UNIVERSITETET I OSLO Avdeling for ernæringsvitenskap EKSAMEN 20-STUDIEPOENGSKURS I KLINISK ERNÆRING, ERN 4410 Mandag 3 oktober 2011, kl. 09.00-15.00 Tillatt hjelpemiddel: Kalkulator Antall vedlegg: 1 Totalt antall sider: 4 Alle de 4 oppgavene må bestås. Forøvrig blir de 4 oppgavene vektlagt likt. Start hver oppgave på nytt ark. Oppgave 1 A. Hva er en opportunistisk infeksjon? Hvilken rolle spiller opportunistiske infeksjoner ved HIV-infeksjon? B. Hvorfor er det relevant for en klinisk ernæringsfysiolog å spørre en HIV-positiv pasient som behandles med Highly Active Anti-Retroviral Therapy (HAART) om hvilke enkeltmedikamenter pasienten tar og om når og hvordan han eller hun tar medisinene sine? Rune er 46 år og har vært HIV-positiv siden 1999. Han behandles med HAART og har begynt å utvikle tegn på lipodystrofi. Blodprøvene hans viser forhøyede blodlipider (se under), men han har ikke redusert glukosetoleranse eller diabetes. Stort sett føler han seg frisk, men er ofte plaget med diaré (løs avføring 5-7 ganger per dag). Han har tidligere prøvd laktoseredusert kost uten noen merkbar effekt på diaréen. Vekten har holdt seg stabilt på 81 kg de siste årene og han er 185 cm høy. Til daglig jobber han som regnskapsfører i et IT-selskap. Han bor sammen med konen Bente. En oppsummering av Runes kosthold følger under. Fastende blodprøver: Totalkolesterol: 7,0 mmol/l LDL-kolesterol: 4,6 mmol/l HDL-kolesterol: 1,2 mmol/l Triglyserider: 2,4 mmol/l Runes kosthold: Frokost: Som regel en God morgen yoghurt og et par kopper kaffe. Lunch: Han kjøper som regel lunch fra kantinen på jobben, for eksempel salat, en varmrett eller en baguett. Av og til en vaffel med rømme og syltetøy til dessert. Drikker vann og kaffe. Middag: Liker egentlig å lage mat, men tar seg sjelden tid til det. Spiser en del pølser, frosne paier og pytt i panne. Av og til koteletter, wok eller egg og bacon. Noen ganger spiser han brødskiver siden både han og konen ofte spiser varmmat på jobben. På brødet bruker han Bremykt og pålegg som salami, majonessalater, gulost, brunost og hjemmelaget syltetøy. Drikker lettøl, Cola eller vann til middag. Kveldsmat: Kan være havregrøt laget på lettmelk med litt syltetøy, knekkebrød med brunost, rester fra middagen, en frukt eller en wienerbrød/kake. Drikker lettmelk, vann eller saft. - 1 -
Mellommåltid: Av og til en sjokolade eller frukt fra kantinen på jobben. Drikker kaffe mellom måltidene, en til to liter om dagen. Er glad i tyggegummi og pastiller, gjerne en pakke med tyggegummi og en eske pastiller om dagen (sukkerfrie). Kosttilskudd: ingen C. Hvilke kostråd vil du gi Rune med tanke på blodprøveresultatene hans samt plagene med diaré? Begrunn svaret ditt. Trekk frem både positive sider ved kostholdet hans og områder hvor det er rom for forbedring og begrunn svaret ditt. Oppgave 2 Du får henvist en mann på 59 år som veier 160 kg og er 180 cm høy. Han har diabetes type 2 og søvnapné. Han har forsøkt diverse slankekurer tidligere, blant annet ananaskuren og medikamentet Xenical. Han jobber som lastebilsjåfør og har på grunn av søvnapnéen problemer med å holde seg våken på arbeid. Derfor står han nå i fare for å bli sykemeldt. Fastlegen hans har rådet ham til å vurdere fedmekirurgi og han er nå blitt henvist til Overvektspoliklinikken på Aker, Oslo universitetssykehus. Han