Handlingsplan for habilitering og rehabilitering 2018-2020
Innhold Innledning... 3 Bakgrunn for planen... 3 Planprosessen... 3 Sammensetning... 3 Habilitering og rehabilitering- føringer... 4 Lover og forskrifter... 4 Andre statlige føringer... 4 Lokale føringer... 4 Kommuneplanens samfunnsdel 2010-2021... 4 Omsorgsplanen 2013-2035... 4 Andre lokale føringer... 5 Avklaringer... 5 Planens virkeområde... 5 Hva er habilitering og rehabilitering?... 5 Definisjon... 5 Kommunens ansvar for habilitering og rehabilitering... 5 Organisering og koordinering... 6 Hvor kan man henvende seg?... 6 Habiliterings- og rehabiliteringstilbudet i kommunen... 6 Samhandling... 7 Samarbeidspartnere... 7 Samarbeidsavtalen... 7 Samarbeid med brukerorganisasjoner og frivillig sektor... 7 Utfordringer... 8 U1- Bevisstgjøring av ansvar for egen helse... 8 U2- Tilgjengelighet for alle... 8 U3- Økende antall eldre og mennesker med kroniske sykdommer... 8 U4- Økende behov for vurderings- og kartleggingskompetanse... 8 U5- Samhandling og koordinatorrollen, ansvarsgruppe og individuell plan (IP)... 8 Handlingsplan... 9 Mål for 2018-2020... 9 Omsorgsplanens hovedmål... 9 Habiliterings- og rehabiliteringsplanens mål for 2018-2020:... 9 Satsningsområder og tiltak... 9 God kommunikasjon med kommunens innbyggere... 9 1
Tidlig innsats... 10 God kunnskap hos pasienter/brukere og pårørende... 10 Koordinerte og helhetlige tjenester... 11 God brukermedvirkning... 11 God kompetanse hos ansatte... 12 Kilder... 14 2
Innledning Bakgrunn for planen Klæbu kommune har sett behovet for å planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet, og å fremskaffe en oversikt over nåværende og fremtidige behov i kommunen. Som et resultat av dette er det besluttet å lage en handlingsplan for habilitering og rehabilitering, som en del av Klæbu kommunes omsorgsplan. Handlingsplanen viser hvordan Klæbu kommune skal ivareta sitt ansvar for habilitering og rehabilitering, slik det framgår av helse- og omsorgstjenesteloven og forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Klæbu kommune og Trondheim kommune slås sammen 01.01.2020 og det vil som en følge av dette gjennomføres parallelle prosesser og tilpasninger mot nye Trondheim kommune i løpet av planperioden. Planprosessen Mandat: "Prosjektgruppa skal utarbeide en handlingsplan for habilitering og rehabilitering som sees i sammenheng med kommunens omsorgsplan. Gruppa skal kartlegge kommunens behov for rehabilitering nå og i framtiden, samt revidere og utvikle mål, strategier og tiltak som setter kommunen i stand til å møte framtidens muligheter og utfordringer innenfor feltet. Gruppa skal sørge for høy grad av bruker- og ansattinvolvering og solid forankring administrativt og politisk. Planen må settes i sammenheng med kommunesammenslåingen med Trondheim." Arbeidsgruppa har hatt seks møter i perioden august-oktober 2017. Brukermedvirkning er ivaretatt gjennom brukerrepresentant Randi Glimen i arbeidsgruppa. Sammensetning Arbeidsgruppe: Eva Bjørvik (prosjektleder) Torill Moe (enhetsleder sykehjem) Morten Strand (leder tjenesteteam/koordinerende enhet) Rita Løvli Yri (rådgiver helse og omsorg) Kenneth Berg Aasegg (fysioterapeut og gruppeleder re-/habiliteringstjenesten) Hilde Endresen (ergoterapeut) Vegard Løkslett (ergoterapeut) Randi Glimen (brukerrepresentant) Styringsgruppe: Utvalg for omsorg 3
Habilitering og rehabilitering- føringer Lover og forskrifter Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester https://lovdata.no/dokument/nl/lov/2011-06-24-30 Forskrift for habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator https://lovdata.no/dokument/sf/forskrift/2011-12-16-1256?q=forskriftomhabilitering Lov om folkehelsearbeid https://lovdata.no/dokument/nl/lov/2011-06-24-29?q=folkehelseloven Pasient- og brukerrettighetsloven https://lovdata.no/dokument/nl/lov/1999-07-02-63?q=pasientogbrukerrettighetsloven Forvaltningsloven https://lovdata.no/dokument/nl/lov/1967-02-10/ Andre relevante lover og forskrifter Andre statlige