Internrevisjonen Internrevisjonsrapport - oppsummering Helse Midt-Norge RHF Samhandlingsreformen Stjørdal, 1. desember 2016
Innledning INNHOLD Innledning....... 2 Bakgrunn Formål og omfang Revisjonskriterier og metode... 3 Regelverk og revisjonskriterier Metoder Konklusjon og oppsummering... 4 Funn og vurderinger... 5 Rammeverk for samhandling Samhandling i pasientforløpet Oppfølging og forbedring Anbefalinger... 9 Rapportinformasjon... 10 Rapporten er oversendt til: Styret i Helse Midt-Norge v/ styreleder Styrets revisjonsutvalg HMN Adm dir RHF? Bakgrunn Det har lenge vært kjent at en av de store utfordringene for helsetjenesten er å sørge for sammenhengende tjenester mellom nivåer og ulike organisatoriske enheter. Mest krevende synes koordineringen å være når samhandlingen må skje på tvers av forvaltningsnivåene mellom kommuner og helseforetak. I mange tilfeller blir behandlingsresultatet dårligere og pasienten får ikke den helsegevinsten som en tilstrekkelig koordinert helse-og omsorgstjeneste kunne gitt. Samhandlingsreformen som kom i 2012 har som siktemål å bidra til en mer sammenhengende helsetjeneste for pasienten, og en bedre arbeidsdeling mellom ulike deler av helsetjenesten. Mange ulike tiltak er satt i verk siden da. Denne rapporten oppsummerer funn fra en revisjon om samhandling i psykisk helsevern, gjennomført i perioden januar-oktober 2016 i tre helseforetak i regionen. Oppdraget inngår i vedtatt aktivitetsplan for 2016-2018 for internrevisjonen i Helse Midt-Norge. Formål og omfang Formålet med revisjonen har vært å undersøke om helseforetakene har intern styring og kontroll med at pasienter som flyttes mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialist-og kommunehelsetjeneste får helhetlige og sammenhengende helsetjenester. Revisjonen har vært gjennomført som en undersøkelse av samhandling i ulike faser av behandlingsforløpet til pasienter i psykisk helsevern i utvalgte enheter i de tre helseforetakene Helse Nord-Trøndelag HF, St. Olavs Hospital HF og Helse Møre og Romsdal HF. På grunn av ulik organisering varierer det noe hvilke enheter som er revidert i hvert helseforetak. Detaljert oversikt over reviderte enheter finnes i rapportene fra foretakene. 2
Revisjonskriterier og metode Ved gjennomføring av revisjonen er det primært tatt utgangspunkt i målsetting for samhandlingsreformen, relevante lover og forskrifter, samarbeidsavtaler mellom helseforetaket og kommuner, samt helseforetakets interne styrende dokumenter. Funn og vurderinger er basert på intervjuer i helseforetak og et utvalg kommuner, spørreundersøkelse blant fastleger og dokumentgjennomgang. Revisjonskriterier Ved gjennomføring av revisjonen er det tatt utgangspunkt i målsetting for samhandlingsreformen, relevante lover og forskrifter, samarbeidsavtaler mellom helseforetaket og kommuner, samt helseforetakets interne styrende dokumenter. I tillegg er det tatt utgangspunkt i relevante nasjonale veiledere og anbefalinger på området. Innenfor hvert hovedspørsmål er det definert revisjonskriterier som er utledet fra de nevnte kildene. Revisjonskriterier er de krav og forventninger som revisjonens funn vurderes i forhold til. Metoder Dokumentgjennomgang-Styringsdokumenter innhentet fra kvalitetssystemet EQS og øvrige dokumenter som internrevisjonen har mottatt fra foretakene. Intervju -Det er gjennomført individuelle intervjuer med ledere på alle nivå i helseforetakene, samt noen spesialfunksjoner, og det er gjennomført gruppeintervjuer med leger og miljøpersonell i de reviderte enhetene med utgangspunkt i et tenkt pasientcase (Totalt 62 personer). Det er også gjennomført intervjuer med ansatte og ledere i relevante funksjoner i tre kommuner i hvert helseforetaks opptaksområde (26 personer fra i alt 9 kommuner). Spørreundersøkelse -Det er gjennomført en spørreundersøkelse blant fastleger i foretakenes opptaksområder. Undersøkelsen er sendt til 305 fastleger og fikk 129 svar (42 %). 3