spiser ikke frokost, men det blir mye kaffe og sigaretter i løpet av dagen. Han er glad i pølser og cola og på kveldene blir det ofte sjokolade og potetgull. A. Oppgi de medisinske kriteriene for å få innvilget fedmekirurgi. Hvilke av disse kriteriene oppfyller pasienten? B. Gjør kort rede for hovedprinsippene ved operasjonstypene gastric bypass, duodenal switch og gastric sleeve. Hvilken operasjonstype tror du blir valgt? Begrunn svaret. Seks måneder etter operasjonen kommer pasienten til kontroll. Han blir veid og hans nye vekt er 134 kg. Han forteller at han spiste følgende dagen før konsultasjonen, og at han fikk diaré på kvelden: Frokost: 1 grovt knekkebrød med 1 egg Lunsj: Banan og kaffe Middag: 1 pølse med rekesalat Etter middag: Kroneis C. Hva kan være årsaken(e) til at pasienten fikk diaré? Pasienten forteller om et tilfelle for en uke siden da han ble ekstremt uvel etter å ha spist en brødskive med brunost med et stort glass appelsinjuice til. Han begynte å kaldsvette, ble svimmel og fikk hjertebank. Han forteller at han var uvel i flere timer. D. Hva kan være årsaken til denne episoden? Forklar kort. På konsultasjonen spør du ham hvilke kosttilskudd han tar. - 2 -
E. Hvilke tilskudd bør han ta (ta utgangspunkt i den type operasjon du tror ble valgt)? Begrunn svaret. Oppgave 3 A. Hvordan inndeles ernæringsstatus hos KOLS pasienter ved hjelp av BMI og fat free mass index (FFMI)? B. Hvilken prognostisk verdi har endring av >1 kg/m 2 i BMI hos pasienter med alvorlig KOLS? C. Hva regnes for å være den viktigste årsaken til vekttap hos KOLS pasienter? D. Hva er den enkleste måten å fastsette energibehovet hos undervektige KOLS pasienter som ønsker å gå opp i vekt og hvilket energinivå vil du da foreslå? E. Beskriv de viktigste momentene i ernæringsbehandlingen av undervektige KOLSpasienter. Oppgave 4 (Vedlagt vekstskjema) Henrik ble født 03.11.05. Det ble bemerket at han var gul i huden etter fødselen, og en blodprøve viste at han hadde forhøyet bilirubin. Det var imidlertid ikke behov for behandling i lyskasse, og foreldrene kunne reise hjem etter tre dager på barselavdelingen. Hjemme kom mor godt i gang med ammingen, men hun opplevde at Henrik sov mye og sugde dårlig selv om hun hadde rikelig med melk. Etter to uker kom de til blodprøvekontroll på sykehuset, og det ble da påvist hyperbilirubinemi, signifikant forhøyet gamma-gt, lett forhøyet ASAT og ALAT. Vekstkurven viste at Henrik ikke hadde tatt igjen fødselsvekten. Foreldrene fortalte at avføringen var kittfarget og glinsende, og urinen var mørk gul. A. Med bakgrunn i de opplysninger som er gitt: Hva slags ernæringsbehandling kunne du tenke deg å starte med selv om diagnosen ennå ikke er stilt? Begrunn svaret. Henrik fikk tilpasset ernæring mens han ble utredet. Det var ikke mulig å stille sikker diagnose på lokalsykehuset, og Henrik ble derfor sendt til Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet for videre utredning. Undersøkelser viste at han hadde ekstrahepatisk gallegangsatresi. Han ble operert med portoenterostomi ad modum Kasai (en del av tynntarmen kobles på leveren og fungerer som en gallegang) ved fire ukers alder. B. Hvordan vil du legge opp ernæringen etter operasjonen når det gjelder type melk, og spedbarnsmat når den tid kommer? Henrik kom til regelmessige kontroller etter Kasai-operasjonen. Han hadde - 3 -
