Hvordan kan sykepleier identifisere sepsis tidlig i forløpet hos pasienter innlagt på sengepost? Kandidatnummer: 244. Lovisenberg diakonale høgskole

Hvordan kan sykepleier identifisere sepsis tidlig i forløpet hos pasienter innlagt på sengepost? Kandidatnummer: 244 Lovisenberg diakonale høgskole Bacheloroppgave i sykepleie Antall ord: 10178 Dato: 12.04.207

ABSTRAKT Lovisenberg diakonale høgskole Dato: 12.04.2017 Tittel Hvordan kan sykepleier identifisere sepsis tidlig i forløpet hos pasienter innlagt på sengepost? Problemstilling Hvordan kan sykepleier identifisere sepsis tidlig i forløpet hos pasienter innlagt på sengepost? Teoretisk perspektiv Teorikapittelet tar sikte på å forklare sepsis og hvilke diagnostiske kriterier som gjelder ved identifisering av sepsis. Sykepleierens ansvars- og funksjonsområder benyttes i kombinasjon med relevante lover, yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere samt internasjonale retningslinjer for sepsisidentifisering, for å belyse sykepleiers funksjon i tilknytning til dette. Oppgaven tar for seg sykepleiers sekundærforebyggende funksjon med hovedfokus på observasjoner og kartlegging, da dette er relevant for identifisering av sepsis hos innlagte pasienter. Siden sepsis nylig har oppdaterte retningslinjer så vektlegges også både sykepleiers og avdelingens ansvar i forhold til fagutvikling og kvalitetssikring av praksis. Metode Anvendt metode er en litteratur studie. Oppgaven tar utgangspunkt i eksisterende teori, og relevante fag- og forskningsartikler benyttes for å problematisere og belyse valgt problemstilling. Drøfting Drøftingsdelen tar utgangspunkt i valgt problemstilling og tar for seg ulike områder som har betydning for å identifisere sepsis. Områder som drøftes er: hvilken kunnskap er nødvendig, hvordan kan kunnskapsnivået forbedres, behov for tydelige retningslinjer, sykepleiers observasjonskompetanse og bruk av systematiske kartleggingsverktøy. Sykepleiers ansvars- og funksjonsområder samt etiske og juridiske føringer benyttes for å kaste lys på sykepleiers ansvar samt hvilke utfordringer som foreligger. Konklusjon Sykepleier har en sentral rolle i identifisering av sepsis tidlig i forløpet hos pasienter på sengepost. Kunnskapsnivå og kunnskapsutvikling er sentralt både for å forstå symptombilde ved sepsisutvikling, samt å ha oppdatert kunnskap om et tema i endring. Oppgaven peker på at det både foreligger et stort behov for kunnskapsøking samt behov for klare retningslinjer. Observasjoner og vurderinger er sentralt for sepsisidentifisering og bruk av systematisk kartleggingsverktøy er nyttige verktøy som kan lette identifiseringen. Ulike kartleggingsverktøy er i bruk og disse drøftes opp mot hverandre i oppgaven. Nøkkelord: Sepsis, identifisering, kunnskapsutvikling, kartleggingsverktøy, sykepleie (Totalt antall ord: 293)

