PALLIASJON I HJEMMET

PALLIASJON I HJEMMET HVORDAN STYRKE HJEMMESYKEPLEIEN TIL BEDRE IVARETAKELSE AV MENNESKER SOM ØNSKER Å TILBRINGE SISTE TIDEN HJEMME Rapport 1 /17 SLUTTRAPPORT 2015-2017 Foto: Marit Fonn Hordaland

Engasjerte ansatte får undervisning

INNHOLD Forord Sammendrag Innledning Bakgrunn Mål og hensikt Prosjektadministrasjon Samarbeidspartnere Gjennomføring Tiltak Gjennomføring Resultat Konklusjon Presentasjoner I Bergen Regionale og nasjonale konferanser Publikasjoner Litteratur 4 5 7 7 7 8 8 9 9 9 11 13 14 14 14 14 15 Alle foto i rapporten: Morten Wanvik SLUTTRAPPORT 3

FORORD «Palliasjon i Hjemmet - Hvordan styrke hjemmesykepleien til bedre ivaretakelse av mennesker som ønsker å tilbringe siste tiden hjemme»? Prosjektet har vært et fire-årig utviklingsprosjekt i samarbeid mellom Etat for hjemmebaserte tjenester Bergen kommune, Høgskolen i Bergen (Hib)/ Høgskulen på Vestlandet (HVL) ved institutt for sykepleiefag, Campus Bergen og Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester (USHT) i Hordaland. Prosjektet har vært todelt: Del 1 Pilot: 2013-2015: Prosjektleder Anne Marit Sand (Hib/HVL) Gjennom piloten fikk vi gode resultater som viste hvilke suksessfaktorer som må ligge til grunn for å kunne nå målsettingen om mest mulig «hjemme tid». Det ble i piloten skissert en modell på bakgrunn av suksessfaktorene. Del 2 Videreføring: 2015-2017: Prosjektleder Sønneve Teigen (USHT) Modellen som ble utarbeidet i piloten, ble videreutviklet til en prosedyre som nå implementeres i alle hjemmesykepleiens ti soner i Bergen kommune. Det er også utarbeidet en egen undervisningspakke til hjelp for opprettholdelse av kompetanse ute i gruppene. I tillegg til nevnte samarbeidspartnere har det i hele prosjektperioden vært tett kontakt med fastlege Brigt Bovim, Etat for Helsetjenester i Bergen kommune og Spesialisthelsetjenesten v / Sunniva senter Haraldsplass diakonale sykehus. Takk til Grethe Skorpen Iversen ved Kompetansesenter i lindrande behandling (KLB) Helseregion Vest. Hun har bidratt i del 2 i prosjektet med kartlegging og utforming av undervisningspakken. Takk til alle i prosjekt- og styringsgruppen som har gitt verdifulle råd og innspill til prosjektet. Studentinvolvering har vært en forutsetning under hele prosjektet. En ekstra stor takk til studenter og ansatte i praksisfeltet. Dere har gitt avgjørende innspill til en praksisvennlig prosedyre og bidrag i implementeringsarbeidet som nå pågår. Oktober 2017. Sønneve Teigen Prosjektleder for del 2 USHT Hordaland 4 SLUTTRAPPORT