det bra, spiste godt og hadde tilfredsstillende blodprøver. Han ble etter hvert en aktiv gutt. Han har følgende vekstdata: Dato: Vekt: Lengde: Hodeomkrets: 03.11.05 (fødsel) 4020 g 50 cm 36 cm 17.11.05 3970 g 51,5 cm 36,5 cm 04.12.05 4210 g 52,5 cm 37,9 cm 15.03.06 7220 g 64,1 cm 43,5 cm 03.06.06 8030 g 69,0 cm 44,8 cm 02.12.06 9690 g 77,5 cm 47,5 cm C. Plott vekstdataene i vedlagte skjema. Hvordan vurderer du vekstkurven? D. I noen tilfeller er det ikke tilstrekkelig å ha opplysninger om vekt, lengde og hodeomkrets for å vurdere ernæringstilstanden hos barn med samme sykdom som Henrik. Hvilket antropometrisk mål ønsker man i tillegg informasjon om? Gi en kort begrunnelse. - 4 -
Sensorveiledning Oppgave 1. A. Hva er en opportunistisk infeksjon? Hvilken rolle spiller opportunistiske infeksjoner ved HIV-infeksjon? Svar: En opportunistisk infeksjon er infeksjon med en mikroorganisme som vanligvis ikke fremkaller sykdom, men som fører til sykdom hos en person med svekket immunforsvar. Ubehandlet HIV-infeksjon vil i de aller fleste tilfeller etter hvert føre til redusert immunforsvar, noe som gjør pasienten mottagelig for opportunistiske infeksjoner. De opportunistiske infeksjonene kan være dødelige. B. Hvorfor er det relevant for en klinisk ernæringsfysiolog å spørre en HIV-positiv pasient som behandles med antiretrovirale medikamenter om når pasienten tar medisinene sine? Svar: Enkelte antiretrovirale medikamenter som brukes ved HIV-infeksjon skal enten tas med eller uten mat eller sammen med et måltid med lavt eller høyt fettinnhold. For mange medikamenter bør alkohol unngås, og johannesurt og grapefruktjuice bør i noen tilfeller også unngås. Dersom medikamentene ikke tas i henhold til retningslinjene, kan det øke faren for bivirkninger eller i verste fall føre til redusert effekt med fare for virusoppblomstring. Endring av praksis med medikamentene sammen med eller uten mat/drikke bør gjøres i samråd med behandlende lege. C. Rune er 46 år og har vært HIV-positiv siden 1999. Han behandles med HAART og har begynt å utvikle tegn på lipodystrofi. Blodprøvene hans viser forhøyede blodlipider, men han har ikke redusert glukosetoleranse eller diabetes. Stort sett føler han seg frisk, men er ofte plaget med diaré (løs avføring 5-7 ganger per dag). Han har tidligere prøvd laktoseredusert kost uten noen merkbar effekt på diaréen. Vekten har holdt seg stabilt på 81 kg de siste årene og han er 185 cm høy. Til daglig jobber han som regnskapsfører i et IT-selskap. Han bor sammen med konen Bente. En oppsummering av Runes kosthold følger under. Hvilke kostråd vil du gi Rune med tanke på blodprøveresultatene hans samt plagene med diaré? Trekk frem både positive sider ved kostholdet han og områder hvor det er rom for forbedring. Svar: Runes kosthold: Frokost: Som regel en God morgen yoghurt og et par kopper kaffe. Lunch: Han kjøper som regel lunch fra kantinen på jobben, for eksempel salat, en varmrett eller en baguett. Av og til en vaffel med rømme og syltetøy til dessert. Drikker vann og kaffe. Middag: Liker egentlig å lage mat, men tar seg sjelden tid til det. Spiser en del pølser, frosne paier og pytt i panne. Av og til koteletter, wok eller egg og bacon. Noen ganger spiser han brødskiver siden både han og konen ofte spiser varmmat på jobben. På brødet bruker han Bremykt og pålegg som salami, majonessalater, gulost, brunost og hjemmelaget syltetøy. Drikker lettøl, Cola eller vann til middag. Kveldsmat: Kan være havregrøt laget på lettmelk med litt syltetøy, knekkebrød med brunost, rester fra middagen, en frukt eller en wienerbrød/kake. Drikker lettmelk, vann eller saft. - 5 -
