Prosjekt: Vi samler trådene Beskrivelse av piloter

Prosjekt: Vi samler trådene Beskrivelse av piloter Dette dokumentet beskriver de tjenester/oppgaver prosjektet har prioritert å samhandle om Et samhandlingsprosjekt mellom kommunene Sigdal, Modum, Krødsherad, Ringerike, Jevnaker, Hole og Vestre Viken HF Ringerike sykehus 1 INNLEDNING... 2 2 PILOTENES FORHOLD TIL HOVEDPROSJEKTET... 2 DEFINISJON AV PILOT... 2 STATUS HOVEDPROSJEKTET... 2 ORGANISERING AV PILOTENE... 2 3 FELLES FOR PILOTENE... 3 4 BESKRIVELSE AV DEN ENKELTE PILOT... 3 4.1 PILOT RUS OG PSYKISK HELSE... 3 4.2 PILOT FRISKLIV LÆRING- OG MESTRING... 4 4.3 PILOT REHABILITERING... 5 4.4 PILOT HABILITERING... 6 4.5 PILOT INTERMEDIÆRE TJENESTER (OBSERVASJON, UTREDNING, ETTERBEHANDLING)... 7 4.6 PILOT FAGTEAM/AMBULANTE TEAM... 7 4.7 PILOT ALVORLIGE TRAUMER... 8 Pilotbeskrivelse v5 1

1 Innledning Dette dokumentet beskriver piloter som skal gjennomføres som del av hovedprosjektet Vi samler trådene. Det er samtidig en beskrivelse av de piloter som det søkes midler for i 2011. Vi samler trådene startet opp i mars 2010, og er planlagt å strekke seg over tre år. Vi samler trådene ble tildelt midler for 2010. 2 Pilotenes forhold til hovedprosjektet Definisjon av pilot I dette prosjektet definerer vi en pilot som et tjenesteområde som det skal samhandles om. Tjenesteområdet beskrives og avgrenses i den enkelte pilot. Arbeidet med avgrensing, planlegging, gjennomføring/utprøving av samhandlingsmodell samt evaluering inngår i piloten. Status hovedprosjektet Hovedprosjektet har fulgt planlagt fremdriftsplan og avsluttet to faser av prosjektet. Fase 1 har bestått av en kartleggingsprosess i kommunene, men formål å få oversikt over tjenestetilbud og behov i de samhandlende kommunene. Fase 2 har tatt utgangspunkt i kartleggingen og valgt ut tjenesteområder som kommunene ønsker å samhandle om. Hver av de valgte tjenesteområdene defineres som egne piloter. Prosjektet er pr. mars 2011 i ferd med å detaljere pilotene ved å fastsette mål for pilotene risiko/muligheter og økonomiske forhold. Arbeidet med detaljering av pilotene vil pågå frem til juni 2011. Deretter starter pilotene i den rekkefølge styringsgruppen fastsetter. Se også vedlagt prosjektplan for beskrivelse av hovedprosjektet, samt statusrapport ved avsluttet fase 2. Organisering av pilotene Som beskrevet i prosjektplanen består hovedprosjektets styringsgruppe av de samhandlende kommunenes rådmenn, samt brukerepresentant og samhandlingsdirektøren i Vestre Viken HF. Hver pilot vil organiseres som et eget delprosjekt med egen prosjektplan og egen arbeidsgruppe bestående av medlemmer fra alle kommunene, brukerepresentant og Ringerike sykehus. Ut over dette bemannes pilotene etter behov. Hovedprosjektet viderefører prosjektgruppen som et samordnende og rådgivende organ. Prosjektgruppen består av lederne av pilotene, kommunenes helse- og omsorgs sjef eller tilsvarende, brukerrepresentant, samhandlingssjef Ringerike sykehus og prosjektledelse. Se også nærmere beskrivelse i vedlagt prosjektplan. Arbeidsomfang og økonomiske forholdene avklares innen den enkelte pilot. De deltagende kommunene og Ringerike sykehus deltar med egne ressurser i arbeidsgrupper. I tillegg kan det være nødvendig å frikjøpe ressurser i kommunene for ledelse/arbeid med den enkelte pilot. Dette for å sikre fremdrift for pilotene. Hver pilot skisserer egen prosjektplan hvor fremdrift med oppgaver, milepæler, beslutningspunkter og kriterier for avslutning er beskrevet. Prosjektets hjemmeside www.visamlertradene.no vil fortsatt være kanal for kommunikasjon mellom de ulike pilotene og i kommunikasjonen med allmennheten. Pilotbeskrivelse v5 2