Konklusjon og oppsummering Det er etablert et tilfredsstillende rammeverk for samhandling, og brukermedvirkning ivaretas i utvalg og prosjekter. Samhandlingen mellom ulike nivåer og enheter fungerer i mange sammenhenger godt, men noen forbedringsområder er identifisert. Både i innleggelsessituasjonen, i forbindelse med overflytting internt og i sammenheng med utskrivning kan informasjonsutveksling og samhandling styrkes enkelte steder. Foretakene er godt kjent med utfordringer på samhandlingsområdet, men bruker i liten grad avvikssystemet som utgangspunkt for systematiske forbedringer. Rammeverk for samhandling Det er gjennomgående etablert et godt rammeverk for samhandling i helseforetakene. Det er i tråd med lovkrav etablert samarbeidsavtaler og samarbeidsfora mellom foretak og kommuner. Mål for samhandling er innarbeidet i strategiske dokumenter og er også til dels konkretisert i tiltak som skal bedre den praktiske samhandlingen i det daglige.det er etablert en samhandlingsavdeling i stab i hvert foretak, som bindeledd mellom helseforetakene og kommuner. Brukermedvirkning ivaretas gjennom brukerutvalg i prosesser og prosjekter. Veiledning fungerer godt flere steder, men det er noe rom for forbedring. Oppfølging og forbedring Foretakene synes å ha et bevisst forhold til forbedringer av samhandling i ulike faser av pasientforløpet, og har etablert planer og tiltak for forbedring på flere områder. Disse er i varierende grad konkretisert i form av tiltak, og er derfor noe ulike stadier av realisering. Selv om avvikssystemet i liten grad brukes for å rapportere om uønskede hendelser, synes det å være god oversikt over problematiske forhold i samhandlingen. En mer systematisk tilnærming til forbedringsarbeid er ønskelig for å styrke de områdene hvor samhandlingen ikke er god nok. Samhandling i pasientforløpet Det er flere steder etablert gode rutiner for samhandling mellom ulike enheter i de ulike fasene av pasientforløpet, men noen forbedringsområder er identifisert. Både i innleggelsessituasjonen, i forbindelse med overflytting internt og i sammenheng med utskrivning kan informasjonsutveksling og samhandling styrkes enkelte steder. Ulik organisering gjør at pasientene tas imot på ulike måter, og revisjonen viser at ambulant virksomhet bidrar til god samhandling og dialog både i sammenheng med innleggelse og oppfølging etter utskrivning. Tilgjengelighet til kompetanse, mulighet for rask respons, og gode rutiner for å sikre informasjonsflyt og faglig samarbeid i overgangen mellom enheter, er sentrale elementer for å få til et sammenhengende forløp. 4
Funn og vurderinger
Rammeverk for samhandling Det er etablert et godt rammeverk for samhandling i helseforetakene. Det er tydelige mål og strategier, og foretakene har etablert samhandlingsavdeling i stab som bindeledd mellom kommuner og helseforetakene. Disse bidrar til å holde tak i arbeidet med samhandling på overordnet nivå. Det er i tråd med lovkrav etablert samarbeidsavtaler og samarbeidsfora mellom foretak og kommuner. Brukermedvirkning ivaretas gjennom brukerutvalg i prosesser og prosjekter. Veiledning fungerer godt flere steder, mens det andre steder er rom for forbedring. Mål og strategier Det regionale helseforetaket arbeider etter Strategi 2020, hvor man fremhever bedre samhandling mellom enheter og nivåer som en av forutsetningene for å nå de målene som er satt opp for strategien. De tre reviderte helseforetakene har strategiske