Mellommåltid: Av og til en sjokolade eller frukt fra kantinen på jobben. Drikker kaffe mellom måltidene, en til to liter om dagen. Er glad i tyggegummi og pastiller, gjerne en pakke med tyggegummi og en eske pastiller om dagen (sukkerfrie). Kosttilskudd: ingen Forslag til endringer: Kostråd med tanke på et lipidvennlig kosthold i tillegg til at det tas hensyn til at Rune ofte er plaget med diaré. Vekten skal holdes stabil. Frokost: Prøve å erstatte God morgen yoghurt med Biola eller annen yoghurt med melkesyrebakterier. Kan tilsette litt musli om han ønsker. Redusere inntaket av kaffe siden koffeinet kan være ugunstig i forhold til diaréen. Gjerne legge til en moden banan eller en moden pære, evt. annen godt moden frukt for å øke inntaket av frukt og grønnsaker. Lunch: Vurdere om varmrettene Rune spiser i kantinen er egnet i et lipidvennlig kosthold (grønnsaker, kjøtt uten mye fett, fisk etc.). Unngå veldig fete retter med tanke på både diaré og kolesterol. Bra at han spiser salat. Hva slags pålegg har han på baguetten? Kan det være et alternativ å smøre matpakke selv? Da har han full kontroll over både hvor grovt brødet er og kan ha hjertevennlig pålegg (for eksempel kokt skinke, hamburgerrygg, kylling- eller kalkunpålegg, makrell i tomat, tunfisk, sild, laksepaté, majonessalater, Vita leverpostei og lignende, magre smøreoster osv). Velge margarin med mindre mettet fett enn Bremykt. Middag: Positivt at han liker å lage mat, kanskje han og konen kan lage mat sammen? Velge retter med rent kjøtt og grønnsaker. Hvis de er glade i fisk, er dette et godt valg. Begrense inntaket av pølser og andre matvarer med mye mettet fett, både med hensyn til diaréen og blodlipidene. Wok er flott, både med magert kjøtt som kyllingfilet eller svinefilet og fisk som for eksempel laks. Foreslå egnet stekefett. Gi tips om retter som er enkle å lage i en travel hverdag. Velge hjertevennlig pålegg når han spiser brødskiver (som for lunchen). Kullsyreholdig drikke kan være uheldig for diaréen, her kan han prøve seg frem. Begrense inntaket av sukkerholdig brus. Kveldsmat: Fint med havregrøt eller knekkebrød. Kan evt. bruke lettere brunost istedenfor den helfete varianten. Oftere frukt enn wienerbrød. Mellommåltid: Ha med en ekstra matpakke på jobben hvis han blir sulten utover ettermiddagen, evt. ha knekkebrød eller lignende og egnet pålegg på kontoret sitt. Unngå at han ender opp med sjokolade til daglig. Frukt er fint mellommåltid. Redusere inntaket av kaffe med tanke på diaréen. Pastiller og tyggegummi med sukkeralkoholer kan ha en avførende effekt, og han bør derfor prøve om det hjelper å redusere inntaket av disse. Ellers: Foreslå tran og evt. et multivitamintilskudd eller tilskuddene foreslått av Merete Klausen i brosjyren fra Ullevål apotek om han ønsker dette. Dersom Runes diaré er forårsaket av proteasehemmere, kan det hjelpe med tilskudd av kalsiumkarbonat. - 6 -