SAMMENDRAG Det er en intensjon at flere mennesker med uhelbredelig sykdom og kort forventet levetid, skal få mulighet til å tilbringe mer av den siste tiden i hjemmet og eventuelt få dø hjemme. Av alle dødsfall i 2015, var det 15 % som døde i hjemmet (3). «Palliasjon i hjemmet» har vært et 4-årig samarbeidsprosjekt mellom Bergen kommune ved Etat for hjemmebaserte tjenester, Høgskolen i Bergen /Høgskolen på Vestlandet og Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland. Prosjektet ble avsluttet i juni 2017. MÅL Prosedyre. Et viktig mål har vært å utarbeide en prosedyre for hvordan kvalitetssikre og implementere samarbeid, rutiner og praksis i hjemmesykepleien for mennesker som ønsker å være hjemme lengst mulig og eventuelt få dø hjemme. Pilotprosjektet i Ytrebygda bydel (del 1) viste at ca. 62 % av hjemmesykepleiens pasienter, som hadde behov for palliativ omsorg, fikk dø hjemme. På bakgrunn av suksessfaktorer som ble belyst i piloten, ble det utarbeidet en modell som tydeliggjorde behov for et godt samarbeid mellom pasient, pårørende, hjemmesykepleie og fastlege. En avgjørende faktor er at fastlegen og hjemmesykepleien blir tidlig involvert og at fastlegene kan være tilgjengelig i hele forløpet. I del 2 ble denne modellen videreutviklet til en prosedyre til bruk i hjemmesykepleien. Fra 2017 er prosedyren godkjent i Etat for hjemmebaserte tjenester sitt kvalitetsutvalg, og tatt i bruk i alle ti soner i hjemmesykepleien, Bergen kommune. Kompetanse. En viktig suksessfaktor er kompetanse hos personalet. Det er allerede mye god kompetanse både i teori og praksis ute i hjemmesykepleien. Det er derfor viktig å spisse undervisning til kompetansebehovet. Prosjektet har på bakgrunn av en undervisningskartlegging i fire soner, tilbudt undervisning i grunnleggende palliasjon, smertebehandling og prosedyregjennomgang til alle ansatte i hjemmesykepleien. SLUTTRAPPORT 5

I tillegg har de fire kartleggingssonene fått utvidet undervisning innen de mest etterspurte temaene (terminal uro og det gode stellet). Det er utarbeidet en egen undervisningspakke. Det ble tilrettelagt for deltakelse fra 3.års sykepleiestudenter på undervisning når de var i praksis i hjemmesykepleien. I praksisperioden ble det fokusert ekstra på at sykepleierstudenter skulle få være med å følge pasienter med behov for en palliativ tilnærming og deres pårørende i samarbeid med sin kontaktsykepleier. Det har gjennom utviklingsprosjektet vært et mål at alle soner i hjemmesykepleien skal ha et godt verktøy og god kompetanse til å ivareta mennesker med alvorlig uhelbredelig sykdom og deres pårørende. Hjemmesykepleien skal være en god praksisplass for studentene innen palliativ omsorg. I mai-17 ble det gjennomført en anonym undersøkelse i alle hjemmesykepleiens grupper om bruk av prosedyren. Av 15 grupper som hadde aktuelle pasienter i undersøkelsesperioden, ble prosedyren brukt i 13 grupper (86.68 %). På bakgrunn av tilbakemeldinger anses prosedyren som et godt verktøy i hjemmesykepleien. Den bidrar til at ansatte kan være godt forberedt, og i forkant slik at flere alvorlig syke mennesker kan få mulighet til å tilbringe mer tid i hjemmet og om mulig få dø hjemme. Brigt Bovim presenterer sine erfaringer som fastlege 6 SLUTTRAPPORT