føringer Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering (2017-2019) https://www.regjeringen.no/contentassets/d64fc8298e1e400fb7d33511b34cb382/n O/SVED/OpptrappingsplanRehabilitering.pdf Lokale føringer Kommuneplanens samfunnsdel 2010-2021 Handlingsplan for habilitering og rehabiliteringstjenester er spesielt relatert til tre av målene i kommuneplanens samfunnsdel: En kommune i vekst med vekt på tilpasset tjenestetilbud og bærekraftig utvikling En god oppvekstkommune med gode nærmiljø og spennende kulturliv En kommune som vektlegger dialog med innbyggere, brukere og ansatte Omsorgsplanen 2013-2035 Hovedmål: Klæbu skal være en kommune i vekst med vekt på tilpasset tjenestetilbud og bærekraftig utvikling. Delmål: Kapasitet og kvalitet i de ulike tjenester tilpasset kommunens befolkningsutvikling Vekt på egenmestring og ansvar for egen helse God balanse mellom institusjon, hjemmetjenester, omsorgsboliger og dagtilbud Godt forberedt på eldrebølgen 4
Andre lokale føringer Handlingsprogram 2017-2020 Folkehelseplan for Klæbu kommune https://www.klabu.kommune.no/globalassets/tekstbibliotek/planer/temaplanerdelplaner/folkehelse/folkehelseplan.pdf Plan for kompetanseutvikling Temaplan for habiliterings- og rehabiliteringstjenester for voksne 2015-2018, Trondheim kommune https://drive.google.com/file/d/0b3qs9bxherrtmhnhnhlpwvjfa2s/view Avklaringer Planens virkeområde Handlingsplanen for habiliterings- og rehabiliteringstjenester gjelder tjenester som tilbys og ytes etter helse- og omsorgstjenestelovens 3-2 nr.5: Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering, nærmere regulert i forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Hva er habilitering og rehabilitering? Definisjon Handlingsplanen følger den offentlige definisjonen av habilitering og rehabilitering, slik den framgår av forskrift for habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, 3: Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Kommunen er kjent med at regjeringen ønsker å endre på denne definisjonen, da rehabilitering i mange tilfeller er en livslang prosess, og ikke tidsavgrensede prosesser som beskrevet i dagens definisjon. Når det foreligger vedtak om ny definisjon, vil kommunen forholde seg til denne. Kommunens ansvar for habilitering og rehabilitering Forskrift for habilitering og rehabilitering stiller følgende krav til kommunen (kap.3): Kommunen skal planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet og ha en generell oversikt over behov for habilitering og rehabilitering i kommunen. Tjenester som inngår i kommunens helse- og omsorgstjenestetilbud, skal integreres i et samlet tverrfaglig re-/habiliteringstilbud. Kommunen skal sørge for at alle som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendig utredning og oppfølging ved behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering, jf. 1 og 3. Re-/habiliteringstilbudet skal gis uavhengig av pasientens og brukerens boform. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal ved behov samarbeide med andre etater. 5
Det skal finnes en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven 7-3. Den koordinerende enheten skal bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter og brukere med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering. I Klæbu kommune er det tjenesteteam som fungerer som koordinerende enhet. Koordinerende enhet skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Overordnet ansvar for individuell plan innebærer at enheten blant annet skal motta meldinger om behov for individuell plan og sørge for at det blir utarbeidet rutiner og prosedyrer for arbeid med individuell plan. Kommunen skal legge forholdene til rette slik at personell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne melde mulige re-/habiliteringsbehov som personellet blir kjent med i tjenesten. Meldingen gis til koordinerende enhet eller dit kommunen bestemmer. Kommunen skal sørge for nødvendig undersøkelse og utredning, og ved behov henvise til spesialisthelsetjenesten, før habilitering og