Elektroly)orstyrrelser ved hjertesvikt

Elektroly)orstyrrelser ved hjertesvikt Dag Paulsen SI- lillehammer Lek med elektroly<er og syre base. 80 år gml kvinne innlagt øhj. Syre- base. ph 7,49 PCO2: 6,2 kpa HCO 3 - : 36 mmol/l (BE +12) Na 135, K 3.0, Cl 90 laktat 0,5 blodsukker 5,3, ikke ketoner i urin. Hva feiler det pasienten? Behandling? 1

Løsning på lek 1 1. metabolsk alkalose med bikarbonat 34 og ph 7,49 2. delvis kompensatorisk respiratorisk acidose med pco2 6,2 Hypokalemi 3,0. 3. anion gap (ka[oner minus anioner) Na135 + K 3 =138 Anioner Cl 90 +bikarb 36=126 anion gap: 12 (normalt < 10). Hypokalemisk, Hypokloremisk metabolsk alkalose med normal anion gap. Worship to the porcailen God 2

Lek 2 80 år gammel mann innlagt øhj. Syrebase. ph 7,28 PCO2: 3,6 kpa HCO 3 - : 12 mmol/l (BE - 12) Na 145, K 3.2, Cl 115 glukose 6, laktat 0,9, krea[nin 220 Hva feiler det pasienten? Behandling? Lek 2 løsning 1. Metabolsk acidose med ph 7,28, bikarbonat 12 (BE- 12) 2. Delvis kompensert respiratorisk alkalose med PCO2: 3,6 3. Anion gap: + ioner145+3=148 minus anioner 127 = AG = 21 Hyperkloremi 115. Hypokalemi. 3,2 D: hyperkloremisk, hypokalemisk metabolsk acidose med økt anion gap. 3

Dehydrert pga Diare. Nyresvikt pga dehydrering. Skal vi pøse på med NaCL? Lek2 forts 4 liter NaCl (154 mmol Na og CL) med KCl Syrebase. ph 7,28 PCO2: 3,6 kpa HCO 3 - : 20 mmol/l (BE - 4) Na 146, K 4, Cl 123 glukose 6, laktat 0,9, krea[nin 140 Hva har hendt? 4

Løsning lek 2 Hyperkloremisk metabolsk acidose, Cl har økt fra 115 [l 123. Bikarbonat er nesten normalisert Fortsa< respiratorisk alkalose med lav PCO2 Anion gap normalisert (prerenal nyresvikt bedret ved [lførsel av væske) ph fortsa< lav pga [lførsel av Cl. Skulle ha< mindre NaCl I begge kasuis[kkene Vil bruk av diure[ka og ACE- hemmer forverre situasjonen. Lavere blodtrykk økt dehydrering Forverring av nyresvikt Det vi gir på god indikasjon og med overlegg, kan forverre en aku< oppstå< sykdom slik at den blir livstruende. 5

Sykehuset Innlandet Pasienter med egfr < 50 ml/min innlagt som øhj. Ca ¼ av pasientene hadde forverring av sykdom pga medikamenter. Mest utsa< var eldre, skrøpelige pasienter med mul[farmasi. Diure[ka, ACE- hemmer, angiotensin2 blokker, var vers[ngene. Bedre og redusere/seponere i [de, enn å havne i dialyse 6

Le<: 130-136 mmol/l. Lite symptomer Moderat: 120-129 Hyponatremi Gir symptomer som slapphet, fall, Alvorlig: <120 Livstruende, kramper, forvirring. Hyponatremi, inndeling, årsaker (elektroly<veilederen) Hypovolemisk hyponatremi: (tørr i munnen, lavt BT, svimmel,vek<ap) sal<ap større enn væsketap. Hovedsakelig GI- tap, tredjeroms tap (serøse hulrom, vev) og tap gjennom nyrer: Osmo[sk diurese, diure4kabruk, adrenokor[kal insuffisiens, nefropa[, cerebralt sal<apsyndrom Euvolemisk (normovolemisk) hyponatremi: (normohydert, ikke ødemer) høyt inntak av vann, feils[lt osmoreseptor. (overhydrering med ikke- saltholdig væske, psykogen polydipsi), SIADH (syndrome of inappropriate ADH), ACTH- eller glukokor[koidmangel (eks Addisons sykdom) (kan også gi dehydrering), hypothyreoidisme, økt mengde osmo[sk ak[ve substanser som glukose, alkohol etc (s[mulerer ADH). Hypervolemisk hyponatremi: (overhydrert, høyt BT, ødemer, dyspnoe, vektøkning) Væskeøkning større enn saltøkning, oke med nedsa< effek[vt intravaskulært volum. Hjertesvikt, leversvikt, nyresvikt, hypoalbuminemi 7