Innholdsfortegnelse 1. Innledning... 1 1.1 Begrunnelse for valg av tema... 1 1.2 Oppgavens sykepleierfaglige relevans... 1 1.3 Presentasjon av problemstilling... 2 1.4 Avgrensninger og Presiseringer... 2 1.5 Formål med oppgaven... 4 2. Metode... 5 2.1 Presentasjon av metode... 5 2.2 Litteraturvalg og søkehistorie... 5 2.3 Kildekritikk... 7 3. Litteraturgjennomgang... 9 3.1 Sepsis... 9 3.2 Diagnostiske kriterier før og nå... 10 4. Oppgavens teoretiske rammeverk... 12 4.1 Sykepleiers ansvar- og funksjonsområder... 12 4.1.1 Sykepleiers sekundærforebyggende funksjon... 13 4.1.2. Fagutvikling og kvalitetssikring av praksis... 13 4.2 Observasjon og kartlegging av helsetilstand... 14 4.2.1 Fagkunnskap er grunnlaget for observasjoner... 14 4.2.2 Observasjoner må systematisk kartlegges... 14 4.3. Kartleggingsverktøy... 15 4.3.1. MEWS... 16 4.4 Juridiske og etiske retningslinjer... 16 4.4.1 Lover med relevans for sepsisidentifisering... 16 4.4.2 Etiske overveielser... 17 4.4.3 Internasjonale retningslinjer... 17 5. Drøfting... 18 5.1 Sykepleiens kunnskapsgrunnlag... 18 5.2 Hvordan kan kunnskapsnivået bedres... 19 5.3 Fagutviklingens betydning når diagnosekriteriene endrer seg... 20 5.4 Tydelige retningslinjer for identifisering... 21 5.5 Sykepleiers ansvar ved observasjon og kartlegging... 23 5.6 Verktøy som hjelpemiddel ved kartlegging og diagnostisering... 25 6. Avslutning... 31 Referanseliste... 32

1. Innledning I dette kapittelet presenteres først bakgrunn for valg av tema, oppgavens sykepleiefaglige relevans samt valgt problemstilling. Videre beskrives de avgrensninger som har blitt gjort for å begrense omfanget av oppgaven. Kapittelet avsluttes med oppgavens hensikt. 1.1 Begrunnelse for valg av tema Sepsis er en alvorlig tilstand som rammer millioner av mennesker årlig på verdensbasis. Det er en av de syv vanligste dødsårsaker i den vestlige verden, og i USA rammes over 1 million mennesker årlig (Delinger et al, 2013). I Norge anslås et antall på 7000 tilfeller hvert år, hvorav disse halvparten av tilfellene oppstår på sykehus (Andreassen, Fjellet, Wilhelmsen & Stubberud, 2013). Dødeligheten ved sepsis anslås til 15 %, og så mye som 40 % ved septisk sjokk (Sepsis, 2016) Det forventes en økende forekomst av sepsis på verdensbasis, mye grunnet en aldrende befolkning (Singer et al., 2016). Dette gjør sepsis til en stor helseutfordring som fortjener økt fokus. Det er bevist at tidlig identifisering av sepsis samt rask og adekvat behandling reduserer dødeligheten betraktelig. Tid er en viktig faktor da mortaliteten øker med over 7 % for hver time som behandlingsoppstarten forsinkes (Pasientsikkerhetsprogrammet, 2017). Et globalt forskningssamarbeid, Surviving Sepsis Campaign, har utarbeidet klare retningslinjer for tidlig sepsisidentifisering og intervensjon, og har som målsetting at disse implementeres på sykehus verden over (Society of Critical Care Medicine, 2017). I Norge har tidlig identifisering kommet i fokus for å få bukt med den høye mortalitetsraten. Sepsis er i dag et av satsingsområdene i Pasientsikkerhetsprogrammet, noe som synliggjør fokus på tidlig identifisering ytterligere (Pasientsikkerhetsprogrammet, 2017) 1.2 Oppgavens sykepleierfaglige relevans Til tross for tydelige retningslinjer, så fanges ikke symptomene opp tidsnok. Helsetilsynet foretok i 2016 tilsyn ved norske sykehus, og det ble avdekket flere alvorlige avvik både ved 1

