Reiser du med SAS til utlandet påp Business eller Economy Extra,, kan du komme deg raskt igjennom sikkerhetskontrollen med SAS Fast Track.
Why fast-track? Standardiserte utbyggingsløsninger for små felt fortsetter med styrke nå droppes skreddersømmen i mange små prosjekter for å få opp utbyggingstempoet og skape lønnsomhet
Fast track i Helsevesenet Økonomisk motivert i USA påp 80-tallet Senere mer fokus påp å optimalisere det kliniske forløpet og bedre logistikken kritisk blikk på p tradisjoner smerte- og risikofri kirurgi
Hovedmålene Redusere morbiditet og mortalitet Raskere funksjonell rekonvalesens Kortere liggetid Høyere pasienttilfredshet
Hovedfokus Analgesi Mobilisering / fysioterapi Pleieprinsipper / utskrivelseskriterier Tromboembolisk profylakse Negative tradisjoner
Gud, kor kjækt eg har det her på sykehuset, bedre enn på hotell!!!
Hva er god smertelindring? vs
PROSPECT www.postoppain.org Evidence-based smertebehandling Oppdatert informasjon og anbefalinger
Epidural Uforutsigbar smertelindring «feil fot» «lammet, men ikke smertedekket» Forsinket mobilisering Slanger og katetere Behov for sterke opioider i overgang til peroral Kvalme og oppkast
Paracetamol Smertelindring multimodal analgesi godt dokumentert effekt postoperativt fast dosering og sammen med andre analgetika reduserer opioid-bruk 1.d kan gis opptil 6g vedlikeholdsdose max 3-44 g pga fare for transaminase- stigning
NSAIDs Effektivt ved moderate til sterke smerter Bør r kombineres med paracet Anti-inflammatorisk inflammatorisk effekt Flere potensielle alvorlige bivirkninger akutt nyresvikt hos hypovoleme pasienter forverring av hjertesvikt ved bruk av diuretika eller ACE-hemmer Gastrointestinale sår r og blødninger, særlig s hos eldre Reduksjon av osteoblast-/osteoklastaktiviteten
NSAIDs Cox-2-hemmere bedre pga < blødningsfare? få sammenlignende studier vurdere å bruke ved ønske om redusert blødn.fare
Gabapentin Foreløpig lite dokumentert innen smertebehandling for protesekirurgi En systematisk oversiktsartikkel viser redusert smerte og behov for opioider postoperativt multimodal tilnærming letter mobiliseringen sedativ effekt, og bedrer nattesøvnen Optimal dosering og behandlingsvarighet er uvavklart Dauri, Curr Drug Targets, 2009 Tiippana, Anesth Analg 2007
LIA Lokal Infiltrasjons Anestesi Dennis Kerr (anestesilege fra Australia) Oppskrift: Ropivacain Adrenalin Ketorolac Injiseres i alle lag av operasjonssåret ret Få studier som evaluerer ingrediensene Effektivt for kneproteser inntil 48 t sammenlignet med placebo Kerr, Acta Orthop 2008
LIA Reduserer opioidbruk inntil 24 t Økt pasient-tilfredshet tilfredshet og bevegelighet Forsøk k med kateter-injeksjon har ikke vist effekt, uansett plassering Kompresjons-bandasje er et viktig element bedrer analgesien etter LIA (reduserer absorpsjonen?) minsker hevelse og hemartros Andersen, Acta Anaesth Scand, 2011
Glukokortikoider Én n dose kan gi smertelindring og redusert bruk av opioider opptil 2-32 3 døgn. d kan også redusere postoperativ kvalme ikke dokumentert alvorlige bivirkninger dose-respons studier og risiko-vurderinger er foreløpig mangelfulle
Opioider Ofte dårlig d effekt på p dynamiske smerter iv morfin rask effekt, men ofte assosiert med kvalme (Oxycontin)/Oxynorm Tramadol oftest tilstrekkelig i et multimodalt regime
«Kryocuff» Nedkjøling ling En metaanalyse fant ingen overbevisende effekt av kryoterapi, Angående smerte eller hevelse Adie, J Arthroplasty, 2010
Vårt Regime Premedikasjon: 1g Paracet + 600mg Ibux + 600mg Gabapentin Lanzo 30mg Peroperativt: Spinal: Marcain 5mg/ml m Fentanyl + sedasjon LIA: Ropivacain,, Adrenalin, Ketoralac Kompresjonsbandasje Postoperativt: Paracet + Ibux + Gabapentin + Tramadol + Lanzo Oxynorm v behov
