Diagnose ved akutt hjerteinfarkt Jørund Langørgen 26. november 2014 1
Oversikt 1. Universal definisjon hjerteinfarkt 2012 2. AMI eller ikke 3. Type 2 4. Koding 5. Konklusjon AMI = Akutt myokard infarkt 2
Tredje universale definisjon av hjerteinfarkt Third universal definition of myocardial infarction. Eur.Heart J. 33(20), 2551-2567. 2012 ESC/ACCF/AHA/WHF 3
Definisjon av hjerteinfarkt Hjerteinfarkt er død av hjertemuskelceller forårsaket av iskemi, som er et resultat av en ubalanse mellom tilførsel og behov for oksygenrikt blod. 4
Kriterier for diagnosen akutt hjerteinfarkt Begrepet hjerteinfarkt kan brukes når det er bevis (evidence) for myokard nekrose i en klinisk situasjon forenlig med myokard iskemi. Under disse betingelsene kan hvilket som helst av kriteriene i punktene under tilfredsstille diagnosen hjerteinfarkt: 1. Påvisning av stigning og/eller fall av hjertemarkører, med minst en verdier over 99 % percentilen av øvre referansegrense sammen med evidence for myokardiskemi med minste ett av følgende kriterier: a. Iskemiske symptomer (smerter i bryst, overarmer, kjeve eller epigastriet, varer vanligvis > 20 min, evt. ledsaget av dyspnoe, kvalme eller synkope) b. Nye eller antatt nye ST-elevasjon, ST-depresjon, T-inversjon eller nytt venstre grenblokk c. Utvikling av patologisk Q-takker d. Visuell fremstilling av nytt substanstap av viabelt myokard eller nye regionale abnorme veggbevegelser e. Påvisning av intrakoronar trombe ved angiografi eller obduksjon 5
Diagnosen AMI 2. Kardial død med symptomer forenlig med myokardiskemi, ledsaget av nye iskemiske EKG forandringer eller nytt ve. grenblokk, men pasienten døde før man fikk tatt blodprøve, eller før troponinstigning vil være forventet. 3. PCI-relatert hjerteinfarkt med normale troponinverdier før prosedyren og en økning >5 x 99 % percentilen, eller en stigning i troponin >20 % dersom utgangsverdien før PCI var forhøyet og stabil eller fallende. I tillegg kreves enten: i) Iskemiske symptomer ii) Nye iskemiske EKG forandringer (se 1 b) iii) Angiografisk påvist komplikasjon til PCI iv) Visuell fremstilling av nytt substanstap av viabelt myokard eller nye regionale abnorme veggbevegelser 6
Diagnosen AMI 4. Stenttrombose relatert hjerteinfarkt påvist ved angiografi eller obduksjon i en situasjon med myokardiskemi og med stigning og/eller fall av troponin T med minst en forhøyet prøve 5. ACB-operasjon relatert hjerteinfarkt hos pasienter med i utgangspunktet normale troponinverdier når troponinnivået stiger >10 x 99 % percentilen, i tillegg enten: i) Nye patologiske Q-bølger eller venstre grenblokk ii) Angiografisk påvist ny graft eller ny nativ koronararterie okklusjon iii) Visuell fremstilling av nytt substanstap av viabelt myokard eller nye regionale abnorme veggbevegelser 7
Troponinstigning alene er aldri hjerteinfarkt 8
