Trafikkmedisin og førerkort Primærmedisinsk uke 2014 22. oktober Cato Innerdal Ass. fylkeslege Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Program
Trafikkmedisin og førerkort Aktuelle kasuistikker Primærmedisinsk uke 2014 22. oktober Cato Innerdal Ass. fylkeslege Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Kasuistikk 1 Fra kontorvinduet ser du at Peder, en kjent pasient med bipolar lidelse, ankommer i sin gamle grønne Mazda. Han er oppstemt, usammenhengende og framstår som manisk. Under konsultasjonen merker du en umiskjennelig duft av alkohol. Han framstår også som beruset. Hva vil du gjøre i forhold til at han «planlegger» å kjøre hjem igjen? Vil ikke taushetsplikten hindre deg i å gjøre noe som helst?
Taushetsplikten Helsepersonelloven 21. Hovedregel om taushetsplikt Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell.
Taushetsplikten - unntak Helsepersonelloven 23. Begrensninger i taushetsplikten Taushetsplikt etter 21 er ikke til hinder for: 1. at opplysninger gis den som fra før er kjent med opplysningene, 2. at opplysninger gis når ingen berettiget interesse tilsier hemmelighold 3. at opplysninger gis videre når behovet for beskyttelse må anses ivaretatt ved at individualiserende kjennetegn er utelatt, 4. at opplysninger gis videre når tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig å gi opplysningene videre 5. at opplysninger gis videre når helsepersonell gjennom sin yrkesutøvelse har grunn til å tro at dyr blir utsatt for slik mishandling eller alvorlig svikt vedrørende miljø, tilsyn og stell at det anses rettmessig å gi opplysningene videre til Mattilsynet eller politiet eller 6. at opplysningene gis videre etter regler fastsatt i lov eller i medhold av lov når det er uttrykkelig fastsatt eller klart forutsatt at taushetsplikt ikke skal gjelde.
Taushetsplikten - unntak Helsepersonelloven 31. Opplysninger til nødetater Helsepersonell skal varsle politi og brannvesen dersom dette er nødvendig for å avverge alvorlig skade på person eller eiendom.
Taushetsplikten - unntak Helsepersonelloven 34. Opplysninger i forbindelse med førerkort og sertifikat Lege, psykolog eller optiker som finner at en pasient med førerkort for motorvogn eller sertifikat for luftfartøy, ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles, skal oppfordre pasienten til å innlevere førerkortet eller sertifikatet. Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig, skal helsepersonell som nevnt gi melding til offentlige myndigheter etter nærmere regler fastsatt av departementet i forskrift.
Førerkortgrupper Førerkortgruppe 1 (lette kjøretøy): - A, B(E), M, S og T Førerkortgruppe 2 (tyngre kjøretøy): - C1, C1E - C og CE Førerkortgruppe 3 (buss, kjøreseddel mv.): - D1, D1E - D, DE - kompetansebevis utrykning, persontransport - godkjenning trafikklærer - kjøreseddel (persontransport mot vederlag)
Kasuistikk 2 48 år gammel mann som får et bevissthetstap under bilkjøring. Vedkommende føler seg «rar» og er i ferd med å stanse bilen da han mister bevisstheten. Bilen kolliderer i autovernet Ingen kjent sykdom, herunder anfallssykdom eller hjertesykdom. Han forteller at han har jobbet hardt hele dagen og spist lite mat. Fyller han helsekravene eller skal det gis kjøreforbud? Er du meldepliktig? Når kan han begynne å kjøre igjen? Må han ha dispensasjon?
Kasuistikk 2 forts. Førerkortgruppe 1: «Anfallsvis opptredende hjernefunksjonsforstyrrelser (herunder epilepsi og bevissthetsforstyrrelser av annen eller usikker årsak) må ikke ha forekommet i løpet av de siste 12 måneder.» Førerkortgruppe 2: «Anfallsvis opptredende hjernefunksjonsforstyrrelser (herunder epilepsi og bevissthetsforstyrrelser av annen eller usikker årsak) må ikke ha forekommet, og medikamentell forebyggelse av anfall ikke ha vært i bruk eller ansett nødvendig, de siste 10 årene.» Førerkortgruppe 3: «Anfallsvis opptredende hjernefunksjonsforstyrrelser (herunder epilepsi og bevissthetsforstyrrelser av annen eller usikker årsak) må ikke ha forekommet etter fylte 18 år.»