dokument som fremhever samhandling som satsningsområde, noen har også konkretisert målsettinger for å realisere en bedre samhandling. I Helse Møre og Romsdal HF er rus og psykisk helse et eget satsningsområde innen foretakets samhandlingsstrategi, med konkrete tiltak for realisering av strategien. I de reviderte helseforetakene er det på klinikk/divisjonsnivå konkretisert satsningsområder knyttet til samhandling. Eksempler er økt åpningstid for ambulant akutteampå St. Olavs hospital, fokus på samhandling med primærhelsetjenesten i Nord-Trøndelag, og realisering av organisatoriske tiltak knyttet til mer helhetlige pasientforløp i Møre og Romsdal. Overordnet struktur for samhandling Det er i samsvar med lovkrav etablert samarbeidsavtaler mellom helseforetakene og hver enkelt kommune i de tre fylkene. Det er etablert en fungerende samhandlingsstruktur mellom kommunene og helseforetakene med politisk samarbeidsutvalg, administrativt samhandlingsutvalg og faglige samarbeidsutvalg. Ut over dette beskrives flere møtearenaer for ledere på ulike nivå, hvor helseforetak og kommune kan diskutere og avklare forhold knyttet til samhandling. Disse arenaene kan gi gode muligheter til diskusjon og avklaring, men har varierende oppslutning fra aktuelle deltakere. Alle foretakene har etablert system for brukermedvirkning med sentrale brukerutvalg. Brukerrepresentanter involveres også i prosjekter og prosesser knyttet til samhandling. St. Olavs hospital har en egen brukergruppe i Divisjon psykisk helsevern, som rapporterer til helseforetakets brukerutvalg. Brukerrepresentanter i foretakene opplever seg som involvert i prosjekter og prosesser og har mulighet til å komme med innspill og bli hørt. Helseforetakene har etablert samhandlingsavdelinger i stab, som skal arbeide for god intern samhandling i helseforetaket og ut mot kommunene og andre samarbeidsparter. Det er iverksatt tiltak som skal bidra til sammenheng og pasientflyt, som bruk av praksiskonsulenter og opprettelse av ulike koordinatorfunksjoner på klinikk-og seksjonsnivå, som arbeider på tvers av enheter. Fordeling av ansvar og myndighet Helseforetakene har utarbeidet prosedyrer som beskriver ansvar, myndighet og rutiner for samarbeid med kommuner og mellom avdelinger og enheter. Prosedyrene beskriver rutiner for utveksling av informasjon i forbindelse med henvisning, innleggelse, overføring av pasienter mellom enheter og utskrivning til kommune. Ansatte virker godt kjent med sin rolle og sitt ansvarsområde, selv om det er varierende bruk av prosedyrene. Veiledning Det er varierende erfaringer når det gjelder veiledning fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten. Foretakene har etablert prosedyrer knyttet til ivaretakelse av veiledningsplikten. Det er gode eksempler på fungerende veiledningssituasjoner, og ønskes i andre sammenhenger bedre struktur på veiledningssamarbeidet og mer tilgjengelighet til spesialister for veiledning. 6
Samhandling i pasientforløpet Det er god samhandling flere steder mellom ulike enheter og aktører i de ulike fasene av pasientforløpet, men noen forbedringsområder er identifisert. Både i innleggelsessituasjonen, i forbindelse med overflytting internt og i sammenheng med utskrivning kan informasjonsutveksling og samhandling styrkes enkelte steder. Tilgjengelighet til kompetanse, mulighet for rask respons, og gode rutiner for å sikre informasjonsflyt og faglig samarbeid i overgangen mellom enheter, er sentrale elementer for å få til et sammenhengende forløp. Samhandling ved henvisning/innleggelse Samhandling knyttet til henvisning og innleggelse fungerer noe ulikt i foretakene. Dette har sammenheng med at mottak av akutthenvendelser er ulikt