3 Felles for pilotene I hovedprosjektets er det identifisert en rekke tema/oppgaver som er så små at det ikke defineres egne piloter for det, eller som berører flere av pilotene. Det er oppgaver som ønsket av kommunene/sykehus/brukerrepresentanter men som faller utenfor pilotene. Ansvar for å håndtere disse videre i prosjektet tillegges prosjektgruppen. Disse temaene er samhandling om: kommuneoverlegefunksjon/kompetanse kommune psykolog ernæringskompetanse øvrige kompetanseområder som kvalitetsrådgiver samhandling om kompetansekrevende brukere (som det er få tilfeller av) kvalitetsarbeid IKT nettverksbygging og styrking av kompetanse Flere av temaene/oppgavene over vil gå inn i flere av pilotene, men prosjektgruppen har ansvar for koordinering. 4 Beskrivelse av den enkelte pilot 4.1 Pilot rus og psykisk helse Rus og psykisk helse ble under kartleggingen avdekket som det området hvor kommunene ønsket å samhandle. Det er det tjenesteområdet det er størst følelse av utilstrekkelighet og det er et område som er ulikt dekket i de ulike kommunene. Det er et entydig ønske om å samhandle innenfor dette området, men utover det er tilnærmingen til piloten svært åpent. Innbyggere med utfordringer innen rus og psykisk helse forflytter seg i relativt stor grad mellom kommunene. Det blir derfor en felles utfordring å møte disse innbyggerne. Formål Piloten skal kartlegge innenfor hvilke områder det er behov for samhandling mellom kommunene, og mellom kommunene og sykehus. Piloten skal anbefale interkommunal samhandling på utvalgte områder innen psykisk helse og rus. Det må avklares om samhandlingen skal vektlegge forebygging eller tjenester til tyngre pasienter/brukere. Kommunene er svært ulikt rustet for å møte innbyggere med store utfrodringer knyttet til rus og psykisk helse. Kommunene beskriver barne- og ungdomspsykiatrien som en større utfordring en voksenpsykiatrien, noe som tilsier at det kan være aktuelt som prioritert målgruppe. Piloten må gjennom en innledende fase med ytterligere kartlegging av eksisterende tjenester og behov før man beslutter hvilke tjenester kommunene skal samhandle om. Oppgaver som skal gjennomføres i piloten er: nærmere kartlegging av hvilke tilbud og tjenesteytere vi totalt har i kommunene (kommunale, sykehuset, private, frivillige). Kartleggingen må ta høyde for både forebygging, tidlig intervensjon og behandling. Den må også innbefatte et bredt spekter av samarbeidende aktører (SLT team, PPT, PPOT, skole). Pilotbeskrivelse v5 3

bearbeide og tolke tilgjengelig prognoser for fremtidige behov i de samarbeidende kommunene (eksisterende analyse utarbeidet av Deloitte for Vestre Viken HF) kartlegge av hvilke kompetanse kommunene har totalt innenfor psykisk helse og rus på bakgrunn av kartleggingen avgrenses og spesifiseres mer presist hvilke tjenester det skal samhandles om avklare juridiske, økonomiske og organisatoriske forhold ved idriftsetting av valgte tjenester eventuelt sette i drift valgt(e) tjeneste(r) Aktuelle områder/tjenester kan være: forebyggende arbeid med utgangspunkt i noe av det arbeidet som allerede pågår i kommunene venteplasser for brukere som venter på plass i spesialisthelsetjeneste interkommunalt botilbud med døgnbemanning innen rus/psykiatri Halveis hus inntil du kan komme tilbake til egen bolig. alderspsykiatri oppsøkende/ambulerende team trygghetsplasser, telefonvakt, kommunal psykolog, læring og mestring, lavterskeltilbud brukeren som medarbeider i systemet og som en ressurs i fagmiljøet samhandling om psykiatriske pasienter i behandlingslinjene mellom sykehus og kommune, koordinering og logistikk koordinere aktivitetstilbud samarbeid med NAV om arbeid kompetanseutvikling 4.2 Pilot friskliv læring- og mestring Friskliv Læring og mestringssenter (FLMS) i en og samme pilot ble foreslått av kommunene og sykehuset under oppsummering av kartleggingen på siste fellessamling i fase 2 av prosjektet. Prosjektansvarlig kommune; Modum, har i mange år vært en frontkommune i utvikling av kommunal Frisklivssentral med sin koordinatorrolle innen ulike lavterskeltiltak og etableringen av Frisklivsresept som et tilbud i kommunens helsetjeneste. Kartleggingen avdekket her områder som er svært ulikt dekket i de ulike kommunene. Vi ser her store utviklingsmuligheter i samhandling om eksisterende kompetanse, erfaring og forskning innenfor området. Modum har bygget opp en kostnadseffektiv stabil enhet med god bemanning og høy kompetanse. Sigdal og Krødsherad som har hatt frisklivsresept en rekke år, men som er små kommuner er det lite bemannet og er et sårbart tilbud. Med utgangspunkt i den kompetanse Modum er det et ønske om å spre friskliv til de tre kommunene i prosjektet som ikke har tilsvarende tilbud. Frisklivsresept som et tilbud i pasientforløpet i sammenheng med utvikling av lokale læringsog mestringtilbud vil kunne gjøre piloten til en nasjonal modell innen koblingen mellom friskliv og læring mestring. Piloten skal etablere interkommunal organisering av frisklivsresept og utvalgte frisklivsaktiviteter/lærings- og mestrings tilbud. Piloten skal fastsette: hvilke frisklivstilbud og lærings- og mestringstilbud det er formålstjenlig å samhandle om. Frisklivsresept er et fundament i frisklivstilbudet, men andre frisklivstilbud kan være aktuelle å samhandle om Pilotbeskrivelse v5 4

