Diabetiske fotinfeksjoner Bent von der Lippe Okt. 2011

Morbiditet og mortalitet Alvorlige li fotproblemer hos 25%. Minst 50% av alle non-traumatisk betingede underekstremitetsamoutasjoner t t skjer hos diabetikere. Amputasjon hos 5-15% (15 x ikke-diab.) 20% av innleggelser hos diabetikere er forårsaket av fotinfeksjoner. Av fotinfeksjoner hos diabetikere utgjør osteomyelitt ca. 20%!!

Den diabetiske fot = produktet t av diverse tildragelser: l 1) Ischemi 2) nevropati 3) nedsatt immunitet fører til: a) alvorlige skader b) forsinket erkjennelse av skader c) sårdannelse d) infeksjon e) gangren f) amputasjon

Diabetisk nevropati ( > 80%) Motorisk, t i k sensorisk og autonom dysfunksjon. beskyttende sensibilitet tapes Motorisk dysfunksjon-> deformitet og trykkpunkter som disponerer for sår (smertefrie) Autonom dysfunksjon-> red. svetting og og tørr hud med sprekkdannelse bakterieinvasjon

Vevs-homeostase Denervasjon : kan føre til endret kapillar blodflow (diab. type 2 ) endret oxygentilbud endret væskefiltrasjon endrede inflammatoriske responser

Patofysiologi forts. Aterosklerotisk risikofaktor: Klinisk manifestasjon av aterosklerose er 5-10 hyppigere hos diabetikere vs. non- diab. Perifer vaskulær sykdom ( small vessel di- sease ) er en patogenetisk faktor ved minst 30% av alle fotsår.

Infeksjoner i den diab. fot Furunkulose Paronychi Erysipelas ( rosen ) cellulitt Gassgangren Nekrotiserende fasciitt Abscess Septisk artritt Osteomyelitt Tendinitt Myositt Synergistisk gangren

Diabetiske fotsår Umiddelbare årsaker: Dårlig tilpasset fottøy Hyperkeratotiske sprekkdannelser Inngrodd negl Hudfissurer (spontane eller iatrogene) Fotvorter Fotsår lukker seg sjelden spontant. Men erkjennes de tidlig,kan de tilhele med agressiv behandling.

Hva skjer med det diabetiske fotsår 1) Rask kolonisering med bakterier (S. aureus spesielt hyppig) 2) Infeksjon. Polymikrobiell flora foreligger ofte dersom dyp,kronisk infeksjon er etablert.

Infisert diab. fotsår(mal perforans): sekvens av bakteriell flora Grampos. bakterier dominerer, spes. i initialfasen. Ved kroniske sår tilkommer ofte gramnegative bakterier og polymikrobiell flora, dette er også vanlig etter /under antibiotikabehandling I nekrotisk sår /benvev vil også lavvirulente mikrober som KNS og corynebakt. kunne spille en patogen rolle.

Hvordan erkjenne det infiserte Kombinasjon av: Klinisk mistanke fotsår Inflammasjon (erythem og ødem), og eventuelt purulent sekresjon Men, hos pasienter med betydelig ischemi kan inflammasjonstegn mangle Fistel (og evt. fistulering) Blottlagte sener,periost,, evt. sekvester

Lokale tegn og symptomer 1 Ikke sjelden mangler klassiske k infeksjonstegn! Smerter er ofte minimale el. fraværende! Vanligvis i ikke systemisk toksisitet. it t Feber (>37.8) kun hos 36%. Bakteremi er rel. uvanlig (ca. 10%). Alvorlig toksisk reaksjon kan ses også uten feber eller bakteremi (mentale forstyrrelser,tachykardi,tachypnoe,oliguri,keto- acidose og non-ketotisk hyperosmolært koma).

Diagnose av diabet. fotinfeksjon 1 Leukocyttose:kan være minimal eller fra- værende selv ved alvorlig infeksjon. SR vanligvis forhøyet Dyrkningsprøve fra infisert område er imperativt. Radiologisk undersøkelse Histologi ved osteomyelitt Ingen enkelt lab.verdi el. radiologisk u.s. kan gi 100% sikker diagnose eller ekskludere den!

Bakteriell flora ved diabetiske fotinfeksjoner Lettere infeksjoner: S. aureus (>50%) og aerobe streptokokker.. (Gram-negative bakterier og anaerober mindre hyppig.) >50% av infeksjonene er monobakterielle Alvorlige infeksjoner er vanligvis polymikrobielle og anaerober ikke sjelden! Kulturer fra dype vevsprøver er vesentlig for å unngå kontaminering fra kolonisert overflate.

Mikrobiologi ved alvorlige diab. fotinfeksjoner 1 Aerober: : Stafylokokker isoleres hos 2/3 med monobakteriell infeksjon. 20% av isolatene gir vekst av streptokokker (inkl. enterokokker) Enterobakterier: Proteus,Klebsiella,Entero- bacter,e.coli,pseudomonas, Acinetobacter o.a. isoleres i ca. 25%.

Mikrobiologi ved alvorlige diab. fotinfeksjoner 2 Anaerober: Isoleres i 40-80% av disse alvorlige,overveiende polymikrobielle infeksjoner.(peptostreptokokker(14-17%),bacteroides(9 bacteroides(9-14%) 14%),clostridier(2 clostridier(2-7%) Klinisk får man mistanke ved spes. illelukt- ende sår og ofte høy feber. Sopp: Candida sp..