Oppgave 2 Det forventes at studenten kan dette Dette gir litt ekstra bonus og kan vippe en karakter opp eller ned Imponerende klisterhjerne for ikke så fryktelig viktige detaljer. Det spiller ikke noen rolle til eller fra på eksamenskarakteren hvorvidt studenten husker dette. Du får henvist en mann på 59 år som veier 160 kg og er 180 cm høy. Han har diabetes type 2 og søvnapné. Han har forsøkt diverse slankekurer tidligere, blant annet ananaskuren og Xenical. Han jobber som lastebilsjåfør og har på grunn av søvnapnéen problemer med å holde seg våken på arbeid. Derfor står han nå i fare for å bli sykemeldt. Fastlegen hans har rådet ham til å vurdere en fedmeoperasjon og han er nå blitt henvist til Overvektspoliklinikken på Aker, Oslo universitetssykehus. Han spiser ikke frokost, men det blir mye kaffe og sigaretter i løpet av dagen. Han er glad i pølser og cola og på kveldene blir det ofte sjokolade og potetgull. A Oppgi de medisinske kriteriene for å få innvilget fedmekirurgi. Hvilke av disse kriteriene oppfyller pasienten. Medisinske kriterier for fedmekirurgi BMI > 40 5 % eller o BMI > 35 + minst én risikofaktor (f.eks hjerte- og karsykdom, diabetes, søvnapné, artrose, vanskelig regulert hypertensjon) 5 % Alder 18-60 år 10 % Fravær av alvorlige psykiske problemer 10 % Fravær av alvorlige spiseforstyrrelser (tvangsspising, bulimi) 10 % Prøvd å gå ned i vekt flere ganger tidligere 10 % Motivasjon for livsstilsendring 10 % Pasienten oppfyller alders- 4 % og BMI 4 % kriteriene. Han har også diabetes type 2 4 % og søvnapné 4 %. I tillegg har han forsøkt å gå ned i vekt tidligere 4 %. B Gjør kort rede for hovedprinsippene ved gastric bypass, duodenal switch og gastric sleeve. Hvilken operasjon tror du blir valg? Begrunn svaret. Gastric bypass: Denne operasjonen er både restriktiv og malabsorbtiv. Magesekkens volum reduseres 14 % til ca 25 ml (kapasiteten til magesekken reduseres med 90-95 %), resten av magesekken blir værende i kroppen, men den blir liggende ubrukt. Duodenum blir delt ca 60 cm fra magesekken, den nederste delen strekkes og anastomostiseres til magesekklommen. Den øverste delen av duodenum festet ca 150 cm nedenfor anastomosen 14 % (hvor detaljert? Nok å si at tarmen forkortes? Vi ber jo bare om hovedprinsippene). Gastric bypass vurderes til pasienter med BMI < 50 Gir ikke poeng for denne opplysningen her ettersom man får poeng for samme kunnskap i spørsmålet om hvilken operasjon pasienten får. - 7 -
Duodenal switch: Denne operasjonen er både restriktiv og malabsorbtiv. Magesekkens volum reduseres 14 % vha gastrektomi (kapasiteten til magesekken blir redusert med ca 90 %). Duodenum blir delt like ovenfor galleblæren og anastomoseres til nedre del av tynntarm. Den øvre del av tynntarm (med galle og pancreasenzymer) festes ca 100 cm ovenfor overgangen mellom tykktarm og tynntarm 14 % (hvor detaljert? Nok å si at tarmen forkortes? Vi ber jo bare om hovedprinsippene). Gir ikke poeng for denne opplysningen her ettersom man får poeng for samme kunnskap i spørsmålet om hvilken operasjon pasienten får. Gastric sleeve: Første trinn av en duodenal switch. Magesekkens volum reduseres 14 % vha gastrektomi (kapasiteten til magesekken blir redusert med ca 80 %). Gastric sleeve utføres som regel kun til pasienter som er så overvektige at en duodenal switchoperasjon anses som for risikabel (BMI vanligvis > 50). Når pasienten etter ca et år har gått ned en del i vekt, utføres en duodenal switch for å motvirke vektoppgang. 