hvordan tjenesten kan organiseres med hovedmål om at tilbudet skal ha lik kvalitet i alle kommunene, og ytes nærmest mulig deltager/bruker avtalemessige forhold ved interkommunal samhandling om tjenestene organisatorisk tilhørlighet mandat og ansvar Målgrupper og innholdet i tjenesten: Forebygging og tidlig intervensjon ( FØR ISTEDENFOR) Samhandling med fastleger, nav og andre aktører i egen kommune og kommunene imellom. Samhandling mellom sykehus (Vestre Viken HF v/ringerike sykehus) og friskliv (ETTER). Å endre levevanene som har forårsaket sykdom (friskliv), og å lære å leve med sykdom (læring og mestring). En del av pasientforløpet på veien hjem til selvstendighet. Brukermedvirkning i videreutvikling av metode og som ressurs i frisklivsarbeidet (brukere innehar unik kompetanse på egne utfordringer) 4.3 Pilot habilitering Habilitering forstås på samme måte som rehabilitering (se 4.4), men dreier seg om tiltak spesielt rettet mot barn eller voksne med medfødte eller tidlig ervervede helse- og/eller funksjonsproblemer. Følgende elementer er sentrale i rehabiliteringsprosesser: En rehabiliteringsprosess må planlegges og gjennomføres ut fra brukerens individuelle behov. Selv om bistand fra helsepersonell og andre yrkesgrupper er nødvendig, er den beste rehabilitering i prinsippet den brukeren selv står for. Planlagt og systematisk samarbeid mellom flere instanser og aktører, med et klart mål. Prosessene er tidsavgrenset. For mange pågår imidlertid en habiliterings- eller rehabiliteringsprosesser i perioder over lang tid, og for noen i perioder så lenge de lever. Habiliteringstiltak tiltak skal - bidra til å bedre og bevare funksjonsnivå - hjelpe til helsefremmende levevaner, - bidra til at flest mulig kan være aktive deltakere i dagligliv Habilitering har vært en del av kartleggingen i Vi samler trådene, og det er sider av dette tjenesteområdet som kommunene ønsker å samhandle om. Piloten skal identifisere behov for interkommunal samhandling om innbyggere med nedsatt funksjonsevne, og eventuelt foreslå hvilke tilbud det bør samhandles om. Gode og forutsigbare habiliteringstilbud forutsetter en tverrfaglig deltakelse og samhandling mellom flere offentlige og private aktører. Noen av kommunene har relativt få innbyggere med særskilte behov, og det å samhandle om tilbud til denne innbyggergruppen vil kunne gi bredere og bedre tilbud til den enkelte. Piloten må kartlegge tjenestene for innbyggere med nedsatt funksjonsevne i kommunene, inkludert tilbud fra private aktører Tema i piloten: Pilotbeskrivelse v5 5

