Mammografiprogrammet Undervisning, Ullevål 27092012 Berit Damtjernhaug overlege Leder for Mammografiprogrammet Kreftregisteret
Innhold > Litt kreftstatistikk > Hva er screening? > Organiseringen av Mammografiprogrammet > Fordeler/ulemper > Evaluering > Negative funn Datatilsynets vedtak > Negative sider ved screening /kritikk > Ny stor europeisk samlestudie
Noen brystkrefttall fra 2009: totalt 2745 kvinner diagnostisert med brystkreft (infiltrerende) (Cancer in Norway 2009) 1183 infiltrerende brystkreft hos kvinner som deltok i Mammografiprogrammet, 846 screeningdetektert og 337 intervallkreft 671 kvinner døde av brystkreft i 2009
Hyppigst forekommende kreftformer i Norge 2005-2009 Cancer in Norway 2009
Rate per 100.000 kvinner Insidensrater av brystkreft i Norge i perioden 1980-2009 140 120 100 80 60 40 20 0 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2009 Diagnoseår
Rate per 100.000 kvinner Insidensrater av brystkreft - 5 års aldersgrupper 1990-94 og 2005-09 350 300 250 200 150 1990-94 2005-09 100 50 0 0-4 10-14 20-24 30-34 40-49 55-59 65-69 75-79 85-89 Aldersgrupper (år)
Brystkreft forekomst, dødelighet og overlevelse
Relativ overlevelse (%) Relativ overlevelse av brystkreft diagnostisert i 1995-2005 100 90 80 70 60 I 50 40 II III IV Total 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 År etter diagnosen
Hva er screening? Undersøkelse av asymptomatiske individer for å klassifisere dem som sannsynlig friske eller sannsynlig syke i forhold til den sykdommen de undersøkes for (Wilson& Junger, WHO 1968) Siling ikke diagnose
Mammografiscreening Hensikt: å oppdage brystkreft i et preklinisk stadium, dvs. mens svulsten enda er liten og lokalisert kun til brystet. Målsetning: redusert brystkreftdødelighet hos de som inviteres til screening
Pas. med små tumores har bedre langtidsoverlevelse enn de med større tumores. > Cutler et al 1969 > Elston et al. 1982 > Fisher et al. 1984
Mammografiscreening Vitenskaplig grunnlag > 9 internasjonale randomiserte studier 1960-80 konkluderte med størst effekt på reduksjon av brystkreftdødelighet i aldersgruppen 50-69 år > Inngår i flere metaanalyser, bl.a. en oppdatert Cochranerapport fra 2006 som angir en dødelighetsreduksjon på 20% > IARC s ekspertgruppe anslår gjennomsnittlig dødelighetsreduksjon til 25% blant de inviterte i aldersgruppen 50-69 år (2002) > Evaluering av servicescreening tyder på en dødelighetsreduksjon i størrelsesorden 20% > Studier fra England, Nederland, Sverige, Danmark > men varierende resultater
Mammografiprogrammet Bakgrunn og historikk 1985: de første internasjonale randomiserte studier blir publisert 1993: Kreftforeningen bevilger 5 mill. kroner 1994: Staten bevilger 25 millioner kroner til prøveprosjekt med mammografiscreening i fire prøvefylker: Akershus, Hordaland, Oslo og Rogaland (AHOR) 1995/96: oppstart i prøvefylkene 1998: Stortingsvedtak på at prøveprosjektet skal bli et landsdekkende program. Gradvis fylkesvis utvidelse. 2004: Siste fylke (Vestfold) starter, digitalt
Mammografiprogrammet > Det eneste offentlige tilbudet om mammografiscreening i Norge > Alle landets kvinner mellom 50 og 69 år, ca 580 000 kvinner i målgruppen per i dag > Personlig invitasjon med sted og tid for oppmøte hvert annet år > Invitasjon kommunevis, i fødselskohorter > Mål: å redusere brystkreftdødelighet blant de inviterte (med 30%)
Mammografiprogrammet Aktører Helse- og omsorgsdepartementet Helsedirektoratet Kreftregisteret Nasjonalt folkehelseinstitutt (Fhi) Statens strålevern Helseforetakene Sykehuset Buskerud - busser Nasjonal Rådgivingsgruppe - tverrfaglig sammensatt - ansvarlig for Kvalitetsmanualen
Mammografiprogrammet Kreftregisterets rolle Administrativt ansvarlig > IT (lukket nettverk) > invitasjons- og svarrutiner (negative svarbrev) > koding og registrering i databasen > informasjonsvirksomhet > kvalitetssikring, evaluering, forskning > internasjonalt samarbeid > europeiske og internasjonale screeningnettverk
Mammografiprogrammet Organisering > Helseforetakene drifter screeningen (siden 2003): > 16 brystdiagnostiske sentre (BDS) > tverrfaglig samarbeid > Kvalitetsmanual > 28 screeningenheter > 4 mobile > 24 stasjonære
Mammografiprogrammet Organisering Screeningenhet BDS Bilde 2 projeksjoner CC+MLO Tyding 2 radiologer, uavhengig Etterundersøkelse Tverrfaglig samarbeid Ukentlige møter Radiolog Radiograf Bioingeniør Patolog Sykepleier Kirurg
Kreftregisteret Folkehelseinstituttet * Invitasjonsinformasjon * Utplukk * Skjemaregistrering * Kontroll * Statistikk * Forskning Datauttrekk for invitasjoner og negative svarbrev * Brevutskrift * Invitasjonsbrev * Negative svarbrev * Timeavtaler * Oppmøteskjema, oppfølgingsskjema og remisser * Registrert tydeinformasjon * Endringer av personalia Endring av timeavtale BDS * Tyderegistrering * Avtalebok * Statistikk * Lagring av screeningdata/bilder Timeavtaler Registrerte opplysninger Innkalling til oppfølging Screeningenhet * Intervjuregistrering