Hyponatremi; sam[dig overhydrert og dehydrert Inkompensert Hjertesvikt. Lavt BT, ødemer, dyspnoe, nyresvikt. For mye vann på feil sted intravaskulært lite, ekstravaskulært mye. SIADH Urin osmolalitet SIADH: syndrome of inapropriate an[diure[sk hormon produksjon. Lav s- osmolalitet. Høy urinosmolalitet. s- Na+ 120-130: U- osmolalitet > 100 mosmol/kg ved hyponatremi kan tyde på inappropriately konsentrert urin som ved SIADH (ved SIADH oke u- osmolalitet > 300 mosmol/kg, og u- osmolalitet > s- osmolalitet pga. høyt ADH. Behandling: væskerestriksjon (per oral væske 500 ml mindre enn diuresen). Test: 2 l NaCl iv i løpet av 24-48t. Hvis uendret s- Na+ =SIADH 8

Hyponatremi insidensarch Gerontol Geriatr. 2014 Aug 12. Na+ ved innkomst. 1060 pa[ents > 65 years (72%% of alle innlagte); Insidens av hyponatremi 28% (Na+< 135mmol/l) Alvorlig hyponatremi S- Na+ < 125 mmol/l : 6 %; Oke ikke nevnt I epikrise. (portugal) Hyponatremia, dødelighet. Intern Med J. 2014 Nov 5. doi: 10.1111 pas med hyponatremi ( < 137mmol/l) ved innleggelse har økt dødelighet e< år e<er. E< års mortalitet ved hyponatremi 27.5 % versus 17.7 %. for normonatremi (Rigshosp København) 9

Hyponatremi og Diure[kaJ Am Med Dir Assoc. 2013 Jun;14(6): 437-42 Hyponatremi kan medføre forvirring, delir, irrereveribel hjerneskade (pon[n myelinolyse) forverring av aldersdemens. Diure[ka (loopodiure[ka; furosemid, thiazider) er oke synderen, særlig hos eldre skrøpelige pasienter Diure[kadoser ved aku< hjertesvikt er 2-3x vedlikeholdsdose. I vår turbohverdag er det fare for at pasientene blir utskrevet raskt, står på for høy dose for lenge, og blir svingdørspasienter med vekselsvis lungeødem og dehydrering med nyresvikt. posi[ve korrelasjon mellom mortalitet og diure[kabruk/dose. Skyldes dehydrering, ACE- hemmer/angiotensinreseptor intoleranse, nyresvikt. Venøs tromboembolier Diure[ca er blandt de 5 medikamentene som gir mest komplikasjoner syndrome of inappropriate diure4c applica4on "morbus diure4cus. Brukt ved ødemer hos overvek[ge, ødemer ved bruk av calciumblokkere, tror det er hjertesvikt SIADH. Anbefalinger. General recommenda[ons: Restrict all intake that is consumed by drinking, not just water; Aim for a fluid restric[on that is 500 ml/ day below the 24- hour urine volume; Do not restrict sodium intake unless indicated. 10

Siadh Predictors of the likely failure of fluid restric[on: High urine osmolality (>500 mosmol); Sum of the urine Na and K concentra[ons exceeds the serum Na concentra[on; 24- hour urine volume < 1500 ml/day; Hyponatremi Behandling Behandle grunnlidelsen og seponere/redusere evt. utløsende medikamenter, justere diure[ka Diure[ka, ace- hemmer, ARB. akug hyponatremi med S- Na <115-110 mm hypertont saltvann 3% Forsik[g korreksjon. Korriger andre elektroly)orstyrrelser, særlig kalium- og magnesiummangel. SIADH. hyponatremi med konsentrert urin og euvolemi. væskerestriksjon. kan prøve tolvaptan (vasopressin- antagonist). Ved ikke- symptoma[sk hyponatremi med lav urinosmolalitet er væskerestriksjon og observasjon okest [lstrekkelig. 11

Legemidler som gir hyponatremi Diure[ka Thiazider og loopdiure[ka ACE- hemmere (renitec), angiotensinii reseptorhemmere (Candesartan). An[depressiva Karbamazepin (tegretol) NSAID (øker hjertesvikt, nyresvikt, væskeretensjon) Hypokalemi Le< 3,0-3,5 mmol/l Obs økt risiko for arytmier ved bruk av digitalis Vanligvis ingen symptomer Moderat 2,5-2,9 mmol/l muskelsvakhet, tre<, apa[, anoreksi, obs[pasjon, restless legs. Alvorlig < 2,5 mmol/l Risiko for hjertestans, pareser, rabdomyolyse 12

Hypokalemi - årsaker Økt influx i celler økt ph, stress beta- agonister (mot asthma), økt renalt tap diure[ka, renal tubulær acidose, hypomagnesemi, polyuri, økt GI- tap oppkast, diare, laksan[a- bruk Hypokalemia - dødelighetam J Med. 2014 Aug 5 Insidens: Hypokalemia 16.8% øhj innleggelser (n=2011). Rela[v risk for død innen dag 7: 1.34 (95% [CI], 0.98-1.85) Rela[v risk 1.56 (CI, 1.18-3.06) for 8-30 dagers mortalitet. Alvorlig hypokalemia (plasma [K + ]<2.9 mmol/l) RR was 2.17 (CI, 1.34-3.49) for 7- day mortality RR 1.90 (CI,1.18-3.06) for 8-30 day mortality (Odense, Danmark) 13

