisk kontakt, og om eventuell bruk av nullstilte takstkoder. Variert registreringspraksis synes å foreligge. Direktoratet vil besvare dette spørsmålet når ISFmessige konsekvenser av registreringspraksis er ferdig vurdert.
Situasjon 2: Pasientadministrert behandling Glatirameracetat Interferon beta-1a Interferon beta-1b Adalimumab Anakinra Efalizumab Etanercept (Copaxone ) (Avonex, Rebif ) (Betaferon ) (Humira ) (Kineret ) (Raptiva ) (Susp.) (Enbrel ) Eksempel på koding av prosedyre for å angi at resept på Interferon beta-1a bløir gitt i tilknytning til episoden: Særkode WL000 Utstedelse av resept på legemiddel + Særkode 3AX13 Behandling med legemiddel L03AX13 (Glatirameracetat) Informasjon om reseptutsetdelsen rapporteres i relasjon til den episoden der resept blir gitt, uavhengig av om dette er en innleggelse, poliklinisk konsultasjon, telefonkonsultasjon eller annen type kontakt.
Premisser ved konkrete behandlingsvalg
ISF-regelverket (Del 1, pkt. 3.10, Bakgrunn og formål )
Fra oppdragsdokumenter fra HOD til RHF (Under punkt 2 og omtale av midler som tildeles iht ISF-ordningen)
Eksempel på beslutningsstøtte utarbeidet av LIS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 ANTI TNF INDIKASJON: Bekhterevs A B C D E F G Virkestoff: Adalimumab Etanercept Infliximab Humira år 1 og Enbrel år 1 og PRODUKT Remicade År 1 påfølgende år påfølgende år Dosering 40 mg hver annen uke. 50 mg gitt subcut 1 gang pr uke Beregnet på nedenforstående vekt, dosering og intervall, inklusive induksjonsfase år 1. Remicade påfølgende år Beregnet på nedenforstående vekt, dosering og intervall Produkt / pakning 2 x 40 mg 4 x 50 mg spr 100 mg 100 mg LIS PRIS (AUP) kr 9 851,41 kr 9 947,07 kr 5 519,69 kr 5 519,69 Pasient vekt i Kg 80 80 Dose Mg / Kg 5 5 Mg pr behandling 400 400 Pakninger pr behandling (Remicade) 4 4 Doseintervall Annenhver uke 8 8 Antall doser pr år 26 8 6 Mg / År 1040 2600 3200 2400 Kostnad medisiner pr år (LIS AUP) kr 128 068,33 kr 129 311,91 kr 176 630,08 kr 132 472,56 Kostnad for 3 års behandling kr 384 204,99 kr 387 935,73 kr 441 575,20 *Beregnet LIS AUP pr 1.1.2009 Klikk i rosa celler og legg inn riktige verdier for aktuell pasient. Se merknad ved å peke på hver rosa celle.