identifisering og behandling av sepsis (Helsetilsynet, 2016). Flere studier viser at sykepleiere i akuttmottak og på intensivavdelinger mangler kunnskap og praktiske ferdigheter, og dette forsinker diagnostiseringen (Burney et al, 2012; Van den Hengel et al, 2016). Siden halvparten av sepsistilfellene oppstår på sykehus, må sykepleiere kunne identifisere tilstanden (Sepsis, 2016). Det kan antas at kunnskapen om sepsis er dårligere på sengeposter siden færre ansatte har spesialistutdannelse her. Torsvik et al (2016) understreker i sin studie at sepsisovervåkingen på sengepost ikke holder god nok kvalitet. Dette synliggjør viktigheten av å rette fokus mot sepsisidentifisering blant sykepleiere på sengeposter. Sepsis kan i mange tilfeller behandles. Forutsetningen er at symptomer og tegn på sykdom oppdages tidlig nok. I henhold til etiske og juridiske føringer plikter sykepleiere å sikre at helsehjelpen som tilbys pasientene holder god faglig kvalitet (Helsepersonelloven 1999; Norsk sykepleierforbund, 2011). Sykepleiers tette kontakt med pasienter på sengepost setter dem i en nøkkelposisjon til å oppdage sepsis tidlig gjennom observasjon og systematisk kartlegging av pasientens helsetilstand. I lys av sin faglige rolle har sykepleier både en mulighet og en forpliktelse til å identifisere sepsis tidlig i forløpet. Dette gjør identifisering av sepsis på sengepost til en høyest relevant sykepleiefaglig oppgave som fortjener mer fokus enn den får i dag. 1.3 Presentasjon av problemstilling Med utgangspunkt i overstående er følgende problemstilling formulert: Hvordan kan sykepleier identifisere sepsis tidlig i forløpet hos pasienter innlagt på sengepost? 1.4 Avgrensninger og Presiseringer Jeg har valgt å fokusere på en voksen pasientgruppe. Litteraturen som benyttes i oppgaven skiller ikke på alder innenfor den voksne aldersgruppen, så pasientgruppen defineres kun som 18 +. Barn er unnlatt, da de behandles på egne avdelinger og behandlingen krever en annen tilnærming (Grønseth & Markestad, 2013). 2

Siden det ikke anses som realistisk å skulle screene absolutt alle inneliggende pasienter for sepsis, så velger jeg å begrense oppgaven til å gjelde pasienter på medisinske sengeposter hvor det mistenkes infeksjon. Det legges ikke vekt på den eventuelle årsak til infeksjonen, fokus vil være på sepsisutvikling på et generelt nivå. Forskningslitteraturen som benyttes skiller ikke mellom medisinske og kirurgiske pasienter. Jeg velger likevel å ekskludere kirurgiske pasienter fra målgruppen, fordi de postoperativt normalt får utslag på infeksjonsparametere, og identifiseringen kan kompliseres av dette (Gyang, Shieh, Forsey & Maggio, 2015). Oppgavens fokus er på identifiseringen av sepsis, og siden pasienten har en mistenkt infeksjon, så omtales sykepleiers sekundærforebyggende funksjon. Selv om hygiene er meget viktig i forebygging av infeksjoner, så omtales ikke dette i oppgaven fordi det er selve identifiseringen som er i fokus. Ved påvist sepsis overflyttes normalt pasienter til intensivavdelinger for videre behandling, og detaljer i selve behandlingen blir derfor ikke omtalt. Rammefaktorer på sengepost som påvirker sykepleiers funksjon tas opp i oppgaven. Det antas at en mindre andel av sykepleiere har spesialistkompetanse på en vanlig sengepost sammenlignet med i akuttmottak og på intensivavdelinger. Det er likevel tilgang på medisinsk utstyr og laboratorier som er av betydning for å kunne stille en rask diagnose. Sykepleierens handlinger for å ivareta pasientens psykososiale behov blir ikke vektlagt, da oppgavens tema er selve identifiseringen av sepsisutvikling. En pasientsentrert tilnærming og tydelig kommunikasjon med både pasienter og behandlere har betydning for tidlig identifisering. Begge tema tas opp i oppgaven, men har grunnet oppgavens omfang ikke fått et stort fokus. Jeg har i teoridelen valgt å presentere MEWS under kartleggingsverktøy da dette er mye brukt ved sykehusavdelinger. MEWS baserer seg på ABCDE prinsippet og er en anbefalt tilnærming til akutt syke pasienter. Triage omtales ikke i teoridelen siden dette primært er et prioriteringsverktøy som benyttes i akuttmottak. Triage nevnes imidlertid i drøftingskapittelet for å få frem at det er en forskjell på avdelinger og at ikke kartleggingsverktøy automatisk kan overføres. 3