10 % for å nevne hvorfor enkelte kun får en sleeve. Pasienten som her er henvist for fedmekirurgi, har BMI på 49,28 og det mest aktuelle blir da gastric bypass 10 % ettersom duodenal switch gir større vekttap enn gastric bypass og større komplikasjonsrisiko 5 % på grunn av malabsorbsjon 5 % og vurderes derfor kun til pasienter med BMI > 50. Seks måneder etter operasjonen kommer pasienten til kontroll. Han blir veid og hans nye vekt er 134 kg. Han forteller at han spiste følgende dagen før konsultasjonen, og at han fikk diaré på kvelden: Frokost: 1 grovt knekkebrød med 1 egg Lunsj: Banan og kaffe Middag: 1 pølse med rekesalat Etter middag: kroneis C Hva kan være årsaken(e) til at pasienten fikk diaré? Mulige årsaker til diaréen: Fettdiaré på grunn av høyt fettinnhold 20 % i pølsemiddagen og den påfølgende iskremen. Vanndiaré på grunn av laktoseintoleranse og inntak av iskrem. 20 % Vanndiaré som et av symptomene på dumping syndromet på grunn av sukkerinnholdet i iskremen. 20 % Det kan også tenkes at pasienten hadde spist litt for raskt, for mye eller tygget for dårlig, hvilket kan gi generelle mageplager samt også utløse dumping syndrom med blant annet vanndiaré. 20 % for å nevne noe som har med spisemønster å gjøre Diaré kan i få tilfeller oppstå som en bivirkning av et kosttilskudd. 20 % Pasienten forteller om et tilfelle for en uke siden da han ble ekstremt uvel etter å ha spist en brødskive med brunost med et stort glass appelsinjuice til. Han begynte å kaldsvette, ble svimmel og fikk hjertebank. Han forteller at han var uvel i flere timer. D Hva kan være årsaken til denne episoden? Forklar kort. - 8 -
Dumping syndrom: Når pylorus er fjernet (som ved gastric bypass) 15 % kan innholdet i magesekken gå for fort over i tarm (pylorus regulerer magesekktømmingen). 15 % Resultatet kan bli en rekke gastrointestinale symptomer og systemiske reaksjoner. Risiko for dumping oppstår når pasienten spiser for raskt 10 %, for mye 0 %, tygger for dårlig 0 % og/eller inntar mat med enkle sukkerarter. 10 % Symptomer: bl. a hypotensjon 10 % og hypoglykemi 10 % med kaldsvetting/skjelvinger/svimmelhet/matthet/hjerteklapp 10 % og trenger ikke nevne alle, økt perisataltikk med mageknip 5 % og diaré. 15 % På konsultasjonen spør du ham hvilke kosttilskudd han tar. E Hvilke tilskudd bør han ta (Ta utgangspunkt i den type operasjon du tror ble valgt)? Begrunn svaret. Pasienten skal ta hver dag: 1 multivitamin- og mineraltablett 10 % (resten av livet) Jern (1 Niferex, til sammen 100 mg [2 stk dersom kvinne]) 10 % (trappes ned og seponeres etterhvert som blodprøvene er OK) Kalsium 10 % Vitamin D 10 % 2 Calcigran forte, til sammen 1000 mg kalsium og 20 µg vitamin D (trappes ned og seponeres etterhvert som blodprøvene er OK) Gallestensforebyggende (2 Ursofalk) Hver 3. - 4. mnd: B12- injeksjoner 10 % (resten av livet) Begrunnelse: Ettersom operasjonen er restriktiv og malabsorptiv, medfører det en større risiko for å utvikle mangel på vitaminer- og mineraler. 18 %. B12 injeksjoner må tas fordi det blir en betydelig reduksjon i produksjon i magesyre og intrinsisk faktor, som er vesentlig for spalting og opptak av B12. 