rehabilitering settes i gang. Kommunen skal sørge for formidling av nødvendige hjelpemidler og for å tilrettelegge miljøet rundt den enkelte. Kommunen skal vurdere hjelpemidler som ett av flere alternative tiltak på grunnlag av pasientens og brukerens samlede behov. Om nødvendig skal kommunen be om bistand fra Arbeids- og velferdsetaten eller fra andre relevante instanser. Organisering og koordinering Hvor kan man henvende seg? Tjenesteteam (koordinerende enhet): Ved behov for sammensatte tjenester for habilitering og rehabilitering. Henvendelser kan rettes til tjenesteteam fra bruker selv, deres pårørende, fylkeskommunale tjenester, eller ansatte i kommunens tjenesteapparat (eventuelt andre instanser). Direkte til re-/habiliteringstjenesten Habiliterings- og rehabiliteringstilbudet i kommunen Tjenesteteam: Tjenesteteamet er tverrfaglig sammensatt med representanter fra hjemmetjenesten, sykehjemmet, hjemmesykepleien, barnevernet og re- /habiliteringstjenesten, og skal informere pasient/bruker om muligheter og tilbud, samt sørge for nødvendig utredning og fatte vedtak om oppfølging ved behov for habilitering og rehabilitering. Re-/habiliteringstjenesten: o Fysioterapitjeneste o Ergoterapitjeneste, herunder syns- og hørselskontakt o Hjelpemiddelformidling Helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom Psykisk helsetjeneste Rustjeneste: Treffstedet 6
Lærings- og mestringstilbud (LMS- tilbud): Kurs i depresjonsmestring (KiD-kurs) og kurs i selvhevdelse, i regi av psykisk helsetjeneste. Foreldreveiledning "De Utrolige Årene" (DUÅ) i regi av barnevern, PPT og psykisk helsetjeneste. Forebyggende og helsefremmende arbeid for seniorer og eldre: Dagaktivitetstilbud, forebyggende hjemmebesøk og hverdagsrehabilitering Velferdsteknologi: Klæbu kommune skal legge til rette for velferdsteknologiske løsninger som assistanse for sine brukere og ansatte. Se egen prosjektplan. Samhandling Samarbeidspartnere Andre tjenesteytere innenfor helse- og omsorgssektoren i kommunen, samt andre kommunale sektorer som kultur og oppvekst. Klæbu legesenter Klæbu fysioterapi Avtale med privat logoped: Benyttes i forbindelse med opplæring og medisinsk oppfølging Trondheim kommune: o Samarbeid om pårørendeskoler for pårørende til personer med demens o Hjelpemiddelformidling Selli rehabiliteringssenter: Kommunal plass Andre viktige samarbeidspartnere er NAV og spesialisthelsetjenesten. Samarbeidsavtalen Samarbeidsavtalen mellom St. Olavs Hospital og kommunene i Sør-Trøndelag skal bidra til at pasienter og brukere mottar et helhetlig, forutsigbart og faglig godt tilbud i helse- og omsorgstjenestene. Avtalen skal konkretisere oppgave- og ansvarsfordelingen mellom kommunen og helseforetaket. Avtalen skal etablere gode samhandlingsarenaer som sikrer at partene videreutvikler og implementerer omforente samarbeidsrutiner på sentrale samhandlingsområder. Samarbeidsavtalen angir overordnede bestemmelser om samarbeidsformer, generelle bestemmelser som gjelder uavhengig av tjenesteområder, samt prosess for vedtak av retningslinjer mellom partene. Samarbeid med brukerorganisasjoner og frivillig sektor Frivilligsentralen i Klæbu: Klæbu kommune og Klæbu frivilligsentral samarbeider i stor grad om dagaktivitetstilbudet for hjemmeboende seniorer. I tillegg tilbyr Frivilligsentralen følgetjeneste for kommunens innbyggere både i og utenfor institusjon (følge til lege, sykehus, frisør etc.), besøksvenner, trim/aktivitetstiltak ved omsorgsboliger og sykehjem m.m. Brukerrepresentanter har deltatt i utviklingen av nye kommunale prosjekter, som dagaktivitetstilbud for hjemmeboende seniorer og forebyggende hjemmebesøk. Gjensidig samarbeid mellom Klæbu kommune og ulike brukerorganisasjoner. 7