Invitasjon Screeningkjeden i Mammografiprogrammet Reservasjon 3% Møter ikke Møter 77% Purring Møter ikke Screening Negativ Klinisk Positiv Teknisk utilfredsstillende bilde Etterundersøkelse 3% av screenede Negativ Positiv 0,6% av screenede ~ 18% av positive DCIS Invasiv
Innhold i invitasjonsbrevet i Mp
Mammografidatabasen Komplett for all screeningaktivitet > invitasjoner > oppmøte > tyding > klinisk mammografiskjema > radiologisk punksjonskjema > cytologi og/eller histologi > benigne og maligne skal meldes > meldeskjema for brystkreft > reservasjon
Europeiske retningslinjer for kvalitetssikring i mammografiscreening IARC s håndbok om mammografiscreening 1993: 1. utgave: 67 sider 1996: 2. utgave: 176 sider 2001: 3. utgave: 366 sider 2005: 4. utgave: 416 sider 2012: 5. utgave:?? sider
Den norske kvalitetsmanualen Retningslinjer for alle yrkesgrupper i programmet og berørte institusjoner Krav til kvalitetsindikatorer: oppmøte etterundersøkelsesrate deteksjonsrate ppv tumorkarakteristikk intervallkreft
Fordeler Redusert dødelighet av sykdommen Mer målrettet/skånsom behandling o kirurgi (brystbevarende + SN prosedyre) o medikamentell behandling o stråleterapi Økt kunnskap om brystkreft og screening Ulemper Falske positive screeningundersøkelser o psykisk stress, o angst o ubehag Intervallkreft: falske negative Økt forekomst o overdiagnostikk o lead-time Bruk av helseressurser til potensielt friske mennesker
Evaluering av Mammografiprogrammet > HOD har gitt Forskningsrådet i oppgave å sørge for en forskningsbasert evaluering av Mp > 7 forskergrupper har fått midler > Skulle vært avsluttet i 2010, men store forsinkelser, bl.a. pga negative funn -saken > Et individbasert datasett er nå tilgjengelig, noe som er nødvendig for å evaluere dødelighet bl.a., aggregatdata gir en undervurdering av effekten av screening
Negative funn Kreftregisteret kan uten samtykke lagre opplysninger om kreft og forstadier til kreft. Ved negativt funn kan personidentifiserbare opplysninger bare registreres permanent etter samtykke. Forøvrig skal slike opplysninger slettes etter at de er kvalitetssikret, og senest seks måneder etter innsamling (Kreftregisterforskriften 1-9) Dette i motsetning til Kvalitetsmanualen i Mp, som sier: Oppmøte til screening betraktes som et aktivt samtykke til lagring og bruk av innsamlede opplysninger.
Negativt screenede > Datatilsynets vedtak mars 2009 slette data eller innhente samtykke fra alle kvinner i Mp med negative funn innen 1.mai 2009. > Klage til Personvernnemnda frist utsatt til 31.12.2011. > Samtykkeinnhenting ved oppmøte startet juni 2009 > Stor brevutsending høsten 2011 til alle vi ikke hadde registrert samtykke fra, totalt ca 213 000 brev > Mer enn 500 000 kvinner har samtykket til lagring av personopplysninger ved negativt funn= 85%
Debatten om effekt av screening Artikler i flere tidsskrift og i media i vår/ sommer om dødlighet og overdiagnostikk ved mammografiscreening VG 21.februar 2012
VG tirsdag 3.april 2012
Kronikk Dagbladet 30.mai 2012
Dagbladet 26.juni
...men så... 13.09.2012 Stor europeisk studie: Nytteeffekten av mammografiscreening større enn ulempene Fordelene er større enn ulempene ved organisert mammografiscreening. Dette viser en stor samlestudie hvor resultater fra enkeltstudier utført i Europa etter 1990 er regransket. Seniorforsker Solveig Hofvind ved Kreftregisteret har hatt en sentral rolle i gruppen som har koordinert arbeidet. Arbeidet er utført av forskere fra ni land.
Noen highlights: > Dødeligheten av brystkreft reduseres med mellom 25 % og 31 % blant de som inviteres, mens reduksjonen er mellom 38 % og 48 % blant de som faktisk deltar i screeningprogram > Det er beregnet at 1-10 % av brystkrefttilfellene er overdiagnostisert. Gjennomsnittet er 6,5 %. > Av 1000 kvinner som screenes 10 ganger, vil om lag 170 bli kalt inn til ekstra røntgenundersøkelser fordi mammogrammene viser tegn til forandringer som må avkreftes at skyldes kreft. I tillegg vil 30 bli innkalt til ekstra undersøkelser hvor de også gjennomgår en nåleprøve hvor resultatet ikke viser kreftceller (falske positive)
> Spesialnummeret inneholder også resultater fra en studie som oppsummerer status på organisering og drift, samt resultater fra tidligindikatorer for effektiviteten av programmene fra 26 screeningprogrammer i 18 land, med resultater fra mer enn 12 millioner screeningundersøkelser. > Altså et viktig dokument både for kvinnene og for politikere og andre beslutningstakere i arbeidet med kreftstrategi.