8 %. Jerntilskudd må tas pga redusert opptak av jern, redusert produksjon av magesyre og redusert inntak av jern (hemjern) i kosten. 8 % Kalsiummangel kan oppstå både pga redusert inntak av kalsiumrik mat (redusert mengde mat totalt sett og evt laktoseintoleranse), samt redusert opptak i tarmen. Et tilskudd er derfor nødvendig for å sikre et tilstrekkelig inntak. 8 % D-vitaminmangel kan skyldes både tap som følge av fettdiarè (vanligst ved DS), lavt inntak av D-vitaminrike matvarer og redusert opptak. 8 % Gallestensforebyggende (Ursofalk) må tas første 6 måneder pga økt fare for gallesten pga stort vekttap på kort tid. Kandidaten får uttelling selv om kandidaten ikke har svart nøyaktig slik som her hvor det er inndelt etter næringsstoff. - 9 -
Oppgave 3 A. Hvordan inndeles ernæringsstatus hos KOLS pasienter ved BMI og fat free mass index (FFMI)? Svar: Undervekt: BMI < 20 kg/m2 eller FFMI < 16 kg/m2 menn; FFMI < 15 kg/m2 kvinner Normalvekt: BMI > 20 kg/m2 og < 25 kg/m2 Overvekt: BMI > 25 kg/m2 B. Hvilken prognostisk verdi har endring av >1 kg/m 2 BMI hos pasienter med alvorlig KOLS? Svar: For alvorlig KOLS med BMI > 25 kg/m2: > 1 BMI økning fører til økt dødelighet For alvorlig KOLS med BMI > 25 kg/m2: > 1 BMI vekttap uendret dødelighet For alvorlig KOLS med BMI < 25 kg/m2: > 1 BMI økning fører til redusert dødelighet For alvorlig KOLS med BMI < 25 kg/m2: > 1 BMI vekttap fører til økt dødelighet C. Hva regnes for å være den viktigste årsaken til vekttap hos KOLS pasienter? Svar: Økt energibehov ved fysisk aktivitet. D. Hva er den enkleste måten å fastsette energibehovet hos undervektige KOLS pasienter som ønsker å gå opp i vekt og hvilket energinivå vil du da foreslå? Svar: Bruk tidligere studier. Energiinntak på 190-210 kj (45-50 kcal) per kg eller tillegg på 800-1000 kcal. E. Beskriv de viktigste momentene i ernæringsbehandlingen av undervektige KOLS-pasienter Svar: Vurdere ernæringsstatus Vekt- og høydemåling for å avklare grad av undervekt/underernæring. Disse pasientene har et økt energibehov. De som bruker steroider har også et økt proteinbehov og trenger tillegg av kalsium og vit D. Kostanamnese: Det er viktig å kartlegge det faktiske matinntaket for bedre å kunne gi råd som dekker beregnet behov. Kostform/energifordeling - 10 -
Pasientene trenger en proteinrik og energitett kost. Energibehovet må være dekket for at proteintilførselen skal utnyttes optimalt. Sammensetningen på kosten: Protein: 18-20 E% Karbohydrat: 25-45 E% Fett: 40-50 E% Måltidsordning og praktiske råd (beriking/optimalisering), Mange pasienter blir slitne av å spise store (energirike) måltider f eks 1,5 porsjon, og trenger tilpassing.. De som orker bare små porsjoner, må kompensere med 4-5 ekstra måltider. Når pasienten skal spise mer enn 4 måltider per dag (gjerne 6-8), er det viktig å utnytte dagen og å ha en god dagsplan. Nok hvile etter måltidene er viktig. Opplaget kjøtt- eller fiskemat har som regel større fettinnhold og bør foretrekkes framfor rene råvarer. For eksempel bør medisterkaker heller enn kjøttkaker velges til disse pasientene. De som blir slitne under måltidet, kan ha nytte av en mer lettyggelig hovedrett eller energiholdig drikke i stedet for vann til maten. Dobbel porsjon av pålegg på tynnere brødskiver og gjerne med majones, remulade, aioli, pesto, majonessalater, osv er tips som øker energiinntaket. Grøter, supper