Kasuistikk 3 Pasient med kjent paranoid schizofreni. Siste innleggelse før det aktuelle for 1 år siden. Nylig innlagt i akuttpsykiatrisk sengepost med funksjonssvikt, manglende sykdomsinnsikt og autoseponering av antipsykotisk behandling. Etter en måned nå igjen tilbake i habitualtilstand og skal behandles med injeksjoner hver 14. dag på fastlegekontoret. Fyller han helsekravene eller skal det gis kjøreforbud? Er du meldepliktig? Når kan han begynne å kjøre igjen? Må han ha dispensasjon?
Kasuistikk 3 forts. Psykoser anses som en alvorlig tilstand, og forskriftens helsekrav er ikke oppfylt dersom: det er kronisk psykose eller har vært flere psykotiske episoder som har svekket kjøreevnen, og pasienten ikke er stabilisert av kontinuerlig behandling, og/ eller det har forekommet en mer alvorlig/langvarig psykotisk episode som har svekket kjøreevnen for mindre enn ett år siden, og/eller det må antas at det er fare for nye psykotiske episoder
Kasuistikk 4 52 år gammel mann. Bussjåfør og gårdbruker. Kjent hypertensjon. Innlegges med akutte brystsmerter hvor han får behandling for akutt hjerteinfarkt (NSTEMI). Fyller han helsekravene eller skal det gis kjøreforbud? Er kravene ulike for bil vs. buss? Er du meldepliktig? Når kan han begynne å kjøre igjen? Må han ha dispensasjon?
Kasuistikk 4 forts. Førerkortgruppe 1: «Det må ikke være andre sykdomstilstander som gjør eller kan gjøre føreren uskikket til å føre motorvogn.» Førerkortgruppe 2 og 3: «Det må ikke være symptomgivende hjertesykdom, tegn på koronarsykdom, koronarsykdom i sykehistorien eller vanskelig kontrollerbar blodtrykkssykdom.»
Kasuistikk 5 63 år gammel mann oppsøker deg pga. gradvis svekket visus. Problemer med å lese avisen. Du finner ingenting ved oftalmoskopi, men binokulær visus (på tavle) er 0,3. Pasienten henvises øyelege. Fyller han helsekravene eller skal det gis kjøreforbud? Er du meldepliktig eller skal du avvente øyelegevurdering? Når kan han begynne å kjøre igjen? Må han ha dispensasjon?
Kasuistikk 5 forts. Førerkortgruppe 1: «Synsstyrken må være minst 0,5 når begge øyne undersøkes samtidig. Dersom optisk korreksjon er nødvendig for å oppnå denne synsstyrken, plikter føreren å bruke slik korreksjon under kjøring. Ved plutselig tap eller betydelig reduksjon av syn på ett øye, må det gå minst 6 måneder fra synstapet inntrådte til førerkort kan utstedes eller motorvogn føres. Tilsvarende gjelder funksjonell enøydhet på grunn av manglende samsyn.»
Kasuistikk 6 25 år gammel ambulansesjåfør. I forbindelse med en kollisjon under utrykning får hun bl.a. en penetrerende øyeskade på venstre øye. Dette resulterer i visus redusert til 0,05 og betydelig temporalt synsfeltutfall (ut til 50 grader fra sentrum mot venstre). Høyre øye har normalt synsfelt, visus ukorrigert 0,6 og 0,8 korrigert. Fyller hun helsekravene eller skal det gis kjøreforbud? Er kravene ulike for bil vs. ambulanse? Er du meldepliktig? Når kan hun begynne å kjøre igjen? Må hun ha dispensasjon?
Kasuistikk 6 forts. Førerkortgruppe 2 og 3: «Synsstyrken må være minst 0,8 på det ene øyet og 0,1 på det andre øyet. Optisk korreksjon, unntatt kontaktlinser, skal ikke overstige pluss 8 dioptrier.»