INNLEDNING Del 1-pilotprosjektet (hjemmesykepleien Ytrebygda bydel) er grunnlaget for det arbeidet som ble videreutviklet i prosjektets del 2. Denne sluttrapporten er en rapport som oppsummerer arbeidsprosesser og resultater fra del 2 i prosjektet. I noen sammenhenger vil også pilotprosjektet nevnes i denne rapporten. Det er i tillegg til sluttrapporten, utarbeidet en prosedyre og en undervisningspakke. www.utviklingssenter.no Bakgrunn I 2013-2015 (Del 1) ble det gjennomført et pilotprosjekt i Ytrebygda bydel, Bergen kommune: «Hvordan styrke hjemmesykepleien til bedre ivaretakelse av mennesker som ønsker å tilbringe siste tiden hjemme». Pilotprosjektet viste at ca. 62 % av hjemmesykepleiens pasienter, som hadde behov for palliativ omsorg, fikk dø hjemme. Tydelige suksessfaktorer viste seg å innebære et nært samarbeid mellom pasient, pårørende, hjemmesykepleie og fastlege. I tillegg er nok kompetanse avgjørende. Det ble utarbeidet en modell (vedl.1). På bakgrunn av gode erfaringer i pilotprosjektet ønsket Høgskulen og Etat for hjemmebaserte tjenester å forankre samt videreutvikle modellen til en prosedyre for implementering i Ytrebygda bydel. Og senere til hjemmesykepleien i alle bydeler i Bergen kommune. Det ble tildelt utviklingsmidler for to nye år, 2015-2017 (Del 2). Mål og hensikt Del 2: 2015-2017 Utarbeide og implementere en prosedyre til bruk i hjemmesykepleien. Alle soner i hjemmesykepleien skal ha et godt verktøy og god kompetanse til å ivareta mennesker med alvorlig uhelbredelig sykdom og deres pårørende. Det skal utarbeides en prosedyre. Prosedyren skal bidra til å kvalitetssikre og implementere samarbeid, rutiner og praksis i hjemmesykepleien for at flere mennesker som ønsker å være hjemme lengst mulig; eventuelt få dø hjemme, skal få mulighet til dette. Det er også et mål at prosjektet skal bidra til at pasientene unngår den siste, ofte unødvendige sykehusinnleggelsen. Og at prosjektet styrker praksis som læringsarena for sykepleierstudenter. Studentinvolvering har vært en forutsetning i prosjektet. SLUTTRAPPORT 7

Prosjektadministrasjon 2015-2017 Prosjekteier er Etat for hjemmebaserte tjenester, Bergen kommune Prosjektleder. Sønneve Teigen, Rådgiver Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester (USHT) i Hordaland Prosjektgruppe Enhetsleder Ytrebygda bydel: Magny Aalen Kreft/Ressurssykepleier Ytrebygda bydel: Kjersti Breistein Kvalitetsrådgiver- Etat for hjemmebaserte tjenester: Cecilie Olsen Fastlege Søreide legekontor: Brigt Bovim Førstelektor Institutt for sykepleiefag Hib/HVL, Campus Bergen fra 2017: Anne Marit Sand Utdanningsleder, Institutt for sykepleiefag Hib/HVL: Britt Viola Danielsen Styringsgruppe Etatsdirektør for Hjemmebaserte tjenester: Hilde Heggelien Etatsdirektør for Helsetjenester: Brita Øygard Klinikksjef Sunniva Senter, professor i palliativ medisin: Jan Henrik Rosland Instituttleder for sykepleiefag Hib/HVL: Sissel Tollefsen- fra jan-17: Britt Viola Danielsen Prosjektgruppen har hatt fem møter. I tillegg er det holdt tre arbeidsmøter med medlemmer fra prosjektgruppen(to møter knyttet til studenter med lærere fra Hib og ett knyttet til prosedyrearbeidet med hjemmesykepleie og fastlege). Styringsgruppen er blitt orienterte hvert halvår om prosjektets status og fremdrift. Det har vært avholdt to møter hvorav et var telefonmøte. Samarbeidspartnere Utviklingsprosjektet har vært et samarbeid mellom Etat for hjemmebaserte tjenester Bergen kommune, Høgskolen i Bergen ved institutt for sykepleiefag (fra 2017: HVL, Campus Bergen) og Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester (USHT) i Hordaland. I tillegg har det i hele prosjektperioden vært tett kontakt med fastlege, Etat for Helsetjenester Bergen kommune, og Spesialisthelsetjenesten v / Sunniva senter Haraldsplass diakonale sykehus og Kompetansesenter i lindrande behandling (KLB) Helseregion Vest. Studentinvolvering har vært en forutsetning under hele prosjektet. 8 SLUTTRAPPORT