- Grønn omsorg: felles gårdsdrift kan brukes til MANGE grupper. Arbeid, aktivitet, avlastning, bo med tilsyn, felles fagmiljø, tverrfaglighet, ulike aldersgrupper og behov - avlastning barn og unge faktiske plasser, fagmiljø, osv - barnebolig dette behovet kommer. Viktig å sikre kompetanse. - aktivitetstilbud barn og unge vi er omsorgspersoner. Ansvar, kompetanse, innhold, kvalitet - tydeliggjøre innhold i tjenestene og hvilke funksjonsevne den enkelte skal kunne ha - samhandling om kompetansekrevende brukere (se pilot ambulante team) - systematisk medvirkning av brukerorganisasjoner 4.4 Pilot rehabilitering Det er grunn til å minne om definisjonen på rehabilitering, slik den er nedfelt i St.meld.nr. 21 (1998-1999): Tidsavgrensa, planlagde prosessar med klare mål og verkemiddel, der fleire aktørar samarbeider om å gi nødvendig assistanse til brukaren sin eigen innsats for å oppnå best mogeleg funksjons- og meistringsevne, sjølvstende og deltaking sosialt og i samfunnet Rehabiliteringstiltak skal - bidra til å bedre og bevare funksjonsnivå - hjelpe til helsefremmende levevaner, - bidra til at eldre kan klare seg lengst mulig selv - bidra til at flest mulig kan være aktive deltakere i dagligliv, arbeidsliv og samfunnsliv Rehabilitering har vært en del av kartleggingen i Vi samler trådene, og det er områder innen disse tjenestene som kommunene ønsker å samhandle om. I sentrale styrende dokumenter forutsettes det i tillegg at kommunene tar et større ansvar i rehabiliteringen. Piloten skal identifisere behov interkommunalt samarbeid om rehabilitering. Piloten skal beskrive rehabiliteringstiltak før i stedet for og etter slik at brukere blir i stand til best mulig funksjonsnivå ut fra sine forutsetninger. Det er derfor en forutsetning at det synliggjøres helhetlige forløp og etableres arenaer for samhandling. Som følge av at rehabilitering og habilitering involverer flere aktører og fagområder er det nødvendig å kartlegge/identifisere disse. Dette gjelder i den enkelte kommune, spesialisthelsetjenesten, NAV, private aktører m.v. Gode og forutsigbare rehabiliterings- og habiliteringsprosesser forutsetter en tverrfaglig deltakelse og samhandling med flere instanser og aktører. Målgrupper: rehabiliteringspotensialet avgjørende for rehabiliteringen, ikke diagnose eller alder. Tema i piloten: - ytterligere kartlegging av rehabiliteringstjenestene i kommunene, inkludert private aktører Pilotbeskrivelse v5 6

- tydeliggjøre innhold i tjenestene og hva den enkelte pasient skal kunne rehabiliteres til (TYDELIGHET) - utarbeide felles retningslinjer for kvalitet i tjenestene - Den enkelte bruker rehabiliteres til best mulig funksjonsnivå ut fra forutsetningene. Piloten skal vektlegge tverrfaglighet (HELHET) - Felles retningslinjer - Samhandling om kompetansekrevende brukere (se pilot ambulante team) - Kartlegge kompetanse/kompetansebehov - Iverksetting av koordinerende enhet - Rehabiliteringsnettverk med en "forbyggende profil". Samhandling/ erfaringsnettverk på tvers av kommunene. - Systematisk medvirkning av brukerorganisasjoner 4.5 Pilot intermediære tjenester (observasjon, utredning, etterbehandling) Flere av de samhandlende kommunene har få innbyggere og små kompetansemiljøer innenfor kompetansekrevende diagnoser. Denne piloten omhandler medisinske tjenester utenfor sykehus for å redusere sykehusinnleggelse og muliggjøre tidligere mottak av utskrivingsklare pasienter. Eventuell felles organisering av disse tjenestene vil også styrke kvalitet og likhet i tjenestene. Formål Piloten skal avklare behov for bemannede sengeplasser før, istedenfor og etter sykehusopphold, når sykdom har oppstått. Skissere modell for samhandling mellom kommunene og mellom kommune Ringerike sykehus. Oppgaver i piloten er: nærmere kartlegging av behov for sengeplasser og kompetanse nærmere kartlegging av samlet tilbud og kompetanse kommunen bearbeide og ta utgangspunkt i arbeid som Ringerike sykehus har gjennomført på bakgrunn av kartleggingen avgrenses og spesifiseres det mer presist hvilke lokalmedisinske tjenester det skal samhandles om avklare og beskrive pasientforløp inkludert nødvendige støttefunksjoner (utveksling av pasientinformasjon, kvalitetssystem, inntaksenhet) avklare henvisningsrutiner mellom fastlege og sykehus (inklusjons- og eksklusjonskriterier) avklare juridiske, økonomiske og organisatoriske forhold ved idriftsetting eventuelt sette i drift valgt(e) tjeneste(r) 4.6 Pilot fagteam/ambulante team Gjennom prosessen så langt i prosjekt Vi samler trådene har det fremkommet at ambulante team/fagteam er en foretrukket arbeidsform i samhandlingen mellom kommunene, og mellom kommune og sykehuset. Etablering av operative interkommunale fagteam er et ønske fra kommunene av flere grunner: Pilotbeskrivelse v5 7