Type 1 Type 2 Type 3 Type 4a* 4b Kriterier for akutt hjerteinfarkt Spontant hjerteinfarkt relatert til iskemi forårsaket av en primær koronar hendelse, som plaque fissur, erosjon eller ruptur, eller disseksjon med intraluminal trombe. Pasienten kan ha underliggende koronarsykdom eller ikke Hjerteinfarkt med en annen tilstand enn koronarsykdom forårsaker en ubalanse mellom myokard oksygenbehov/tilførsel, f.eks. ved koronar endotelial dysfunksjon, arteriespasme, koronar embolus, taky-brady arytmi, anemi, respirasjonssvikt, hypertoni, eller hypotensjon med eller uten venstre ventrikkelhypertrofi Kardial død, med symptomer som er forenlige med myokardischemi, ledsaget av nyoppstått iskemiske EKG-forandringer eller ve. grenblokk, hvor pasienten døde før man fikk tatt blodprøver, eller før man kunne forvente en økning av markører, eller der troponin ikke ble tatt Hjerteinfarkt assosiert med PCI (se pkt. A 3) Stenttrombose dokumentert ved angiografi eller obduksjon (se pkt. A 4) Type 5* Hjerteinfarkt assosiert med ACB-operasjon (se pkt. A 5) * Innen 48 timer etter prosedyre 9
Myokardskade eller hjerteinfarkt? 10
Tabell 2: Troponinøkning på grunn av myokardskade Skade relatert primært til myokardiskemi Plakkruptur Intraluminal koronar trombedannelse Skade relatert til ubalanse mellom oksygentilbud/etterspørsel ved myokardiskemi Taky-/bradyarytmi Aortadisseksjon eller alvorlig aortaklaffesykdom Hypertrofisk kardiomyopati Kardiogent, hypovolemisk, eller septisk sjokk Alvorlig respirasjonssvikt Alvorlig anemi Hypertensjon med eller uten LVH Koronar spasme Koronar emboli eller vaskulitt Koronar endotel dysfunksjon (uten signifikante arteriosklerotiske forandringer) Skade ikke relatert til myokardiskemi Hjertekontusjon, kirurgi, ablasjon, pacing eller defibrillatorsjokk Rhabdomyolyse med hjerteskade Myokarditt Kardiotoksiske midler, eks antracykliner, herceptin Multifaktorell eller udefinert myokardskade Hjertesvikt Stress (Takotsubo) kardiomyopati Alvorlig Lungeemboli eller pulmonal hypertensjon Sepsis og kritisk syke pasienter Nyresvikt Alvorlige akutte nevrologiske sykdommer, eks hjerneslag, subarachnoidblødning Infiltrerende sykdommer, eks amyloidose, sarkoidose Ekstrem fysisk aktivitet 11
Så langt er det greit Hva er et type 2 AMI? 12
Type 1 og 2 AMI i forhold til koronararterier? 13
Type 1 (n=11045) 84,7 % Type 2 (n=1426) 10,9 % Type 1-5 AMI Ukjent (n=299) Type 4a (n=201) 2,3 % 1,5 % Type 3 (n=31) 0,2 % Type 4b (n=30) 0,2 % Type 5 (n=11) 0,1 % 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 14
Type 1 og Type 2 AMI 15 60% 67% 69% 70% 72% 72% 74% 75% 75% 78% 80% 81% 81% 82% 82% 82% 84% 85% 85% 85% 86% 86% 86% 87% 87% 87% 88% 88% 88% 89% 89% 90% 90% 91% 92% 92% 93% 93% 93% 93% 93% 93% 94% 94% 95% 95% 95% 96% 97% 98% 99% 100% 100% 100% 100% 28% 33% 30% 28% 26% 27% 26% 25% 23% 17% 20% 18% 18% 16% 17% 18% 16% 15% 15% 15% 9% 12% 13% 8% 11% 12% 11% 11% 12% 11% 7% 10% 9% 8% 8% 4% 7% 7% 7% 7% 7% 6% 1% 6% 5% 2% 5% 4% 3% 1% % 20% 40% 60% 80% 100% Feiring Lillehammer Kongsberg Bodø Vesterålen Levanger Notodden Ahus Førde Elverum Tromsø Kristiansand Nasjonalt Ålesund Narvik Ullevål Molde Sandnessjøen Stord Tynset Lærdal Haukeland Drammen Voss Hammerfest Arendal Longyearbyen Volda Type1 Type 2
Type 2 AMI? 14 år gammel jente SVT frekvens 180 i 5 timer Stigning og fall av troponiner 16
Tolkning av Type 2 AMI Symptomer, EKG, funn Angiografi påkrevet Funn ved angiografi Entydig Konservativ Ja Ja Ikke trombe Ja Medium Ja Nei - Nei Liberal Nei Nei - Nei *Alle med troponin-stigning eller fall 17