GJENNOMFØRING Tiltak Sikre ledelsesforankring til enhetsledere i hjemmesykepleien, Bergen kommune ved å gi informasjon og orientering om videreføring og utvidelse av pilotprosjektet, og at det skal utarbeides en prosedyre. Kartlegge kompetansebehov. En spørreundersøkelse om undervisningsbehov i palliasjon gjennomført i fire soner/bydeler. Undervisning gjennomført av interne og eksterne forelesere på bakgrunn av funn i kartleggingen. Utarbeide utkast til prosedyre. Utprøving av prosedyren først i piloten og så i tre nye soner. Oppfølging med utprøving av prosedyren i praksisfeltet gjennom telefon møter, mailkontakt og opplæringsmøter i prosedyren. Redigering av prosedyren ut ifra behov og forståelse i praksis. Dette er gjort via mail og felles telefonmøter med ansatte og studenter i pilotsonene. Bevisst inkludering av sykepleiestudenter. Fortløpende orientering til ledelsen/enhetslederne i hjemmesykepleien om prosessen, om den kommende prosedyren og implementeringsplanen. Implementeringsarbeid Informasjonsmøter til ledere og fagsykepleiere i alle sonene. Utarbeidet egen implementeringsplan med implementeringstips, gjennom gang av prosedyren og undervisning i grunnleggende palliasjon i alle ti sonene. Gjennomføring 1. Kartlegging av undervisningsbehov i fire bydeler. Kartleggingen viste at det var mange like og sammenfallende ønsker med særlig fokus på symptomlindring, medikamentbruk og omsorg til døende i livets siste fase. Undervisningen har derfor vært lik i alle pilotbydelene. Alle ti sonene i hjemmesykepleien har fått undervisning i grunnleggende palliasjon og en gjennomgang av prosedyren. Undervisningspakke. En egen undervisningspakke bygger på behovene som er belyst i kartleggingen opp mot prosedyren. Undervisningspakken ble etter godkjenning i prosjektgruppen og etat for hjemmebaserte tjenester, distribuert ut til internt bruk i sonene. SLUTTRAPPORT 9

2. Prosedyrearbeid Arbeidet med å systematisere og utarbeide utkast til en felles prosedyre til bruk i praksis, har pågått fortløpende. Prosedyren har sin bakgrunn fra suksessfaktorer i modell utarbeidet i Ytrebygda, og bygger i tillegg på Nasjonale faglige retningslinjer og handlingsplaner innen palliasjon. Høst-16 har bydelene prøvd ut og revidert prosedyreutkastene. Prosjektet har hatt fire felles telefonmøter med bydelene, med påfølgende referat til sonelederne. Innspill og forbedringer er gjort via telefonmøtene og mailkontakt med fagkonsulentene og studenter ute i praksis. Et ferdig utkast av prosedyren ble forankret og godkjent i kvalitetsutvalget til Etat for hjemmebaserte tjenester og videre publisert til på kommunenes intranettside Allmenningen januar 2017. 3. Implementering Prosjektet har lagt stor vekt på å få prosedyren forankret ute i praksis. Ledelsesforankring både på etatsnivå og i sone nivå er sentral. Etatsledelsen har vært aktivt involvert og deltakende i prosjektet Enhetslederne har fått informasjon i form av møter og brev, samt tilsendt relevante referater. Det ble fortløpende sendt ut tips til gruppelederne i pilotene for å bidra til hjelp i implementeringen. Det ble også i prosedyren laget et eget vedlegg som skal kunne være til hjelp i selve implementeringsarbeidet lokalt. Spørreundersøkelse utarbeidet av etaten om status knyttet til palliasjon i hjemmet generelt, samt bruk av prosedyren. 4. Fagdag Avslutning av prosjektet ble 31.mai 2017 markert med en fagdag på Høgskolen på Vestlandet. Nærmere 70 deltakere fra hjemmetjenestene i Bergen, Askøy, Os og Ullensvang, fikk med seg gode faglig innlegg. Studenter og lærere var invitert. Prosjektet er synliggjort ved at det er utarbeidet egen poster. (vedlegg 3) 10 SLUTTRAPPORT