Hypokalemi og diure[ka Maintenance of normal potassium (K(+)) homeostasis has become an increasingly important limi[ng factor in the therapy of heart failure. Bruk av loop diure[ka (furosemid) og digoxin, har ført [l at hypokalemia er en vanlig og farlig effekt of behandlingen. Hjertesvikt og hypokalemi Symptoma[ske hjertesviktpasienter (New York Heart Associa[on class III- IV) bør få lavest mulig dose diure[ka for å ha normal væskebalanse. Mild hypokalemi korrigeres med aldosterone antagonists (spironolactone (Spirix), eplerenone (Inspra)). Ev gis K(+) supplement I [llegg. Serum K levels should be frequently checked and maintained between 4.0 and 5.0 mmol/l. Int J Cardiol. 2012 Digitalis hos hjertesviktpasienter reduserer behov hospitalisering, bedrer funksjonsnivå, men reduserer ikke dødelighet. Hypokalemi øker dødeligheten hos digitalispasienter 14

Hypokalemi Behandling Behandlingen avhenger av graden av hypokalemi og hvorvidt det sam[dig foreligger acidose eller alkalose. Førstnevnte krever en mer aggressiv K- subs[tusjon, fordi acidosekorreksjon vil senke S- K y<erligere. Følg uanse< elektroly<status og syre- basestatus regelmessig Kalium kan gis p.o. (Kajos mixtur; K + 0.85 mmol/ml.) eller i.v. (f.eks. 10-40 mmol KCl i 1000 ml NaCl, eller KCl infusjon bør gis i sentral vene). Evt. hypomagnesemi og hypofosfatemi må behandles parallelt Hyperkalemi Hyppigste årsak: nyresvikt ev kombinert med medikamenter. Eldre med mul[farmasi: kalium[lskudd + kaliumsparende diure[ka + acehemmer + andre diure[ka + interkurent sykdom med dehydring = aku< prerenal nyresvikt med lavt BT og hyperkalemi. Målområde; s- K 4,0-5,0 mmol/l. Ved K+ 5,0-5,5 evt ta vekk kalium[lskudd, reduser kaliumsparende diure[ka, unngå de perorale kaliumkilder (diete[ker, nyresykepleier, nefrolog, elektroly<veilederen) 15

Oj, spist for mye brokkoli og sjokolade? Kasuis[kk 90 år gammel dame i sykehjem Innlagt med avd Lillehammer sykehus ØHJ Anuri, svær dehydrering, BT 70 systolisk, krea[nin 800, K 9,5 Oppkast, ikke få< i seg drikke, kun table<ene- Spirix, furosemid, renitec, kalium. For dårlig [l å dialyseres, behandlet med, Ca++ iv, insulin glukose, kaliumredusert kost, bricanyldrypp i 4 døgn. K falt [l 7 i løpet av første døgn. Diuresen kom [lbake når hun var væsket opp. Utskrevet med beskjed om at hun kanskje ikke trengte noe av det hun hadde stå< på. 16

Aku< Hyperkalemi Behandling K- > 6,5 mmol/l ekg overvåking evt legg pasienten på intensiv (K>7). Insulin glukose, bricanyldrypp, K- redusert kost. Dialyse kan være aktuelt, men som regel klarer man seg uten dersom det er god diurese. Hypernatremi. Hypovolemi: For mye salt og for lite vann, Oke sekundær hypealdosteronisme: Prøv aldosteronantagonist (spirix) 17

Magnesiummangel Årsak: diure[ka, diare. oke sammen med andre elektroly)orandringer. Ved problemer med å korrigere K+, kan årsaken være Mg++ mangel. Behandling: Mg- drypp evt table<er. Når våre beste venner blir våre verste fiender. Vær forsik[g med diure[ka/ace- hemmer ved fare for dehydrering. Informer pasienten om å kontakte lege ved interkurent sykdom med dehydrering. Eventuelt at pasienten får vite at han kanskje ikke trenger diure[ka og ace- hemmer når tunga henger fast i munn og det svartner for øynene når han reiser seg. Obs. sykehjemspasienter/hjemmesykepleiepas som ikke får i seg væske, men alle table<ene. 18

Preven4on or Delay of Type 2 Diabetes The Diabetes Preven[on Program (DPP), lifestyle interven[on to lose weight and increase physical ac[vity reduced the development of type 2 diabetes by 58 percent during a 3- year period. The reduc[on was even greater, 71 percent, among adults ages 60 years or older. 19

23.11.14 Trim rir inn i solnedgangen. Ha en god dag 20