Type 1 Infarkt som klassifiseres som Type 1 bør ikke oppfylle kriteriene for andre typer. Stent-trombose skal for eksempel ikke kategoriseres som Type 1 hjerteinfarkt. Alle infarkt som ikke er prosedyrerelatert hjerteinfarkt, uten en klar sekundær årsak (Type 2), klassifiseres som Type 1 hjerteinfarkt. Norsk hjerteinfarktregister 18
Type 2 Infarkt som antas å være av ikke-trombotisk etiologi. Det er ikke et krav til angiografi, men dersom angiografi viser tegn til trombe er det Type 1 hjerteinfarkt. Eksempler på troponinstigning som ikke bør klassifiseres som Type 2 hjerteinfarkt: 1. Lungeemboli 2. Sepsis, hjerneslag eller kraftige anstrengelser uten samtidig symptomer eller EKG forandringer som taler for iskemi. 3. En rask takyarytmi kan gi ubehag i brystet hos pasienter, disse pasientene pleier ikke å få infarktdiagnosen. Norsk hjerteinfarktregister 19
Individuell bedømmelse Foreløpig finnes det ikke helt klare retningslinjer eller konsensus i den nye definisjonen på hvordan Type 1 og Type 2 hjerteinfarkt skal bedømmes. Norsk hjerteinfarktregister 20
Residiv hjerteinfarkt (<28 dager) Hos pasienter med klinisk mistanke om residiv infarkt, tas en blodprøve så snart som mulig, deretter 3-6 timer seinere. Diagnosen kan stilles dersom det er en stigning av troponinkonsentrasjonen på 20 % i den andre prøven sammenlignet med den første. Dersom den første troponinverdien er normal kan man bruke kriteriene for et akutt hjerteinfarkt (pkt A). Krever også symptomer eller funn (pkt. A) 21
I20-I25 Iskemisk hjertesykdom I20 Angina pectoris I21 Akutt hjerteinfarkt I22 Påfølgende hjerteinfarkt I23 Akutte komplikasjoner til akutt hjerteinfarkt I24 Andre akutte eller subakutte iskemisk hjertesykdommer I25 Kronisk iskemisk hjertesykdom http://finnkode.kith.no/# icd10 ICD10SysDel -1 flow 22
ICD-10 Diagnoser før PCI Elektive I20.9 Uspesifisert angina pectoris I25.1 Aterosklerotisk hjertesykdom Akutt I20.0 Ustabil angina I21.0-I21.9 Akutt hjerteinfarkt I22.0-I22.9 Påfølgende hjerteinfarkt Retningslinjer for diagnosekoding ved PCI-behandling av akutt og kronisk koronarsykdom. Helsedirektoratet 2010. 23
Etter utført PCI lokalsykehus Etter ukomplisert PCI Indikasjon angina pectoris, nå kurert I25.1 Aterosklerotisk hjertesykdom Etter ukomplisert akutt PCI I21.0-I21.9 Akutt hjerteinfarkt (inntil 28 dager) Indikasjon UAP, ikke utviklet AMI I25.1 Aterosklerotisk hjertesykdom Retningslinjer for diagnosekoding ved PCI-behandling av akutt og kronisk koronarsykdom. Helsedirektoratet 2010. 24
Kvinne 66 år Epikrise Økende angina siste år, CCS kl. 2. PCI til LAD «Kun forbigående stikninger i brystet etter PCI» TnT 6-86 ng/l I20.9 Uspesifisert angina pectoris Sykepleiernotat Brystsmerter under blokking Morfineffekt I20.9 til I21.4 PCI-relatert (Type 4 a) 25
Hjerteinfarktregisteret - legevurdering PCI-relatert hjerteinfarkt 30-40 % AMI annet sykehus, ikke her - ca. 20 % Korrekt diagnose 20 % AMI omgjøres til angina ca. 10 % Angina omgjøres til AMI ca. 10 % Annet ca. 10 % 26
Oppsummering Klassifikasjon: Inndeling i 5 typer Type 2 AMI ubalanse Husk prosedyrerelatert AMI Fastholde: Et hjerteinfarkt er myocyttnekrose forårsaket av iskemi, som er et resultat av ubalanse mellom tilbud og etterspørsel for okygenrikt blod. Troponinstigning alene er aldri hjerteinfarkt 27
Takk! 28