Kategori: Pasientbehandling somatikk Gyldig fra: 19.06.2016 Organisatorisk plassering: HVRHF - Helse Bergen HF - Revmatologisk avdeling Retningslinje Dok. eier: Clara Gram Gjesdal Dok. ansvarlig: Clara Gram Gjesdal BEHANDLING: Strategi: Treat to target og individualisert behandling. Behandlingsmål (Target): 1. Klinisk remisjon/minimal sykdomsaktivitet mhp muskelskjelettsymptomer (artritt, daktylitt, entesitt, aksial sykdom). Det må tas hensyn til ekstraartikulære manifestasjoner. Man bør også danne seg et bilde av i hvilken grad symptomene er inflammatoriske og i hvilken grad de er muskulært betinget, for å hindre medikamentell overbehandling. bedring i BASDAI på 50%, eller absolutt bedring på 2 enheter(skala 0-10) Reduksjon av smerter med min. 2 cm på 10 cm VAS-skala bedring i BASMI/BASFI normalisering av fysisk funksjon (kun realistisk i tidlige sykdomsstadier) 2. Normalisering av inflammasjonsparametre (CRP, SR) 3. Radiologisk diagnostikk benyttes ikke som behandlingsmål MR kan nyttes dersom man trenger informasjon i tillegg til klinikk og biokjemi, for eksempel i forbindelse med vurdering av oppstart med biologisk legemiddel, eller der man ikke får forventet respons av biologisk legemiddel. STIR sekvenser kan nyttes og kontrastbruk er ikke nødvendig (unntatt ved juvenil SpA). Det er ikke nødvendig med regelmessige rtg eller MR-kontroller og det er heller ikke kommet ut en generell anbefaling om hvor ofte dette skal gjøres verken for å bedømme sykdomsaktivitet eller tilkomst av strukturelle forandringer. Røntgen av IS-ledd og/eller columna kan nyttes til å vurdere tilkomst av strukturelle forandringer, særlig beinnydannelse, men ikke oftere enn hvert 2.-3- år. 4. Forebygge strukturell skade. IKKE-MEDIKAMENTELL BEHANDLING 1-7 : Informasjon/pasientskole inkludert råd om røykeslutt Tverrfaglig individuell informasjon (pasientforløp) Opplæring i egentrening vekt på kondisjon, styrke, bevegelighet Veiledet fysioterapi Rehabilitering Gruppetrening i sal og basseng Pasientforeninger / Selvhjelpsgrupper / Behandlingsreise MEDIKAMENTELL BEHANDLING: 1. NSAIDS 8-9 : Vanligvis god symptomatisk effekt ved aksial spondyloartritt. Denne er doseavhengig. Det må tilstrebes full dose i minimum 14 dager for å evaluere potensialet til legemiddelet. Erfaringsmessig har piroxicam, ketoprofen, naproxen og indometacin best effekt. Kontraindikasjoner og gastroproteksjon må vurderes. Det er en sannsynlig bremsing av beinnydannelse ved kontinuerlig bruk av NSAIDS i maksimale, godkjente doser, kanskje tydeligst hos de med høy CRP og påviste syndesmofytter. Kontinuerlig bruk bør likevel veies nøye mot behovsbruk mhp bivirkningsfare. 2. Syntetiske DMARDS 10 : Salazopyrin EN eller evt Methotrexat er førstevalg ved perifer artritt. 3. Biologiske DMARDS (16): TNF-blokkere. Behandlingsindikasjonen vurderes etter individuell klinisk vurdering hos utvalgte pasienter med høy sykdomsaktivitet som Ref. nr.: 02.22.5.2-26 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 1 av 6 Bedriftsnavn: Helse Bergen
ikke har tilstrekkelig effekt av minst 2 ulike NSAIDS. TNF-blokkere synes ikke å hemme radiografisk progresjon så langt. Konsensus kreves i legemiddelkomiteen. Retningslinjer for Tbc- og hepatittscreening følges. Infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab og certolizumab pegol er godkjente for Radiografisk aksial SpA/Ankyloserende spondylitt (M45). Adalimumab, certolizumab pegol og etanercept er godkjente medikamenter for Non-Radiografisk aksial SpA (M46.8) forutsatt førhøyede inflammasjonsparametre(crp/sr) ved 2 separate målinger og aktivitetstegn med signifikant beinmargsødem på MR IS-ledd/columna. Ved samtidig uveitt bør et antistoff benyttes(adalimumab, golimumab, infliximab) (17) TBC-Screening: se Nasjonale retningslinjer 12 Indikasjon for TNF-behandling: Aksial SpA Persisterende høy sykdomsaktivitet (BASDAI>4) Manglende effekt av 2 NSAIDs i høyeste tolererte dose i minst 2 uker. Forhøyet CRP/SR eller aktivitetstegn på MR kreves ved Non-radiografisk aksial