Kasuistikk 6 forts. Førerkortgruppe 1: «Synsfeltet må være minst 120 grader vidt i horisontalplanet, og minst 50 grader til hver side. I vertikalplanet skal synsfeltet være intakt minst 20 grader opp og ned. Det må ikke være sentrale synsfeltutfall innenfor en radius på 20 grader.» Førerkortgruppe 2 og 3: «Synsfeltet må være minst 160 grader vidt i horisontalplanet, og minst 70 grader til hver side. I vertikalplanet må synsfeltet være intakt minst 30 grader opp og ned. Det må ikke være sentrale synsfeltutfall innenfor en radius på 30 grader.»
Kasuistikk 7 25 år gammel mann som innkommer legevakt etter hypoglykemianfall. Kjent diabetes type 1, insulinbehandlet. Funnet livløs av kamerater i dusjen etter fotballtrening. Ambulanse tilkalt, våken ved ankomst legevakt. Fyller han helsekravene eller skal det gis kjøreforbud? Spiller det en rolle at hendelsen skjedde under alkoholpåvirkning? Er du meldepliktig? Når kan han begynne å kjøre igjen? Må han ha dispensasjon?
Kasuistikk 7 forts. Førerkortgruppe 1: «Anfallsvis opptredende hjernefunksjonsforstyrrelser (herunder epilepsi og bevissthetsforstyrrelser av annen eller usikker årsak) må ikke ha forekommet i løpet av de siste 12 måneder.» Førerkortforskriftens 4.1 angir at: «Føreretten skal likevel ha varighet på maksimalt fem år dersom innehaveren har diabetes mellitus som behandles med insulin eller andre antidiabetika.»
Kasuistikk 8 Kvinne på 42 år, akutte ryggsmerter. Sliter med å sove, og du finner det riktig å skrive ut en kombinasjon av Paralgin forte og Imovane. Planlagt varighet max 1 uke. Fyller hun helsekravene eller skal det gis kjøreforbud? Er du meldepliktig? Når kan hun begynne å kjøre igjen? Må hun ha dispensasjon?
Kasuistikk 8 forts. Førerkortgruppe 1, 2 og 3: «Det må ikke være misbruk av alkohol eller andre rusmidler, og ikke bruk av beroligende eller bedøvende midler i doser som reduserer årvåkenhet eller kjøreevne.»
Kasuistikk 8 forts. IS-2070, pkt. 16.5.3: «Ved oppstart av behandling med opioider og ved hver doseøkning vil føreretten ikke være oppfylt i minst to uker. [..] Det ovenstående gjelder lavere førerkortklasser. Ved gruppe 2 og 3 vil førerkortforskriftens helsekrav ikke være oppfylt ved bruk av opioider, selv ved vanlige terapeutiske doser. Ved samtidig bruk av andre beroligende eller bedøvende midler, eller medikamenter som kan antas å ha innvirkning på kjøreevnen, er ikke førerkortforskriftens helsekrav oppfylt, og meldeplikten inntrer.»
Kasuistikk 8 forts.
Kasuistikk 8 forts. Kilde: Folkehelseinstituttet
Kasuistikk 8 forts. Kilde: Folkehelseinstituttet
Kasuistikk 9 56 år gammel mann. Selvstendig næringsdrivende mekaniker, behov for førerkort for alle grupper. Overvektig, og kostbehandlet diabetes type 2. Ikke-medikamentelle tiltak med kostregulering og fysisk aktivitet alene har ikke resultert i tilstrekkelig glykemisk kontroll. Du finner det derfor nødvendig å starte med Metformin. Fyller han helsekravene eller skal det gis kjøreforbud? Er du meldepliktig? Når kan han begynne å kjøre igjen? Må han ha dispensasjon?
Kasuistikk 9 forts. Førerkortgruppe 2: Ved diabetes som behandles med insulin eller andre blodsukkersenkende medikamenter, må a) det ikke ha vært alvorlig hypoglykemi (lavt blodsukker) de siste 12 måneder b) føreren være fullt oppmerksom på utviklingen av hypoglykemi c) føreren regelmessig kontrollere blodsukkeret minst 2 ganger daglig i forbindelse med kjøring d) føreren kunne redegjøre for farene ved hypoglykemi e) det ikke være tegn på alvorlige komplikasjoner til sykdommen. Førerkortet kan ikke gis lenger gyldighetstid enn 3 år.
Kasuistikk 9 forts. Førerkortgruppe 3: «Det må ikke være diabetes mellitus som behandles med insulin eller andre blodsukkersenkende medikamenter.»
