Ernæring til eldre i sykehjem erfaringer fra hendelsesbaserte tilsyn 2011 1
- Hva er hendelsesbasert tilsyn? Kontroll av om helse- og omsorgstjenestene ytes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lovgivningen som følge av en hendelse 74 % av hendelsesbaserte tilsyn i 2011 kom inn som følge av informasjon i klager eller henvendelser fra pasient eller pårørende 2011: 488 avsluttede hendelsesbaserte tilsynssaker 16 % så alvorlige brudd at de ble oversendt til Statens Helsetilsyn for vurdering av administrativ reaksjon
Resultat av hendelsesbaserte tilsyn i forhold til ernæring 1 Dato 25.12.10 22.02.11 29.03.11 Vekt (kg) 54 53 49 VURDERING: Oppfølging av pasientens ernærings- og væskeinntak har vært mangelfull og i strid med Helsedirektoratets retningslinjer Sykehjem 1: Multimorbid kvinne født 1922. Vurderingsopphold. Innlagt november 2010. Vekt målt 3 ganger (jf tabell). Høyde ikke angitt BMI kan ikke vurderes Ernæringsmessige tiltak ved vektnedgang ikke angitt Manglende systematisk dokumentasjon av ernæring og væskeinntak Mye uspesifikke formuleringer: spiste og drakk godt 3
Resultat av hendelsesbaserte tilsyn i forhold til ernæring 2 Universitetssykehus X: Mann født 1927 med synstap venstre halvdel av synfeltet og neglekt: Svelgfunksjon vurdert 3. dag, nasogastrisk sonde nedlagt 5. dag og PEGsonde innlagt 12 døgn etter innleggelse (jf figur 3) Vekt og ernæringsstatus fremgår ikke av journal Individuelt ernærings- og væskebehov ikke beregnet Ingen oversikt over hvilken type sondeernæring og hvor stor mengde sondeernæring pasienten skal ha pr døgn Svar fra slagavdelingens ledelse: Ernæringsfysiolog sjelden/aldri direkte involvert i enkeltpasienter følger standard opptrappingsskjema Utskrevet til sykehjem med standard opptrappingsregime og feil sondeernæring SAMLET VURDERING: Sykehuset vurdert til ikke å ha handlet i samsvar med god praksis ift ernæring 4
Resultat av hendelsesbaserte tilsyn i forhold til ernæring 3 Sykehjem 3: Samme mann født 1927 med hjerneslag overført fra :Universitetssykehus X til sykehjem Y Ernæringsstatus ikke vurdert ved innkomst av lege Ingen vurdering av ernæringsmessig risiko Manglende registrering av vekt Svar fra sykehjemsetaten: Vektmåling ikke foretatt da pasienten var sengeliggende. Initialt feil type sondeernæring. Pasienten fikk etter hvert riktig sondeernæring og gradvis begynte å spise gjennom munnen SAMLET VURDERING: Manglende vurdering av ernæringsstatus, ernæringsmessig risiko og manglende 5 registrering av vekt som avvik fra god praksis
Resultat av hendelsesbaserte tilsyn i forhold til ernæring 4 Sykehjem 4: Multimorbid kvinne født 1917. Langtidsplass. Beboers vekt, høyde eller BMI ikke angitt i journal Ernæringsmessig vurdering fremgår ikke Tiltak for forsvarlig ernæring og væskeinntak ikke dokumentert i journal Innlagt på sykehus med betydelig nedsatt almenntilstand, dehydrering, anemi og matrester i lammet munnhule med sår i munnen under matrestene SAMLET VURDERING: Sykehjemmet brøt forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesten 4-1 6
Hvor går grensen for uforsvarlig behandling? I samsvar med standard, faglig, anbefalt behandling Avvik fra god praksis, under minstestandarden 7
Hva menes med god praksis? 8
Helsedirektoratet anbefaler: Kilde: 1) Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) fra 06/2009
Hvordan vurdere ernæringsmessig risiko (1)? Kilde: Helsedirektoratets Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) fra 06/2009
Hvordan vurdere ernæringsmessig risiko (2)? Kilde: Helsedirektoratets Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) fra 06/2009
Hvordan sikre adekvat journalføring? Kilde: Helsedirektoratets Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) fra 06/2009
Hvordan sikre god praksis ved svelgvansker og ernæringsvansker ved hjerneslag 1? Kilde: 1) Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag (IS-1688) fra 04/2010 13
Hvordan sikre god praksis ved svelgvansker og ernæringsvansker ved hjerneslag 3? Kilde: 1) Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag (IS-1688) fra 04/2010 14
Hvordan sikre god praksis ved svelgvansker og ernæringsvansker ved hjerneslag 2? Kilde: 1) Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag (IS-1688) fra 04/2010 15
Hva må gjøres? Sykehjem Følge retningslinjene Innføre rutiner for oppdagelse og behandling av ernæringssvikt Kilde: 1) Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) fra 06/2009