Utfordringer U1- Bevisstgjøring av ansvar for egen helse Gjennom Folkehelsemeldingen ønsker regjeringen å føre en politikk som skaper muligheter og forutsetninger for at hver enkelt kan mestre eget liv. God helse er en viktig ressurs, både på samfunnsnivå og individnivå, og handler ikke bare om fravær av sykdom, men også det å være i stand til å mestre de utfordringer som man møter gjennom livet. Pasient/bruker kan stå i fare for å bli en passiv mottaker av helsetjenester, fordi vedkommende ikke får god nok anledning til å involvere seg i prosessen. Det gjennomføres ikke alltid forventningsavklaringer mellom kommune/tjenesteyter og bruker/pasient hvor det framgår hvilket ansvar som ligger hos kommune og tjenesteyter og hvilket ansvar som ligger hos bruker/pasient og pårørende. Pasient/bruker kan også bedre settes i stand til å leve med sin helsetilstand. U2- Tilgjengelighet for alle Noen kommunale og offentlige bygg- og anlegg, uteareal og nærmiljø bærer i dag preg av å ikke ha gode nok løsninger for universell utforming. Dette kan skyldes manglende fokus på og kunnskap om universell utforming i planleggingsarbeid. U3- Økende antall eldre og mennesker med kroniske sykdommer Klæbu kommune har gjennom det ordinære tjenestetilbudet og ulike prosjekter sørget for å lage en solid grunnmur i tilbudet til eldre og mennesker med funksjonsnedsettelser. Samhandling mellom tjenestene og tilgangen til relevante og tilstrekkelige frisklivs- og mestringstilbud for barn og voksne kan bli bedre. Samtidig vet vi at både antallet eldre og mennesker med kroniske sykdommer øker, hvilket fordrer mer kapasitet, kompetanse og innovasjon. U4- Økende behov for vurderings- og kartleggingskompetanse Med bakgrunn i ovennevnte utfordringer er det et økende behov for vurderings- og kartleggingskompetanse. For å avdekke behov for habilitering og rehabilitering kreves det at ansatte innehar god vurderingskompetanse, samt at det finnes gode systemer og kartleggingsverktøy for avdekking og registrering av behov på individ- og systemnivå. I tillegg må det være enkelt for kommunens innbyggere å innhente informasjon om de ulike tjenestene og tilbudene. U5- Samhandling og koordinatorrollen, ansvarsgruppe og individuell plan (IP) I følge Forskrift for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator skal tjenesteteam/koordinerende enhet ha overordnet ansvar for arbeidet med IP og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Det er meldt inn behov fra ansatte om avklaring og tydeliggjøring av rollen som koordinator og rollene i ansvarsgruppene. Overgangen fra spesialisthelsetjeneste til kommunehelsetjeneste er i bedring, i stor grad grunnet nye retningslinjer for inn- og utskriving og elektronisk meldingssystem. Det er likevel viktig å opprettholde fokuset på å skape en mest mulig sømløs overgang mellom 8
tjenestenivåene. Dette vil også være viktig for overganger innad i kommunen og i forbindelse med kommunesammenslåingen. Handlingsplan Mål for 2018-2020 Omsorgsplanens hovedmål «Klæbu skal være en kommune i vekst, med vekt på tilpasset tjenestetilbud og bærekraftig utvikling» Omsorgsplanens delmål er 1. Kapasitet og kvalitet i de ulike tjenester tilpasset kommunens befolkningsutvikling 2. Vekt på egenmestring og ansvar for egen helse 3. God balanse mellom institusjon, hjemmetjenester, omsorgsboliger og dagtilbud 4. Godt forberedt på eldrebølgen Habiliterings- og rehabiliteringsplanens mål for 2018-2020: 1. God kommunikasjon med kommunens innbyggere 2. Tidlig innsats 3. God kunnskap hos pasienter, brukere og pårørende 4. Koordinerte og helhetlige tjenester 5. God brukermedvirkning 6. God kompetanse hos ansatte Satsningsområder og tiltak God kommunikasjon med kommunens innbyggere Undernevnte tiltak bidrar til å motvirke utfordringene U2 og U4. Tiltak: Oppdatert info om habilitering, rehabilitering og koordinerende enhet synliggjøres på Klæbu kommunes hjemmesider og andre sosiale medier. Universell utforming av hjemmesidene. Ansvar og samarbeid: Administrativt informasjonsforum Jevnlig informasjon via lokalmedia og Klæbuposten. Ansvar og samarbeid: Som over God tilgjengelighet til fagpersoner. Ansvar og samarbeid: Enhetsleder melder inn kontaktopplysninger og telefontid til administrativt informasjonsforum Delta på møter hos ulike lag/organisasjoner og foreldremøter i barnehage/skole med informasjon. Ansvar og samarbeid: Aktuelle fag- og enhetsledere Synlige og lett tilgjengelige brosjyrer med info om kommunens tilbud og tjenester. Ansvar og samarbeid: Fag- og enhetsledere Eventuelle kostnader: Ingen. 9