RESULTAT Kartlegging Funn fra undervisningskartlegging i de fire pilotsonene var sammenfallende: Grunnleggende palliasjon, smerter, uro, godt stell. (fig.1) Fig.1 ne viser at gruppene i hjemmesykepleien harmange like og sammenfallend Kartleggingene viser at gruppene i hjemmesykepleien har mange like og sammenfallende ønsker med særlig fokus på mer kunnskap innen symptomlindring, medikamentbruk og omsorg til døende i livets siste fase. SLUTTRAPPORT 11

Møter og undervisning Aktivitet Undervisning fagtema/ proesdyre Fagdager/ konferanser Prosessmøter prosedyre og implementering Møter i arbeidsprosjekt- og styringsgruppe Antall 18 4 16 (+ 4 telefonkonferanser) 10 Deltakere Ca 400 Ca 300 Ledere, fagsykepleiere og studenter Fig. 2 Kompetanseoppbygging har i hele prosjektperioden vært et viktig tiltak. Totalt er det gjennomført 48 undervisninger og møter i prosjektperioden primært ute i praksisfeltet. 18 undervisninger har vært knyttet til fagtema om palliasjon og prosedyregjennomgang. Over 400 ansatte og studenter har deltatt på undervisning ute i gruppene i hjemmesykepleien. På ulike fagdager og oppfriskningsdager har prosjektet hatt et omfattende fokus, med totalt ca. 300 deltakere. Studenter har bidratt med egne innlegg. (fig. 2) Undervisningspakken ble utarbeidet fortløpende. Den ble ferdigstilt og videre distribuert ut til alle i hjemmesykepleien, Bergen kommune ved prosjektslutt. Studentinvolvering I pilotprosjektet 2013-2015 (Del 1) valgte 25 sykepleierstudenter fra Høgskulen i Bergen sin praksisplass på bakgrunn av interesse for temaet og prosjektet. De ble tett fulgt opp i praksis av høgskolelæreren som var prosjektleder for pilotprosjektet. Flere av studentene skrev bacheloroppgave om lindrende behandling og presenterte disse for praksisfeltet i pilotbydelen. I 2015-2017(Del 2) har 70 sykepleierstudenter fra ulike Høgskoler vært mer eller mindre involvert i prosjektet knyttet til sin praksis i hjemmesykepleien og deltakelse i undervisninger. Studenter har også deltatt med innlegg på fagdager om temaet. Prosedyre Prosedyren bygger på modellen (vedl.1) med suksessfaktorene fra pilotarbeidet. I del 2 var målet å tydeliggjøre modellen gjennom å utarbeide en prosedyre. Målet var at også andre bydeler kunne bli inspirert til videre iverksettelse, i første omgang til fire bydeler. Prosedyren ble godkjent i Etat for hjemmebaserte tjenester sitt kvalitetsutvalg, Bergen kommune med virkning fra 1. januar 2017. I løpet av prosjektet er det tilrettelagt for at prosedyren (vedl.2) er presentert og tatt i bruk i alle 10 soner i hjemmesykepleien i Bergen Kommune. 12 SLUTTRAPPORT