organisert. Helse Møre og Romsdal og St. Olavs hospital har opprettet ambulante akutteam som tar imot henvisninger fra fastleger og helsepersonell fra kommunen. Det er god erfaring og tilbakemelding fra kommuner og fastleger om samarbeid med akutteamene. Dette knytter seg til rask responstid, fleksibilitet mht. møteplass, tilgang på kompetanse, samt helhetlig vurdering av hva slags tilbud som vurderes å være det beste for pasienten. Dette kan bidra til å forhindre unødvendige innleggelser. Enkelte opplever det som tungvint å måtte gå via akutteamene, og kan oppleve en viss «motstand» mot innleggelse av pasienter. Helse Nord-Trøndelag HF tar imot henvendelser fra fastleger til vaktlegeenheten i klinikken og tar imot pasienter i akuttenhetens lokaler i forbindelse med vurdering av innleggelse. I Nord-Trøndelag uttrykkes det fra kommuner og fastleger i noen situasjoner frustrasjon over samarbeidet om henvisning og innleggelse, og problemer med å få til effektive innleggelser, spesielt for «nye» pasienter. System for bruk av e-meldinger er nylig innført eller er i ferd med å innføres i alle helseforetakene. Der hvor man har kommet i gang med elektronisk kommunikasjon er erfaringene positive. Bruk av e-meldinger ser ut til å bidra til å forenkle og effektivisere kommunikasjon med kommunene, men det er et potensiale for å ta det mer systematisk i bruk. Det er også et forbedringspotensiale knyttet til å sikre at informasjon sendes til kommunen innen avtalte frister. Samhandling ved interne overflyttinger Pasientene får nye behandlere ved overflytting mellom enheter internt. Alle helseforetakene har rutine for å opprette koordinator (jfr. spesialisthelsetjenestelovens 2-5a), men koordinator følger ikke pasienten ved overflytting mellom enheter. I hovedsak er det etablert gode samhandlingsrutiner mellom de reviderte enhetene på St. Olav og Nord-Trøndelag. Dette gjelder samhandling om faglige vurderinger som medisinering og om overflytting av pasienter mellom enheter. I Møre og Romsdal ble det identifisert noen samhandlingsutfordringer knyttet til overflytting av pasienter og informasjonsutveksling mellom sykehus og DPS. Klinikken er kjent med utfordringene og har igangsatt et forbedringsarbeid. Samhandling ved utskrivning Flere kommuner opplever at varsel om utskrivning av pasienter som har behov for kommunale tjenester kommer for tett opp mot utskrivningen. Dette kan skape utfordringer for hva kommunene kan tilby. Selve utskrivningsmøtet hvor videre oppfølging av pasientene diskuteres fungerer tilfredsstillende. Noen kommuner etterlyser en mer likeverdig dialog med helseforetakene om tjenester til pasienten etter utskrivning. Det er flere gode erfaringer med samarbeid mellom kommune og fagpersonell i sammenheng med ambulant virksomhet etter utskrivning i alle foretak. Individuell plan benyttes i liten grad. Det er et potensiale for å ta dette mer i bruk. For å strukturere samarbeidet mellom ulike instanser og pasientene benyttes ansvarsgrupper. 7
Oppfølging og forbedring Foretakene synes å ha et bevisst forhold til forbedringer av samhandling, og har etablert planer og tiltak for forbedring av samhandlingen på flere områder. Selv om avvikssystemet i liten grad brukes for å rapportere om uønskede hendelser, synes det å være god kunnskap om problematiske forhold i samhandlingen. En mer systematisk tilnærming til forbedringsarbeid er ønskelig for å styrke de områdene hvor samhandlingen ikke er god nok. Bedring av samhandling beskrives som viktig i alle helseforetakene. De har definert strategiske mål for arbeidet med forbedringer på samhandlingsområdet, som i noe varierende grad er konkretisert i form av handlingsplaner og prosjekter. I