SpA. Vurdering og behandling hos fysioterapeut skal være initiert (evidens grad a) Perifer SpA Manglende effekt av i.a. steroidinjeksjoner Manglende effekt av DMARDs Dårlige prognostiske risikofaktorer Høy CRP/SR Beinmargsødem på MR Entesitt/daktylitt I uttalte tilfeller når tradisjonell behandling svikter Ekstraartikulære manifestasjoner Behandling vurderes i samarbeid med respektive fagmiljøer(hud, gastro, øye). Etanercept har ikke vist effekt på IBD og noe mindre effekt på fremre uveitt. OPPFØLGING: Dokumentasjon ved oppfølging av pasienter med aksial spondyloartritt: Følgende dokumenteres i Go Treat It (GTI) før oppstart behandling: ASDAS BASFI, BASDAI HAQ Pasientens Globale VAS CRP/SR HLA B 27 Antall hovne og ømme ledd, evt DAS 28 Kontroller: 1. Pasienter med nyoppstått sykdom bør som regel følges ved poliklinikken de første 2 årene etter at diagnosen er stillet. Dette har til hensikt å følge sykdomsutviklingen i den fasen hvor det vanligvis oppstår størst endringer. 2. Pasienter som starter biologisk DMARD skal evaluere behandlingseffekt etter 3 mndr med dokumentasjon i GTI 3. Pasienter som bruker syntetisk/biologisk DMARDS følges opp med individuelt tilpassede intervaller avhengig av effekt av medikamenter og stabilitet i sykdommen. Når sykdomsaktiviteten er lav/behandlingsmål er nådd kontroll hver 2. år så lenge behandling med syntetisk/biologisk DMARDs pågår. 4. Lab. prøver kontrolleres i henhold til aktuelt legemiddel. 5. Pasienter med langvarig sykdom og som bare bruker NSAIDS følges som regel hos fastlegen, dersom ikke særlige forhold hos pasienten gjør oppfølging hos spesialist nødvendig. Referanser: Side 2 av 6 Ref. nr.: 02.22.5.2-26
1. Sieper Ann Rheum Dis 2012 2. Courtesy by Smolen et.al.,aug.2012 3. Masiero S.et al. J Rheumatol. 2011;1335-42 4. Dubey S et al. Rheumatology 2008; 1100-01 5. Braun J Ann Rheuma Dis 2011;70:896-904 6. Dagfinrud H The Cochrane Database of systematic Reviews 2009; issue 2 7. Van der Berg; Rheumatoly(Oxford) 2012 aug;51:1388-96 8. Poddubnyy D et al. Ann Rheum Dis 2012;71:1616-22 9. Wanders A et al. Arthritis and Rheum 2005;52:1756-65 10. Braun J Ann Rheum Dis 2006 Haibel H ARD 2014-10-29 van Denderen JC Ann Rheum Dis 2005: 1761-4 11. Van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2005;52 582-91 12. Davis JC et at Ann Rheum Dis 2005;64:1557-62 13. Van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2006;54:2136-40 14. Inman RD et al. Arthritis Rheum 2008;58:3402-12 Ref. nr.: 02.22.5.2-26 Side 3 av 6
Gammel versjon Indikasjon for behandling baseres på alvorlighetsgrad, sykdomsaktvitet og funksjon. Som veiledende legges ASAS/EULAR anbefalingene til grunn 1 1. NSAIDs. Vanligvis god symptomatisk effekt ved spondyloartritt. Denne er doseavhengig. Det må tilstrebes full dose i minimum 14 dager for å vurdere potensialet til legemiddelet. Alle NSAIDs kan velges, men erfaringsmessig har piroxicamer, ketoprofen, naproxen og indometacin best effekt. Kontraindikasjoner og gastroproteksjon må vurderes. 2. Smertestillende legemidler som paracetamol (evt med kodein), eller andre mer potente legemidler (opioider) kan vurderes ved manglende effekt av NSAIDs. Ved behov for opioider skal indikasjon for biologisk legemidler vurderes først. 3. Non- farmakologisk behandling skal alltid vurderes. Tiltakene kan være (evt. i kombinasjon) undervisning/opplæring, egen- og veiledede øvelser, gruppetrening, trening/øvelser i varmt vann, rehabiliteringsopphold i institusjon, behandlingsreiser (statlige eller private) a. Fysioterapi etter fysioterapeutens individuelt utarbeidete opplegg b. Ergoterapi - etter individuell vurdering c. Informasjon både av lege, sykepleier og annet helsepersonell d. Sosionom etter individuelle vurdering og behov 4. Syntetiske DMARDs har ingen plass i behandling av aksial sykdom, da ingen effekt på ryggmanifestasjonene er dokumentert.. 5. Prednisolon kan vurderes hos utvalgte pasienter med klare tegn til inflammasjon, allmennsymptomer og/eller kontraindikasjoner mot TNFbehandling. 