Implementeringsarbeid Prosjektet har bidratt aktivt i implementeringsarbeidet underveis og har utarbeidet forslag til en implementeringsprosess. Det har vært flere møter med praksis hvor det er diskutert implementeringsrutiner. I mai-17(prosedyren har vært tilgjengelig i 5 måneder) gjennomførte Etat for hjemmebaserte tjenester målinger via en spørreundersøkelse i hjemmesykepleien på bruk av prosedyren. Spørreundersøkelsen ble sendt til alle 30 gruppene, besvart av gruppeledere. Responsrate var 83 %. Av de gruppene som hadde aktuelle pasienter, hadde 86 % tatt prosedyren i bruk. Ny måling gjennomføres i løpet av høsten 2017. Videre implementeringsarbeid etter prosjektslutt (juni-17) følges opp av etaten, sonene og gruppene. KONKLUSJON Hovedmålet med prosjektet Del 2 var å utarbeide en prosedyre til bruk i hjemmesykepleien. Den skulle kunne bidra til at mennesker med alvorlig langt kommet sykdom og kort forventet levetid skal få mulighet il å være hjemme så lenge som mulig og eventuelt få dø hjemme. Prosjektet har nådd målet med å utarbeide og tilpasse prosedyren opp mot praksis. Implementering av prosedyren pågår i hjemmesykepleien, Bergen kommune. Praksisfeltet formidler at prosedyren oppleves som nyttig. De sier også at i tillegg til å ha en felles prosedyre har fokuset i prosjektet bidratt til at gruppene er blitt mer bevisste på hva de faktisk gjør i dag og hva de må ha mer fokus på fremover. Dette vil forhåpentligvis også bidra til en enda bedre praksisarena, til gode både for pasient, pårørende, ansatte og studenter. På bakgrunn av tilbakemeldinger anses prosedyren som et godt verktøy i hjemmesykepleien for å kunne være forberedt, og i forkant slik at flere alvorlig syke pasienter kan få mulighet til å tilbringe mer tid i hjemmet og eventuelt kunne få dø hjemme. SLUTTRAPPORT 13

Presentasjoner og spredning av prosjektet 2015-2017 Lokalt i Bergen Verdighetssenteret Lønborg videregående skole/ voksenopplæring Videreutdanning i klinisk spesialitet Palliativ sykepleie (VID) Videreutdanning til sykepleie i Avansert Gerontologi og Kreftsykepleie(VID) Allmennlegeutvalget i Bergen kommune Regionale og nasjonale konferanser Den 14 Landskonferansen i Palliasjon «Liv til dagene» - 14-16/9-2016 i Stavanger Anne Marit Sand og Britt V. Danielsen presenterte funn fra forskning (pilotprosjektet) «Hvordan sikre bedre hjemmepalliasjon». (fra pilotprosjektet, del1) Regionsamling i Palliasjon for Helse Vest 29-30 /3 2017 Solstrand (presentasjon av prosjektet og prosedyren v/ Sønneve Teigen USHT) Helse og omsorgskonferansen i Hordaland 11-12 mai 2017 Solstrand (presentasjon av prosjektet -kvalitative intervjuer v/ A M Sand og presentasjon av prosedyre og Poster v/ S. Teigen). Publikasjoner og rapporter Utarbeidet Poster Selve prosedyren er blitt distribuert via direkte mail kontakt til eksterne kommuner og byer. Prosedyren er lagt ut på It`s learning fra videreutdanningene på VID USHT: publisert artikkel om fagdag/ Prosjektavslutning lokal nettside og Facebook. Sluttrapport Palliasjon i hjemmet, publisert på USHT Hordaland lokale nettside, og den nasjonale websiden til Utviklingssentrene http://www.utviklingssenter.no/palliasjon-i-hjemmet.5778175-179681.html Etter presentasjoner og undervisninger har det vært stor interesse for selve prosedyren og den er distribuert ut til flere kommuner rundt om i landet, til sykehus og høyskoler. 14 SLUTTRAPPORT