Kasuistikk 10 Du har fått en ny pasient på lista. Pasienten er en «suksessrik» selvstendig næringsdrivende og styreleder i et større selskap. Kommer til kontroll etter innleggelse i sykehus pga. magesmerter. Ble der behandlet for en akutt pankreatitt. Benektet alkoholinntak ved innleggelse i sykehus, men overfor deg forteller han om betydelig inntak. Hevder selv at han har «kontroll» på forbruket. I forbindelse med kontrollen tar diverse prøver, og finner forhøyede leverparametre og CDT% 3,6. Fyller han helsekravene eller skal det gis kjøreforbud? Er du meldepliktig? Når kan han begynne å kjøre igjen? Må han ha dispensasjon?
Kasuistikk 10 forts. Førerkortgruppe 1, 2 og 3: «Det må ikke være misbruk av alkohol eller andre rusmidler, og ikke bruk av beroligende eller bedøvende midler i doser som reduserer årvåkenhet eller kjøreevne.»
IS-2070, pkt. 17.3: Kasuistikk 10 forts. «Ved et daglig eller regelmessig høyt alkoholforbruk, vil verdiene på CDT % og/eller andre konstant ligge over referanseverdien. Det er da risiko for skader på indre organer. Eksempler på slike skader er leversvikt, nervesykdommer, sosiale eller psykologiske skader og hjerneskader. Et slikt alkoholforbruk har en uforsvarlig innvirkning på kjøreevnen, og forskriftens helsekrav er ikke oppfylt.»
Kasuistikk 11 18 år gutt som ønsker å kjøre opp på bil. Gir uttrykk for at han senere ønsker å kjøre opp på lastebil. Kjent hyperkinetisk forstyrrelse uten atferdsforstyrrelse (F90.0). Behandles med sentralstimulerende legemidler. Fyller han helsekravene eller skal det gis kjøreforbud? Er du meldepliktig? Når kan han begynne å kjøre igjen? Må han ha dispensasjon? Hva med lastebil?
Kasuistikk 11 forts. Førerkortgruppe 1, 2 og 3: «Det må ikke være alvorlig sinnslidelse, vesentlig mental retardasjon eller personlighetsavvik som medfører nedsatt dømmekraft, impulskontroll eller adferdsforstyrrelser, som kan være farlige i trafikken».
IS-2070, pkt. 19.2.1: Kasuistikk 11 forts. «Hvis det foreligger hyperkinetisk forstyrrelse (ADHD) med kombinert forstyrrelse av aktivitet og oppmerksomhet (F90.0), eller ADHD hovedsakelig med oppmerksomhetsforstyrrelse (vanligvis brukes da F90.8. i ICD-10), men uten atferdsforstyrrelse, er førerkortforskriftens helsekrav oppfylt for de lavere førerkortklasser»
Kasuistikk 12 23 år gammel mann. Nylig utskrevet fra rusinstitusjon etter innleggelse for evaluering av LAR-behandling. Nå i arbeidsutprøving. Har fram til for 2 år siden brukt illegale rusmidler regelmessig. Siste året uten påvist rusmiddelbruk og stabil LAR-behandling. Så vidt du vet har han førerkort. Fyller han helsekravene eller skal det gis kjøreforbud? Er du meldepliktig? Når kan han begynne å kjøre igjen? Må han ha dispensasjon?
Kasuistikk 12 forts. Førerkortgruppe 1, 2 og 3: «Det må ikke være misbruk av alkohol eller andre rusmidler, og ikke bruk av beroligende eller bedøvende midler i doser som reduserer årvåkenhet eller kjøreevne.»
IS-2070, pkt. 17.3.2: Kasuistikk 12 forts. «Hvis illegale rusmidler inntas før eller under kjøring, er vegtrafikklovens krav ikke oppfylt. Hvis det foreligger en hyppig bruk av illegale rusmidler, er kjøreevnen påvirket hele tiden, og helsekravene ikke oppfylt. Hvis de inntas sporadisk i små mengder og ikke i forbindelse med kjøring, vil dette ikke omfattes av forskriftens vedlegg 1 2 nr. 5.»