samarbeide om spesialisert behandling lokalt bedre mulighet til å ta imot utskrivningsklare pasienter styrke samhandlingen om pasientforløpet like tjenester uavhengig av bostedskommune styrke kvaliteten i tjenestene innenfor de ressurser kommunene totalt innehar forenkle og styrke samhandlingen sykehus - kommunen samarbeid om kompetansekrevende kartlegging av innbyggere (eks demens) styrke arbeidet med sammensatte lidelser Piloten skal kartlegge behovet for fagteam og utvikle modell for hvordan interkommunale fagteam opprettes og organiseres. Piloten skal også foreslå fagområder for fagteamene. Fagteam er en arbeidsform og en måte å organisere deler av tjenester på. Fagteam kan etableres innen mange ulike tjenester/fagområder innen både omsorg, observasjon, behandling, rehabilitering, forebygging og kartlegging av innbyggergrupper. Fagteam innehar mer spesialisert kompetanse som kan dra ut og hjelpe til med kompetanseheving/opplæring/tilrettelegging og gjennomføring av tjeneste ved behov. Fagteamene kan bestå av helsepersonell fra både ulike kommuner og spesialisthelsetjenesten. Oppgaver i piloten er: definere begrepene fagteam og tverrfaglig team å kartlegge hvilke fagområder/tjenestområder som har behov for interkommunale fagteam utvikle en modell for organisering av fagteam generelt hvor juridiske, organisatoriske og økonomiske forhold fastsettes fastsette generelt mandat og retningslinjer for fagteamene. Mandat og retningslinjer må utformes slik at det i tillegg ha åpning for en fagspesifikk del. kartlegging av hvilke kompetanse kommunene har totalt innenfor de ulike fagområdene kartlegge behov for spesialiserte kompetanse og tjenesteyting innen de ulike fagområdene (eks. demens, dialyse, kols, palliativ behandling osv) på bakgrunn av kartlegging av kompetanse og behov, prioritere og foreslå igangsetting av fagteam eventuelt sette i drift valgte fagteam som en utvidelse av piloten kan kompetanseutvikling knyttes til enkelte piloter. 4.7 Pilot alvorlige traumer Det er ønskelig å etablere en pilot mellom Ringerike sykehus og kommunene innen spesialisert trenings- og behandlingsbehov. Alle kommunene vil kunne dra nytte av tjenesten som skal fokusere på samhandling i hele behandlingskjeden. Fagmiljøet er interessert i en slik pilot og en slik satsing vil skape nasjonal oppmerksomhet. Alvorlige traumer er lite i omfang, men er svært alvorlig for dem som rammes. Volumet antas til 1 seng for regionen. Å imøtekomme samhandlingsreformens forventninger til kommunene om å ha kompetanse om behandling av traumer i hele kjeden, så vel akutt som ved rehabilitering. Pilotbeskrivelse v5 8

Basis for å kunne håndtere traumer på et lokalsykehus er en bred generellkirurgisk bakgrunn, og at man i traumesentere har spesiell kompetanse for å kunne fortsette behandlingen og gi avansert behandlingstilbud. I kommunehelsetjenesten at man har trent og har en mental beredskap for traumesituasjoner i de prehospitale tjenester, og at man har høy kompetanse på rehabilitering i etterkant for å sikre best mulig utnyttelse av pasientens etablerte funksjonsnivå. Pasientforløpet er beskrevet på sykehuset, men pasientforløpet må utviddes i begge ender. Prehospital: medisinsk nødmeldetjeneste, kommunal legevaktordning og ambulansetjeneste. Allmennlegen: må forventes å kunne håndtere primærbehandling av så vel akuttmedisinske pasienter som traumepasienter. Det forventes at alle må kunne utføre basal livreddende avansert førstehjelp på alle typer akutt-medisinske pasienter. Rehabilitering: At det er etablert et mottakssystem med kompetanse i avansert rehabilitering for multitraumatiserte, og videre oppfølgende trening i hjem og dagligliv (alle kommuner). Pilotbeskrivelse v5 9