LITTERATUR 1. IS-2285 Nasjonalt-handlingsprogram-for-palliasjon-i-kreftomsorgen rev.2015 2. IS-2091 Nasjonal veileder. Beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende. rev 2013 3. IS-2278 Rapport om tilbudet til personer med behov for lindrende behandling og omsorg mot livets slutt: «Å skape liv til dagene» 4. Verdens helseorganisasjon, WHO definisjon av palliasjon 5. Lov om helsepersonell kap. 2 10. Mindreårige barn Andre relevante linker: Kompetansesenter i Lindrande behandling Vest (KLB) www.utviklingssenter.no Vedlegg: 1. Modell- suksessfaktorer fra pilotprosjektet (del 1) 2. Prosedyren oversiktsskjema (del 2) 3. Poster (del 2) SLUTTRAPPORT 15

SUKSESSFAKTORER FOR AT MENNESKER MED LANGTKOMMEN UHELBREDELIG SYKDOM MED KORT FORVENTET LEVETID SKAL FÅ TILBRINGE SISTE TIDEN HJEMME UTKAST FOR PROSJEKT: PALLIASJON I HJEMMSYKEPLEIE 2013-2015 revidert09.06.15 Anne Marit Sand og Anne Kristin Berge FASTLEGE Tidlig møte i hjemmet: pasient, pårørende, fastlege og hj.spl. med oppfølging Tilgjengelighet, vikar i helger, høytider og ferie Fastlege tar ansvar for oppdatert behand.plan dokumenter i profil/emelding Forsvarlige retn.- linjer for bruk av medikamentskrinet Drar hjem og skriver dødsattest-eller sørger for at kollega gjør det PASIENT OG PÅRØRENDE ØNSKER AT SISTE TIDEN SKAL VÆRE I EGET HJEM Avklaringssamtale om at pasienten har kort forventet levetid Omsorg og samarbeid med pårørende Forenklet individuell plan med oppdatert tlf. liste Bruk av brosjyre «Når livet går mot slutten» Dialog med Sunniva Senter for rådgiving, samarbeid og faglig oppdatering for hjemmesykepleie og fastlege HJEMMESYKEPLEIE Primærgruppe med kompetanse Kompetanseoppbygging Avklare forventninger og ønsker fra pasient og pårørende Sykepleier har myndighet til å bruke mer tid i hjemmet ved behov i samarbeid med Forvaltningsenheten Ansvar for forenklet IP i palliasjon Ivaretakelse av ansatte. Avslutte pasientforløp på en verdig måte Vedlegg 1 Modell utarbeidet i del 1- Pilotprosjektet. 2013-2015 16 SLUTTRAPPORT

PALLIASJON I HJEMMET etabler kontakt med pasientens fastlege Pasient og pårørende opprett primærkontakt- ( se sjekkliste : Før og når pasienten kommer hjem) Tidlig hjemmebesøk og avklaringerssamtaler alle aktuelle samarbeidspartnere,pasient og pårørende avklare: individuell plan til bruk i palliasjon? - hva skal dokumenteres i planen? Ønsker pasient i samarbeid med pårørende mest mulig hjemmetid (eventuelt å få dø hjemme)? husk ivaretakelse av mindreårige barn JA NEI vurder evt. spørsmålet senere tidlig fase stabil situasjon - avklare muligheter, begrensninger og tilgjengelighet fra aktuelle tjenester (lege,hjemmesykepleie, andre) - orientere pårørende om pleiepenger - avtale faste samarbeidsmøter i hjemmet (m/lege, hjemmesykepleie, fysio/ergo, sykehus, forvaltningsenhet,tolketjenesten, pasient og pårørende evt.andre?) - avklare ansvarsområde -ønsker pasient og pårørende å delta?( hva-hvordan?) sen fase endring i situasjon som krever økte tjenester - hjemmebesøk ny avklaring om hyppighet og tilgjengelighet hele døgnet. - behov for avlastning? (egen timeplan for tilstedeværelse av pårørende, fastvakt, nattevakt, annet? akuttplass øyeblikkelig hjelp døgnenhet -ØHD)? - Være i forkant: medisinske utfordringer? fastlege,medikamentskrin, sykehus? - samtale om kort forventet levetid? Vurdere gjennomgang av brosjyre "Når livet går mot slutten" med pårørende Siste fase: dager-timer-død Hjemmebesøk fastlege, hjemmesykepleie, pasient-pårørendesamtale om kort forventet levetid, kontaktmuligheter og informasjon om hva en forventer i situasjonen. Ved dødsfall hvem gjør hva og når? (Se sjekkliste: Når pasienten er død) Sorgarbeid avklare kontakt og sorgtilbud med etterlatte-sorgarbeid også for kollegaer Vedlegg 2 Prosedyre et oversiktsskjema utarbeidet i del 2. 2015-2017 SLUTTRAPPORT 17