møtet med klinikere kommer det frem at man arbeider aktivt for å redusere negative konsekvenser av pasientenes skifter mellom ulike behandlere. I tråd med samhandlingsavtalene har helseforetakene og kommunene etablert et system for innmelding av avvik. Det er gjennomgående tilbakemeldinger fra helseforetak, fastleger og kommuner om at avvikssystemet i liten grad brukes for å melde fra om uønskede hendelser innen samhandling, og det antas stor grad av underrapportering. Det interne avvikssystemet i Helse Midt-Norge blir også i liten grad brukt til å melde avvik om samhandling mellom avdelinger og enheter innen psykisk helsevern. Dette gjør det vanskelig å få systematisk kunnskap om hvilke forhold som ikke fungerer i det daglige og å bruke dette som grunnlag for forbedringsarbeid. Samhandling er ikke definert som et eget tema i den ordinære ledelsesrapporteringen, men utfordringer og enkeltsaker som krever oppmerksomhet fra ledelsen tas opp ved behov. Ledere på ulike nivå synes å ha god oversikt over styrker og svakheter på samhandlingsområdet, både når det gjelder forhold internt i spesialisthelsetjenesten og mot kommunene. 8
Anbefalinger Tabellen nedenfor beskriver kort hvilke anbefalinger som er gitt, basert på sentrale funn i revisjonen. Tre anbefalinger er gjennomgående, og disse er uthevet. De andre anbefalingene er markert med aktuelt foretak. For fullstendig beskrivelse henvises til rapportene til helseforetakene. Område Tema Anbefaling Rammeverk for samhandling Koordinator Sikre at det opprettes koordinator for pasienter som har rett til dette, og sikre at det fungerer etter hensikten Individuell plan I fellesskap med kommunene drøfte bruk av individuell plan eller andre verktøy for samhandling Veiledning Avklare behov og rutiner rundt gjennomføring av veiledning (Helse Nord-Trøndelag) Samhandling i pasientforløpet Oppfølging og forbedring Avklare bruk og innhold i e-meldinger (Helse Nord-Trøndelag) Bedre kommunikasjon og samarbeid omkring innleggelse (Helse Nord-Trøndelag) Gjennomgå rutiner for overflytting av pasienter mellom enheter i psykisk helsevern for å sikre informasjonsutveksling og samarbeid (Helse Møre og Romsdal) Bedre kommunikasjon og samarbeid omkring utskrivning (Helse Møre og Romsdal) Sikre formidling av samstemt og oppdatert medikamentliste/legemiddelinformasjon til primærhelsetjenesten (Helse Møre og Romsdal) Sikre bedre samarbeid mellom ambulante team og kommunal psykisk helsetjeneste (Helse Møre og Romsdal) Avviksmeldinger Sørge for at avvikssystemet blir brukt til å melde uønskede hendelser på samhandlingsområdet Læring på tvers Helseforetaket bør vurdere om denpraksis for samhandling med kommunehelsetjenesten som er etablert i de reviderte enhetene, kan benyttes til læring på tvers i divisjonen og resten av foretaket (St. Olavs hospital). 9
Rapportinformasjon Internrevisjonen Om internrevisjonen i Helse Midt-Norge Internrevisjonen er organisert under styret i Helse Midt-Norge RHF og rapporterer funksjonelt til styrets revisjonsutvalg og administrativt til administrerende direktør i det regionale helseforetaket. Internrevisjonen ble etablert i 2005, og er fra 1.1.2013 hjemlet i Lov om helseforetak 37a. Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i det regionale helseforetaket og helseforetakene i regionen. Om revisjonsprosjektet Revisjonsperiode: januar-november 2016 Virksomhet: Oppdragsgiver: Styret i Helse Midt-Norge RHF Revisjonsteam Tone Opdahl Mo, revisjonsleder (Internrevisor HMN) Per-Ove Godø, revisor (Internrevisor HMN) Martin Schönbeck, EY (konsulent) Tove Albrektsen, EY (konsulent) Kontaktperson Internrevisjonen: Internrevisor Tone Opdahl Mo Kvalitetssikrer: Jørgen Midtlyng 10