Tidlig mobilisering Viktige faktorer : God smertelindring Motivert pasient Tilgjengelig personale Kirurgien tillater full vektbelastning for protesene
Sengeliggende pasienter redusert oksygen-metning forsinket sårtilheling pneumoni muskelsvinn tromboemboliske episoder trykksår
Fysioterapi Hovedfokus påp muskelstyrke og kontroll essensielt for et normalt gangmønster nster Quadricepsmuskulaturen er ofte svekket 60-80% hos kneprotesepasienter sammenlignet med 30-40% hos hofteprotespasienter
Fysioterapi Smerter med VAS 4-54 5 påvirker p ikke opptreningen Pasienten er utskrivningsklar når n r de er selvhjulpne i stell og påkledning, p kan gåg med krykker og har oppnådd minst 80 grader fleksjon og såret s er tørt. t
Totalprotese kne I hvile 45 flex Timer
Informasjon
Informasjon Formål med preoperativ informasjon: 1. Forberede og motivere til begrenset liggetid 2. Justere pasientens forventninger til resultat 3. Redusere redsel og nervøsitet før f r operasjon
Informasjon Realistisk informasjon angående fysisk funksjon og smertelindring når r kan man gåg uten krykker når r kan man kjøre bil
Informasjon i grupper? Fast-track avdelinger bruker 2-32 3 x mer tid påp pasientinformasjon enn konvensjonelle avdelinger resulterte i høyere h tilfredshet hos hofteprotese- pasienter Men ingen forskjell hos pasienter i fast-track track- opplegg som fulgte pasient-seminaret seminaret eller ikke summen av informasjon er det viktigste Cochrane review støtter tter dette; ingen effekt påp smerte, funksjon eller liggetid
Lokale tradisjoner Utskrivelse Japan 2007 35 dager gj.sn liggetid etter kneprotese Danmark 2012 1-21 2 dager
«Pleie-prinsipper» Informasjon ang max liggetid Motivere pasienten til å bli en aktiv deltaker Standardisering av prosedyrer Pleiepersonalet s tradisjonelle oppgaver byttes ut med mer interaktivitet med pasienten informasjon/motivasjon
Oppdatering Regelmessige evidenced-based oppdateringer ang standardiserte prosedyrer
Funksjonelle utskrivningskriterier Orale smertestillende gir smertekontroll VAS <5 1. Personlig stell påp egen håndh 2. Inn og ut av seng 3. Opp og ned fra stol / fra toalett 4. Gå med krykker en gitt distanse (70 m)
Opplevelser fra Recovery ved nytt smerteregime Skeptisk i starten Mindre smerter Mindre bruk av opioider
Unngår problemer med at epidural smertelindring ikke virker Mindre bivirkninger Mobilisering av pasient på operasjonsdag
Tenk om Elisabeth kunne hjulpet til litt selv. Må nyte det så lenge jeg kan.
Daglige aktiviteter på sengepost Bilde av Vegard som spiser Bilde Av Vegard som hviler
Smerteregimet på sengepost Per os: Paracet 1 g x 4 Gabapentin 300mg + 600mg (>75 år: 300mg + 300 mg) Ibux 600mg x3 (> 75 år 400mg x 3) Lanzo 30 mg x 1 Tramadol 50-100mg x 4 Oxynorm 5-10 mg v/behov
Sept 2011 Ved utskrivelse Totalproteser Sept 2011] [Sept 2011 Liggedager etter operasjon 8 6 > 90 knefleksjon 40 % 56 %
Kneoperasjoner ved KiH Kvalitetsregister Totalproteser Preop Et år postop kontroll Knefleksjon 115 (18,2) 120 (10,0) Knescore, Knee Society Score 51,0 (17,3) 88,3 (5,1) Funksjonsscore, Knee Society Score 55,4 (19,8) 96 (3,5) Oxford Knee Score 34,2 (7,1) 14,7 (2,5) Uniprotese Preop Et år postop kontroll Knefleksjon 125,8 (10,8) 123,3 (17,6) Knescore, Knee Society Score 58,0 (15,5) 89,0 (9,5) Funksjonsscore, Knee Society Score 66,9 (22,3) 92,0 (9,2) Oxford Knee Score 32,5 (10,3) 18,7 (6,7) Tibiaosteotomi, femurosteotomi og patellofemoralprotese ikke til kontroll per dags dato
Er det trygt? Studier fra Danmark: Ikke økt risiko for protese-luxasjoner for hofte, eller mobilisering for kneproteser Ikke økt trombo-emboliske episoder Ingen økt mortalitet