Anne Turid Bjørnevik Overlege Kreftavdelingen Haukeland Universitetssjukehus 09.09.14
Kreftforekomst øker med økende alder 14-26 % av alle sykehjemsbeboere har kreft. Underdiagnostisert? Kreftpasienter på sykehjem har mer avansert sykdom, høyere mortalitet, mottar mindre kreftrettet behandling ( selv ved begrenset sykdom) sammenlignet med kreftpasienter med tilsvarende alder utenfor sykehjem.
14-40% av kreftpasientene dør i sykehjem Vanligste kreftformer: mamma, prostata, kolorektal og lunge. Komorbiditet: Demens ( ca 80 %) hjerte/ kar sykdom KOLS nyresvikt diabetes depresjon osteoporose Gir utfordringer både i diagnostisering og behandling av kreft
Symptomer ( ikke eksklusivt for kreftpasienter): smerte kvalme oppkast dyspne UVI depresjon fatigue underernæring munntørrhet
Når skal man vurdere å utrede mulig kreft? - nytilkomne plagsomme symptomer (smerte, dyspne, blødning,. ) - betydelig forverret almenntilstand - raskt vekttap - lymfeknutesvulst
Grunner for å ikke utrede mulig kreft: - langtkommet sykdom av andre årsaker, med kort forventet levetid. - pasientens ønske
Hvorfor skal man utrede mulig kreft hos sykehjemspasienter? - mulig å kurere kreftsykdom, uten for mye bivirkninger. - tumorrettet behandling kan ofte gi bedre livskvalitet og forlenge livet. Kan gi mulighet for mer målrettede tiltak for symptomlindring selv om forventet levetid ikke øker.
Hvor omfattende utredning? Målrettet klinisk undersøkelse, evt. GU, standard lab.prøver,ikke ta tumormarkører «ukritisk» CT / MR, endoskopiske u.s. Konferer med spesialist. Vurdere innleggelse/ poliklinisk vurdering. Ha med pårørende. Vurdere nøye: Vil pasienten tåle den planlagte behandlingen? Gevinst større enn sannsynlige ulemper?
Brystkreft ( kvinner ) Fem års relativ overlevelse hvor sykdommen er begrenset til brystet (stadium I), er for årene 2008-12 99.1 %, mot 26.6 % hvis det foreligger fjernspredning på diagnosetidspunktet
Prostatakreft Etter kurativ behandling, uansett behandlingstype, 5 års overlevelse: organlokalisert sykdom : 80 % 5 års overlevelse. lokalavansert sykdom : 75 % 5 års overlevelse. Gjennomsnittlig overlevelse for pasienter med fjernmetastaser ved diagnosetidspunktet er 3 år, men her har også tumortypen (Gleasongrad og -score) betydning.
Kolorektal kreft Rundt 90 % relativ overlevelse etter fem år ved lokalisert sykdom. Cirka 76 % overlevelse etter fem år ved lokalavansert sykdom Cirka 13 % overlevelse etter fem år ved fjernspredning.
Lungekreft Fem-års overlevelse er opptil 65 % blant opererte pasienter med tidlig oppdaget ikke-småcellet lungekreft, mens langtidsoverlevelsen er 1 % hos dem som har spredning. For småcellet lungekreft er langtidsoverlevelse ved begrenset sykdom 15 % og ved utbredt sykdom er den 0 1 % (20).
Tumorrettet behandling Kurativ intensjon: Kirurgi alene ( mamma, lunge, colorektal, gyn, prostata, vesica.) evt. med tillegg av strålebehandling eller kjemoterapi. Strålebehandling ( prostata, lunge, lymfom, cervix ) Antineoplastiske medikamenter : tradisjonelle cytostatika, medikamenter med biologisk angrepsvinkel, bl.a. monoklonale antistoff og enzymhemmere. ( lymfom/ leukemi )
endokrin terapi ( prostata, mamma, etter kirurgi/ str.beh)
Palliativ behandling: Kjemoterapi/ andre antineoplastiske medikamenter- kan vurderes ved mange ulike kreftformer. Toleransen er ofte betydelig redusert, og dosereduksjon er nødvendig. Ta 1 kur om gangen. Vurdere indikasjon/ forventet effekt nøye opp mot bivirkninger.