6. TNF hemmere. Behandlingsindikasjon vurderes etter individuell klinisk vurdering og i henhold til nasjonale retningslinjer. Beslutning om behandling taes etter diskusjon av pasienten med kollegaer i biologisk avdelingsmøte se fanen relatert. Gjeldende retningslinjer for Tbc screening følges. Valg av legemiddel gjøres i henhold til klinisk vurdering og LIS - anbefalingene. Behandling av perifer sykdom/ekstraartikulær sykdom 1. Syntetiske DMARDs som ved annen perifer inflammatorisk sykdom f. eks. sulfasalazin (ofte første valg) eller methotrexate etter vanlige retningslinjer. 2. Lokale steroidinjeksjoner i ledd eller senefester kan førsøkes. Kan initialt evt. gies som eneste behandling ved artritt i et begrenset antall ledd. 3. Systemisk steroidbehandlig - ved svært aktiv sykdom og dårlig respons av annen behandling. Behandlingsvarighet bør begrenses. Side 4 av 6 Ref. nr.: 02.22.5.2-26
4. Biologiske legemidler i henhold til nasjonale retningslinjer og individuell klinisk vurdering og som hovedregel etter avgjørelser i biologisk møte se fanen relatert. 5. Ved ekstraartikulær sykdom vurderes behandlingen i samarbeid med respektive fagmiljøer som hud, gastro og øye. Biologisk behandling i forbindelse med øyesykdom diskuteres med øyelegene i biologisk møte. Dokumentasjon ved oppfølging av pasienter mer spondyloartitt Ved fastlagt diagnose og før start av behandling med andre medikamenter enn NSAIDs, skal sykdomsaktivitet dokumenteres i Go Treat IT (GTI) med minimum BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index), og HAQ (Health Assessment Questionaire), Pasientens globale evaluering av sykdommen, CRP, HLA B-27 status og antall ømme og hovne ledd. Alle pasienter med nyoppdaget sykdom skal henvises fysioterapeut. 1. Pasienter med nyoppstått sykdom bør som regel følges med minst årlig kontroll ved poliklinikken de første 2-5 årene etter diagnosen er stillet. Dette har til hensikt å følge med på sykdomsutviklingen i den fase hvor det vanligvis oppstår størst endringer, med behov for justert behandling. 2. Pasienter som bruker syntetiske/biologiske DMARDs følges opp med individuelt tilpassede intervaller avhengig av effekt av behandlingen og stabilitet i sykdommen. Intervall første behandlingsår: 3 mnd, 6 mnd, 12 mnd. Deretter årlig ved stabil sykdom 3. Pasienter som bruker TNF - hemmere: Kontroll 1-2 ganger hvert år ved vekslende sykdomsaktivitet / funksjonsnivå. Årlig ved stabil sykdom 4. Stabil sykdom: årlig kontroll, lege / sykepleier. 5. Lab. prøver kontrolleres i henhold til aktuelt legemiddel. Ved stabil sykdom hver 2-3 måned. 6. Pasienter med langvarig sykdom og som bare bruker NSAIDs følges som regel opp hos fastlegen, dersom ikke særlig forhold hos pasienten gjør oppfølging hos spesialist nødvendig. Effektvurdering Effektvurderingen gjøres i hovedsak etter ASAS kriteriene for respons. En forutsetning er lab. prøver, pasientens egenvurdering (global og BASDAI) og funn ved klinisk undersøkelse. Ref. nr.: 02.22.5.2-26 Side 5 av 6
Vurderingen av respons skal bygge på objektive kriterier etter 12-16 uker, for å skille respondere fra non - respondere. Ved usikker, men delvis effekt gjøres ny vurdering etter nye 3 mnd for endelig effektvurdering. Man må da vurdere seponering eller endring av medikasjonen. Effektmål som bør oppnås (treat to target) 1. BASDAI forbedring med 50 %, eller absolutt bedring på 2 enheter (skala 0-10) 2. Reduksjon av smerter med min. 2 cm på 10 cm VAS-skala. 3. Normalisering av inflammasjonsparametere som SR og CRP. 4. Bedring av BASMI og BASFI 5. MR og annen billeddiagnostikk kan vurderes individuelt, men er ikke obligatorisk. 6. Det er ikke nødvendig med regelmessig rtg eller MR kontroller. Billeddiagnostikk utføres etter behov, for eksempel ifm. vurdering av oppstart med biologisk legemiddel. Minimum intervall bør være 2 år. Kryssreferanser Eksterne referanser 1. Braun J et al: 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011;70:896-904 2. Anbefaling fra Norsk Revmatologisk Forening Side 6 av 6 Ref. nr.: 02.22.5.2-26