Tidlig innsats Undernevnte tiltak bidrar til å motvirke utfordringene U3, U4 og U5. Tiltak: Tidlig innsats hos barn og unge. Tiltak/prosedyrer etter kartlegginger, økt helsesøsterressurs, helsestasjon på foreldremøter, økt dialog mellom helsetjenestene og barnehage/skole o Ansvar og samarbeid: Kommunalsjef helse og omsorg og kommunalsjef kultur og oppvekst Opprettholde og videreutvikle eksisterende lavterskeltilbud, som: Hverdagsrehabilitering Forebyggende hjemmebesøk Dagaktivitetstilbud for hjemmeboende seniorer og eldre Dagaktivitetstilbud til hjemmeboende personer med demens Helsestasjon for ungdom Treffstedet o Ansvar og samarbeid: Kommunalsjef helse og omsorg Styrke rehabiliterings- og vurderingskompetansen hos ansatte. Skal legges inn som mål i plan for kompetanseutvikling o Ansvar og samarbeid: Kommunalsjef og enhetsledere i helse og omsorg Tiltak for å unngå ventelister (effektivitet). Prioriteringsnøkler for aktuelle utøvende enheter (se eks. hos re- /habiliteringstjenesten og Trondheim kommune) Tilstrekkelige ressurser Sette pasienter og brukere i stand til å mestre egen hverdag (se tiltak om god kunnskap hos pasienter/brukere og pårørende) o Ansvar og samarbeid: Fag- og enhetsledere, kommunalsjef helse og omsorg Eventuelle kostnader: Dagaktivitetstilbud for seniorer, forebyggende hjemmebesøk og treffstedet finansieres per i dag av tilskuddsmidler og tett samarbeid med frivillig sektor. Kompetanseheving. God kunnskap hos pasienter/brukere og pårørende Undernevnte tiltak bidrar til å motvirke utfordringene U1 og U3. Tiltak: Den enkelte tjenesteyter skal gi pasient og bruker helserelatert kompetanse og kunnskap om mestring av egen hverdag Ansvar og samarbeid: Fag- og enhetsledere har ansvar for å ta opp dette tema med sine ansatte, f.eks. i etisk refleksjon eller deltjenestemøter. Koordinator og ansvarsgruppe. Opprettholde og videreutvikle eksisterende tilbud og opplæring som øker den enkelte innbyggers, pasients og brukers kunnskap om mestring av egen hverdag. o Ansvar og samarbeid: Ledere i helse og omsorg og i kultur og oppvekst 10
Gjensidig forventningsavklaring mellom kommune og innbygger Tema i kartleggingssamtale/førstegangskonsultasjon med bruker/pasient Et fokus ved saksbehandling og tildeling av tjenester. o Ansvar og samarbeid: Den enkelte tjenesteyter og innbygger Folkeopplysning Gjøre informasjonsmateriell tilgjengelig på papir og internett Invitere seg inn i ulike forum hvor barn, voksne og eldre deltar o Ansvar og samarbeid: Kommunalsjef helse og omsorg Eventuelle kostnader: Noen tiltak forutsetter videreføring av tilskuddsmidler. Koordinerte og helhetlige tjenester Undernevnte tiltak bidrar til å motvirke utfordringene U4 og U5. Tiltak: Øke den tverrfaglige vurderingskompetansen i tjenesteteam ved å invitere inn representanter fra helsestasjon og psykisk helsetjeneste. o Ansvar og samarbeid: Kommunalsjef helse og omsorg, leder KE/tjenesteteam Koordinatorrollen avklares og tydeliggjøres. Koordinator bør være uavhengig av fagbakgrunn. Invitere kultur - og oppvekst til økt samarbeid. o Ansvar og samarbeid: Kommunalsjef helse og omsorg og kommunalsjef kultur og oppvekst, leder KE/tjenesteteam Sikre opplæring av koordinator og ansvarsgruppe o Ansvar og samarbeid: Leder KE/tjenesteteam Klare mål og tiltak for korttidsopphold på institusjon. o Ansvar og samarbeid: KE/tjenesteteam Klare mål og tiltak for rehabiliteringsopphold på institusjon. o Ansvar og samarbeid: KE/tjenesteteam Opprettholde tilbudet på Selli Rehabiliteringssenter. o Ansvar og samarbeid: Kommunalsjef helse og omsorg Implementere HPH (helhetlig pasientforløp i hjemmet) o Ansvar og samarbeid: Leder KE/tjenesteteam, enhetsledere og kommunalsjef helse og omsorg Opprettholde og videreutvikle samarbeid med frivillig sektor. o Ansvar og samarbeid: Kommunalsjef helse og omsorg og kommunalsjef kultur og oppvekst Eventuelle kostnader: Kompetanseheving HPH og koordinator/ansvarsgruppe God brukermedvirkning Undernevnte tiltak bidrar til å motvirke utfordringen U1. Tiltak: Sikre brukermedvirkning på individ- og systemnivå, jmfr. Pasient- og brukerrettighetsloven, kap.3 https://lovdata.no/dokument/nl/lov/1999-07-02-63 Individnivå: Legge vekt på å avklare forventninger, mål og behov. Tjenesteyter har ansvar for å gi informasjon og kunnskap om hva som er realistisk å oppnå. Informasjonsplikt og informert samtykke. 11