Palliativ strålebehandling -smertefulle skjelettmetastaser Mange har god effekt av en enkelt 8 Gy fraksjon. Evt mer finfraksjonert 4Gy x6 eller 3 Gy x10 Mange har også effekt av re-bestråling. - metastaser i bløtvev - hjernemetastaser - vaginalblødning. Vurdere brachyterapi - luftveier Ulike fraksjoneringsregimer vurderes individuelt. 1-10 fraksjoner vanligvis
Eksempel: palliativ str.beh. ved lungekreft: Symptomer Pasientrapportert subjektiv bedring Hoste 50 70 % Hemoptyse 70 100 % Smerter 50 % Dyspnoe 20 40 % Vena cava superior syndrom 90 100 % Atelektase 20 25 % Heshet 8 10 %
Palliativ kirurgi: Stabiliserende kirurgi ved patologiske frakturer, avlasting ved tarmobstruksjon og ulike typer stenting er eksempler på prosedyrer som gir svært effektiv symptomlindring og må vurderes selv langt ut i sykdomsforløpet. Kirurgi bør også vurderes ved tverrsnittslesjoner.
Endokrinbehandling mamma: ER+ og/ eller PgR +. Adjuvant i kurativ hensikt, og palliativ behandling. Godt tolerert, god effekt. prostata: Antiandrogen terapi kan gis på følgende måter: Kirurgisk kastrasjon, medikamentell/kjemisk kastrasjon med GnRH-analoger gitt som depotpreparater, eller parenteralt østrogen. Perorale antiandrogener. endometrie: Tamoxifen
Palliativ behandling i sykehjemmet Kartlegge symptomer: ESAS (Edmonton Symptom Assessment System (revidert versjon) Still en diagnose av den bakenforliggende mekanisme eller årsak til symptomet Angrip årsaken så sant det er mulig Individualiser behandlingen Gjør behandlingen så enkel som mulig Gjør en fortløpende evaluering av effekt og bivirkninger
Palliativ behandling i sykehjemmet Smertebehandling: Mange studier viser at denne ikke er god nok, spesielt hos demente. En utfordring å kartlegge smerte hos denne gruppen. WHO smertetrapp er utgangspunktet for valg av smertestillende medikamenter
Dersom pasienten ikke oppnår effektiv lindring med NSAIDs/paracetamol, anbefales tillegg med fast dosering av et sterkt opioid som neste behandlingstrinn Trinn II-medikamenter (svake opioider) har en begrenset effekt ved kreftrelatert smerte. I mange tilfeller vil det derfor være aktuelt å gå rett fra trinn I til trinn III. Paracetamol anbefales kontinuert sammen med opioider dersom pasienten kan ta medikamentet per oralt, men det finnes ingen overbevisende dokumentasjon for paracetamols betydning for additiv analgesi under pågående behandling med sterke opioider (evidens C)
Pasienter med uhelbredelig, progressiv sykdom kjennetegnes av et sammensatt symptombilde som varierer over tid og ofte endres raskt. Symptomene skyldes ofte både den aktuelle sykdommen, andre kroniske sykdommer og gjennomgått behandling. I tillegg kan sykdomsbildet kompliseres av infeksjoner og svikt i vitale funksjoner. Pasientene har som regel behov for en rekke ulike medikamenter, som i seg selv kan gi nye, behandlingstrengende bivirkninger og i tillegg risiko for utilsiktede medikamentinteraksjoner og -intoleranse. Vekttap, endret metabolisme og sviktende organfunksjoner kan gi bivirkninger av medikamenter, også av preparater som pasienten tidligere har tolerert. Mange får behandling med kortikosteroider, som kan svekke immunforsvaret og maskere infeksjoner og andre komplikasjoner. For å begrense den medikamentelle behandlingen bør det stilles spørsmål ved verdien av ulike typer forebyggende og livslang behandling. Unødvendige medikamenter bør seponeres.
Referanser: Drageset et.al: Cancer-Related Pain and Symptoms Among Nursing Home Residents: A Systematic Review. J Pain SymptomManage ( article in press) Sørbye: Eldre med kreft på sykehjem. Geriatrisk sykepleie nr.2, 2013 Drageset et al: Cancer in Nursing Homes, Cancer Nursing, vol 35,No4, 2012 Bradley et.al: Absence of Cancer Diagnosis and Treatment in Elderly Medicaid-Insured Nursing Home Residents. J Natl Cancer Inst 2008;100:21-31. Wong et al: Re-irradiation for painful bone metastases-a systematic review. Radiotherapy and Oncology110(2014) 61-70 Soini U, Nilsen G: Kreftrelaterte smerter hos alvorlig demente i sykehjem: Nordisk Tidskrift for Helseforskning, nr.2-2009 Helsedirektoratet 2013: Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. Oncolex Cytostatikaboken