Kasuistikk 12 forts. IS-2070, pkt. 17.6: «Personer i LAR kan gis dispensasjon for førerkort i kl. A, B, S, M og T (gruppe 1) forutsatt at: a) behandlingen skjer under betryggende oppfølging og kontroll ved rehabiliteringsinstans og med navngitt forskrivende lege b) dosen er innstilt og har vært stabil over en periode på minst 6 måneder c) det ikke er bruk av andre beroligende eller bedøvende midler d) bruk av illegale stoffer er opphørt i lang tid; normalt ett år, minst 6 måneder.»
Kasuistikk 13 76 år gammel mann. Innlegges i sykehus med venstresidig hemiparese og talevansker. Det diagnostiseres hjerneslag. Pasienten utskrives etter noen dager, og kommer til kontroll hos deg 14 dager senere. Fortsatt betydelig hemiparese, men ingen språkproblemer eller andre åpenbare sekveler. Det er planlagt ny kontroll etter 2 måneder hos nevrolog. Har førerkort for bobil (C1). Fyller han helsekravene eller skal det gis kjøreforbud? Er du meldepliktig? Når kan han begynne å kjøre igjen? Må han ha dispensasjon?
Kasuistikk 13 forts. Førerkortgruppe 1, 2 og 3: «Førlighetskrav: a) Førligheten må være tilstrekkelig for sikker manøvrering av motorvognen. b) Når førlighetsreduksjon antas å være stasjonær, avgjør trafikkstasjonen ved eventuell praktisk prøve om manøvreringsevnen er betryggende, eventuelt med ekstrautstyr på kjøretøyet.» Førerkortgruppe 2 og 3: «Med hensyn til førlighet kreves det normal kraft og koordinasjon i begge ben og armer, og naturlig grep i begge hender.»
IS-2070, pkt. 18.3.2: Kasuistikk 13 forts. «Spørsmål om førligheten er tilstrekkelig for sikker manøvrering av vognen, dersom vedkommende medisinsk sett vurderes å kunne kjøre og tilstanden anses stabil, avgjøres av vegmyndigheten.»
Kasuistikk 14 32 år gammel kvinne. Kjent epilepsi, siste anfall for 5 år siden. Gravid, nevrolog planlegger seponering av antiepileptika. Fyller hun helsekravene eller skal det gis kjøreforbud? Er du meldepliktig? Når kan hun begynne å kjøre igjen? Må hun ha dispensasjon? Hva om hun får anfall under «medikamentfriheten»?
IS-2070, pkt. 12.3.4.2: Kasuistikk 14 forts. «Når antiepileptisk behandling trappes ned for seponering etter vurdering av lege, skal legen også vurdere faren for anfall under nedtrappingen. Dersom denne anses å være ikke ubetydelig, skal pasienten informeres om at helsekravet ikke er oppfylt og at han ikke har førerett. Anses det nødvendig med kjøreforbud i seks måneder eller mer, skal pasienten ha skriftlig melding med kopi til fylkesmannen.»
Kasuistikk 15 Kona til en av dine eldre pasienter forteller i en bisetning at ektefellen snart kommer til time for å få «fornyet førerkortet», og uttrykker at det er «viktig for han å kjøre litt». Noen dager senere kommer pasienten til avtalt time, og forteller at han ikke har noen problemer i trafikken. "God erfaring etter mange år, og har aldri vært borti noen uhell. Kjører bare der jeg er kjent". Ved MMS-test scorer han 22. Viser lite innsikt i sin kognitive svikt, og understreker gjentatte ganger at han har kjørt «i 50 år uten skade» og at «kommunelegen alltid har fornyet førerkortet» hans Fyller han helsekravene eller skal det gis kjøreforbud? Er du meldepliktig? Når kan han begynne å kjøre igjen? Må han ha dispensasjon?
IS-2070, pkt. 15.3: «MMSE-NR gis: Kasuistikk 15 forts. 26-30 Oftest tilstrekkelig til kjøring, med mindre andre forhold taler imot 20-25 Ofte uforenlig med kjøring. Videre utredning kan være nødvendig for å avklare spørsmålet. Praktisk kjørevurdering kan være et nyttig supplement. Se pkt. 15.3.1. < 20 Diskvalifiserer dersom det ikke er meget gode holdepunkter for det motsatte.»