Systemnivå: Involvere brukerrepresentanter og aktuelle brukerorganisasjoner for innspill og deltakelse i planprosesser og planlegging av universelle løsninger i nærmiljøet, friluftsområder og IKT. o Ansvar og samarbeid: Den enkelte tjenesteutøver, leder tjenesteteam/ke, den enkelte koordinator og ansvarsgruppe, kommunalsjef helse og omsorg, aktuelle brukerorganisasjoner og -råd. Styrke samarbeidet med KFU (kommunalt råd for mennesker med nedsatt funksjonsevne) Ansvar og samarbeid: Leder for KFU og kommunalsjef og enhetsledere helse og omsorg Sikre at brukerrepresentanter får god informasjon om aktuelle saker og en avklaring av forventninger til samarbeidet. Ansvar og samarbeid: Den enkelte tjenesteyter på individnivå og kommunalsjef helse og omsorg på systemnivå Eventuelle kostnader: Timespris brukerrepresentant God kompetanse hos ansatte Undernevnte tiltak bidrar til å motvirke utfordringene U3, U4 og U5. Tiltak: Styrke rehabiliterings- og vurderingskompetansen. Settes opp som mål i plan for kompetanseutvikling Internundervisning fra re-/habiliteringstjenesten Gode henvisningsrutiner ved nye brukersaker til re-/habiliteringstjenesten. I henvisninger hvor bruker har behov for sammensatte tjenester må det videreformidles at dette må søkes om gjennom KE. o Ansvar og samarbeid: Kommunalsjef og enhetsledere i helse og omsorg Styrke relasjonskompetansen. Internundervisning av psykisk helsetjeneste/bht o Ansvar og samarbeid: Kommunalsjef og enhetsledere i helse og omsorg Forventningsavklaring rundt rollen som koordinator og rollen som deltaker i ansvarsgruppe. Implementere eksisterende kommunale retningslinjer i større grad. Internundervisning av KE for de som er aktuelle o Ansvar og samarbeid: KE/tjenesteteam Øke kunnskapen om de ulike tjenestenes/enhetenes mål. Tema i felles fora Invitere aktuelle personer fra andre enheter til informasjon og orientering på egne interne møter (f.eks. personalmøter). o Ansvar og samarbeid: Kommunalsjef, enhetsledere og fagledere i helse og omsorg, og kultur og oppvekst 12
Ha fokus på holdninger rundt begrepet ansvar for egen helse Ta med og beskriv begrepet i relevante kommunale planer og som en retningslinje ved tildeling av kommunale helsetjenester. o Ansvar og samarbeid: Fag- og enhetsledere har ansvar for å ta opp dette tema med sine ansatte, f.eks. i etisk refleksjon eller deltjenestemøter. Eventuelle kostnader: Kompetanseheving 13
Kilder Forskrift for habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Hentet fra internett https://lovdata.no/dokument/sf/forskrift/2011-12-16-1256?q=forskriftomhabilitering Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan (IP) og koordinator https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/rehabilitering,%20habilitering,%20individ uell%20plan%20og%20koordinator.pdf Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering (2017-2019). Hentet fra internett https://www.regjeringen.no/contentassets/d64fc8298e1e400fb7d33511b34cb382/n O/SVED/OpptrappingsplanRehabilitering.pdf Meld. St. 19 (2014-2015) Folkehelsemeldingen Mestring og muligheter. Hentet fra internett https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/meld.-st.-19-2014- 2015/id2402807/ Kommuneplanens samfunnsdel 2010-2021 https://www.klabu.kommune.no/globalassets/tekstbibliotek/planer/kommuneplan/s amfunnsdel.pdf Omsorgsplanen 2013-2035 https://www.klabu.kommune.no/globalassets/tekstbibliotek/planer/temaplanerdelplaner/omsorgsplan/omsorgsplan.pdf 14