PALLIASJON I HJEMMET HVORDAN STYRKE HJEMMESYKEPLEIEN TIL BEDRE IVARETAKELSE AV MENNESKER SOM ØNSKER Å TILBRINGE SISTE TIDEN HJEMME Sønneve Teigen (Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester (USHT) i Hordaland), Anne Marit Sand og Britt Viola Danielsen (Høgskulen på Vestlandet), Cecile Olsen, Magny Aalen, Kjersti Breistein, Anne Kristin Berge og Brigt Bovim (Bergen kommune) Bakgrunn: Utviklingsprosjekt Sykepleierstudenter Samarbeid mellom Høgskolen i Bergen, Bergen kommune; hjemmebaserte tjenester og USHT i Hordaland Sonja vil dø hjemme Foto: Marit Fonn / Sykepleien Mål: Utarbeide en modell til bruk i hjemmesykepleien som bidrar til at mennesker med uhelbredelig sykdom og kort forventet levetid, får være hjemme så lenge som mulig og om ønskelig få dø hjemme 2013 2015: Pilot i Ytrebygda bydel finne suksessfaktorer Kartlegging og gjennomføring av undervisning Utøve og evaluere praksis Finne og systematisere suksessfaktorer Fokusgruppe intervjuer 2015-2017: Utforme suksessfaktorene til en prosedyre Utvide piloten til flere bydeler Undervisning og utprøving av prosedyren Evaluering og godkjent i kvalitetsutvalg Implementering og målinger i alle soner Suksessfaktor: Tidlig avklaring skaper trygghet Tidlig møte i hjemmet. Hva ønsker pasient og pårørende? Et nært samarbeid mellom pasient, pårørende, hjemmesykepleie og fastlege er avgjørende Er det samsvar mellom ressurser og hva som forventes av fastlegen og hjemmesykepleien? Suksessfaktor: Kompetanseoppbygging Bedre kompetanse bidrar til at personalet blir tryggere og modigere i oppfølging av pasienter i livets siste fase. Studenter fra HIB deler erfaringer / Foto: Morten Wanvik PROSEDYRE: PALLIASJON I HJEMMET o Veiledende prosedyretekst o Vedlegg 1: Oversiktsskjema o Vedlegg 2: Handlingsplan o Vedlegg 3: Sjekkliste o Vedlegg 4: Implementeringsprosess om grunnleggende palliasjon fokus på tidlig og sen fase i forløpet å være i forkant-tidlig ute til bruk ved aktuell pasient til bruk på hvert tjenestested/gruppe Kontaktpersoner: sonneve.teigen@bergen.kommune.no cecilie.olsen2@bergen.kommune.no anne.marit.sand@hvl.no Hordaland Campus Kronstad Institutt for sykepleiefag Vedlegg 3 Poster utarbeidet til avslutningsmarkering og fagdag mai 2017 18 SLUTTRAPPORT

Sykepleiestudenter deler erfaringer fra praksis

Hordaland Rådstuplassen 5 PB 7700 5020 Bergen utviklingssenter@bergen.kommune.no www.bergen.kommune.no/utviklingssenter masterprofilering.no