og sauser kan tilsettes olje, margarin, fløte, rømme og lignende. Lettløselig stivelse kan brukes på samme måte. Visse næringsdrikker egner seg til forsterking av grøter eller supper. Ekstramåltidene kan f eks være næringsdrikker. Et tillegg på 3 per dag dekker det økte energibehovet for de fleste. Pasienter som ikke liker næringsdrikker, må få et konkret alternativ. Dette kan være smoothies, fruktyoghurt, tørket frukt og nøtter, is og frukt, ost og kjeks, osv. Fettemulsjon kan være en mulighet til å øke energiinntaket. Utfordringer Det er viktig å motivere pasienten til ekstra inntak. Å skulle spise opptil 1000 kcal/dag ekstra er krevende. For pasienter som bruker steroider, må kalsium- og vit D-behovet sikres pga økte behov. (1000 mg kalsium og 10 mikrogram vit D/dg) Enkelte pasienter opplever at de får mye slim i halsen når de drikker melk. Dette er ikke et dokumentert faktum. Syrnede melkeprodukter og smoothies tåles av de fleste. Det kan være en utfordring å ta hensyn til pasientens ønsker innenfor et optimalt behov. - 11 -
Oppgave 4 A. Pasienten har en dårlig lever som fører til dårlig galleflyt fra tarm til lever med påfølgende fettmalabsorbsjon (kittfarget og glinsende avføring). Det er derfor viktig at han får MCT-kost, dette fordi MCT-fettet ikke trenger galle for å bli absorbert fra tarmen, men går direkte over til blodbanen (vena porta) fra tarmepitelet. Ved å bruke en morsmelkserstatning (MME) med mye MCT-fett (for eksempel Caprilon, MCT Pepdite eller Pregestimil) kan man kanskje fortsette med morsmelk. Det er imidlertid viktig at han får MCT-MME først i måltidet. Når han drikker morsmelk etter at den verste sulten har gitt seg, vil han sannsynligvis ikke tømme brystet og dermed heller ikke få i seg så mye LCT-fett fra morsmelken, som kommer hovedsakelig i slutten av ammemåltidet. B. Det er viktig å fortsette med MCT-kost i den første tiden ettersom man ikke vet hvor god galleflyten er etter operasjonen og hvor skadet leveren er. Det er imidlertid fint om mor kan gi noe morsmelk i tillegg dersom hun ønsker det. Når det blir aktuelt med spedbarnsmat kan det være gunstig å bruke melkefrie grøter; Nestlé maisgrøt (gjeninnført melkefri grøt!), melkefrie grøter fra Holle eller hjemmelaget grøt), og lage grøten med MCT-basert MME. Man kan lage middag selv eller benytte kjøpte varianter med lite fett. Ved små inntak er det ikke så viktig at middagen er spesielt fettfattig, men hvis barnet spiser et helt middagsglass bør mengden begrenses til de variantene med minst fett: 2-3 g fett/100 g. Frukt og fruktmos inneholder så å si ikke fett og kan gis. Ved behov for forsterkning av maten kan MME forsterkes, evt. kan man benytte Liquigen (MCT-emulsjon) eller MCT-olje. Han bør få litt tran for tilvenning, men kanskje ikke mer enn ½ ml x 2 i begynnelsen. C. Vekstkurve skal følge vedlagt. Henrik vokser fint etter operasjonen, tar seg opp på vekstpercentilene. Er noe tynnere når han har passert ett år, men ettersom han har en flott lengdevekst har nok dette sammenheng med økt aktivitet kanskje han har begynt å gå? D. Ascites og organvekst kan gi falsk forhøyet vekt. Derfor er det viktig å måle mageomkrets. Rask og stor vektendring henger gjerne sammen med mengde ascites, ikke endring av ernæringsstatus. Dette vises gjerne ved endring i mageomkrets. - 12 -