Praktisk klinisk klassifikasjon 1 Ikke-fottruende infeksjon: Overfladisk infeksjon,minimal cellulitt (<2cm) og fravær av systemisk toksisitet. Dersom sår er tilstede,må dette være overfladisk. Tegn til osteomyelitt og/eller ischemi må være fraværende.

Initial AB-behandling Ikke-fottruende infeksjon: peroralt middel rettet mot grampos. bakterier e

Dosering av perorale antibiotika ved ikke-fottruende diabetiske fotinfeksjoner Høy dosering (maximaldoser),feks.: Penicilliner: 4-6 g dagl (3 doser) kombinert med Probenecid 1g x 2 /dag Clindamycin: (300)-600mg x 4 NB. Penicilliner må evt. justeres ved nedsatt nyrefunksjon!

AB-beh. ved ikke-fottruende infeksjon Lette infeksjon : Peroralt middel i 1-2 uker ( evt. 2-4 uker) (ved helt overfladisk infeksjon kan lokalt AB ( salve) gi kurativt res..)

Medikamentell behandling av ikke- fottruende infeksjon For ikke-fottruende infeksjon : Empirisk behandling med dicloxacillin (clindamycin ved pc-allergi) ofte gode valg før bakteriologien foreligger. Ved etablert S. aureus gis dicloxacillin Ved GAS penicillin V,ved GBS amoxicillin og ved GGS gis clindamycin + penicillin. Ved økende klinikk må pasienten hospitaliseres.

Praktisk klinisk klassifikasjon 2 Fot-truende truende infeksjon: Cellulitt > 2 cm og gy lymfangitt. Ofte er dype sår tilstede,ben/ledd- affeksjon hyppig. Signifikant ischemi m/u gangren kan foreligge. Feber ofte bare hos pasienter med utbredt sykdom (dype plantare abscesser,med bak- teremi o.l.)!

Lokale tegn og symptomer 2 Gass i bløtdelene ved clostridiuminfeksj. Osteomyelitt (synlig fistel el. periost)- gjør probe to bone Test sirkulasjon og sensibilitet

Behandling av diabetisk fot-truende truende infeksjon Ved fottruende infeksjon (se denne def.) må alltid kirurgi vurderes og antibiotika gis intravenøst etter at adekvate dyrkningspr- øver er tatt. Kirurgisk intervensjon må ikke utsettes (feks i påvente av MR),ultralyd eller CT er helt tilstrekkelig i denne situa- sjon.empirisk kan clindamycin gis kombi- nert med et 3. gen. cefalosporin eller kvinolon.

Prognostiske kriterier Utbredt fotsår og leucocyttose: de eneste parametre med statistisk signifikans (multivar. log. regres.) Begge risikofaktorer : 46% beh.svikt En risikofaktor: 10% beh.svikt (Int.Wound nd J 2007; 4:30-38) 38)

Langtids-forløp Med adekvat behandling vil ca. 2/3 av fotsår vil tilhele i løpet av 6 mnd. (median tid) 32% av pas med tilhelet fotsår vil utvikle nytt sår innen et år, og 45% innen 2 år. Opptil 28% av pas. vil måtte gjennomgå mindre eller større amputasjoner

Osteomyelitt må... mistenkes ved ethvert sår som etter 6 ukers agressiv kombinert behandling ikke viser tegn til tilheling, spes.ved sår over prominent ben eller dype sår.

KO- karakterisering > 50% afebrile mange helt asymptomatiske leukocyttose uvanlig SR variabel ( kan være normal) CRP kan være normal Anemi ofte tilstede ved lengre sykdomsaktivitet

KO- diagnostikk BENBIOPSI : ENESTE GULLSTANDARD FOR MIKROBIOLOGISK OG HISTOPATOLOGISK UNDERSØKELSE! Benbiopsi: må foretas gjennom sterilt område (inntakt hud).flere biopsier nødvendig ved lav bakteriemengde. Antibiotika må være seponert > 2 dager før biopsi!

Fistelsekret vs. biopsi Ved monomikrobiell infeksjon: 70% samsvar (90% dersom St. aureus var eneste patogen) Polymikrobiell infeksjon: 26% samsvar ( dvs. kun 26% av alle påviste bakterier i benvevet kunne gjenfinnes i fistelsekretet)

Antibiotisk behandling osteomyelitt Optimal lengde kontroversiell Med adekvat debridement har behandlingstid ned til 4 uker vært anbefalt! Nødvendig dg behandlingsvarighet a g et > 12 uker er ikke godt dokumentert

Antibiotika-klasser klasser som anbefales for diabetisk fotinfeksjon 1) Betalaktam etalaktam-antibiotika antibiotika (penicilliner, cefalosporiner, monobaktam,karbapenemer) (Ertapenem og Pip-Tazo:ikke godkjent for ostemyelitt) 2) Clindamycin 3) Metronidazol 4) Trimetoprim-sulfa 5) Ciprofloxacin 6) Vancomycin og Teicoplanin 7) Linezolid (ikke godkjent for osteomyelitt) NB. karbapenemer skal ikke brukes empirisk.

Beh.resultater Lette og moderat alvorlige fotinfeksjoner : 80-90% tilheling og tilfredstillende resultat. Alvorlig fotinfeksjon: 60-80% godt resultat. Men tilbakefall skjer hos 20-30%, spes. hos pas. beh. for osteomyelitt

Takk