Frem til 2016 har sepsisdefinisjonen fokusert på den uhensiktsmessige vertsresponsen ved en infeksjon, og SIRS kriteriene har vært diagnostiske kriterier. Termene sepsis, alvorlig sepsis og septisk sjokk ble da benyttet. Mer inngående kunnskap om patofysiologien ved sepsis har avdekket svakheter ved bruk av SIRS kriteriene i sepsisdiagnostiseringen og med utgangspunkt i dette ble sepsisdefinisjonen og de tilhørende diagnostiske kriteriene endret i 2016 (Singer et al, 2016). Nye kriterier for diagnostisering av sepsis er under innføring i Norge (Pasientsikkerhetsprogrammet, 2017). De nye kriteriene kalles qsofa skår og blir presentert i kapittel 3.2. Det skilles nå kun mellom sepsis og septisk sjokk. Den nye sepsis diagnosen er dermed ekvivalent med det som tidligere ble kalt alvorlig sepsis. Dette kompliserer oppgaven noe siden det foreløpig er lite forskning basert på de nye kriteriene. Mye av litteraturen som benyttes i oppgaven baserer seg derfor på den gamle sepsisdefinisjonen og SIRS kriteriene, da det foreløpig foreligger lite forskning som tar utgangspunkt i de nye (Singer et al, 2016). Selv om qsofa er innført som diagnostiske kriterier i følge norsk legemiddelhåndbok, så er fremdeles SIRS kriteriene i bruk flere steder i Norge (Sepsis, 2016). Jeg velger derfor å presentere både SIRS kriterier og qsofa kriterier og vil diskutere bruken av begge. 1.5 Formål med oppgaven Målet med oppgaven er å belyse hvordan sykepleier tidlig i forløpet kan identifisere sepsis hos pasienter som er innlagt på en medisinsk sengepost når det foreligger en mistanke om infeksjon. 4

2. Metode Metode er fremgangsmåten for hvordan hente inn relevant kunnskap for å kunne besvare oppgavens problemstilling. Kunnskapen skal belyse problemstillingen fra flere sider, og ulike metodiske tilnærminger benyttes. Metodekapittelet beskriver og begrunner fremgangsmåten for hvordan kunnskapen er samlet inn og vurdert, og det skal fremkomme at oppgaven baserer seg på troverdig og pålitelig data (Dalland, 2015 ). 2.1 Presentasjon av metode Bacheloroppgaven er en litterær oppgave som tar utgangspunkt i å kombinere eksisterende teori med relevant forskning for å belyse problemstillingen. Oppgaven tar utgangspunkt i problemstillingen, og relevant litteratur vurderes og sammenfattes for å kunne besvare denne (Dalland, 2015). Funnene settes inn i en sykepleiefaglig sammenheng for å få frem hvilken betydning tema har for sykepleie. 2.2 Litteraturvalg og søkehistorie Med utgangspunkt i et ønske om å skrive om sepsis, orienterte jeg meg først for å få en oversikt over eksisterende litteratur innen feltet. Tema var forholdsvis kort omtalt i pensumlitteraturen, men gjennom høyskolens søkemotor Oria, fant jeg mer aktuell faglitteratur. For å få et innblikk i hvilke områder det forelå forskning på, samt hva som hadde mest relevans for sykepleiere, søkte jeg i starten veldig bredt i Cinahl og i kvalitetsvurderte nettsider som bestpractice.bmj.com, og helsebiblioteket.no. En artikkel fra 2016 redegjorde for nylige innførte endringer i sepsisdefinisjonen. Dette synliggjorde et alvorlig tema som undegår kraftig utvikling og som det er veldig viktig at sykepleiere har oppdatert kunnskap om. På bakgrunn av informasjonen jeg fant utarbeidet jeg først en problemstilling som et utgangspunkt for videre litteratursøk. Etter hvert som jeg fikk mer informasjon, ble problemstillingen ytterligere spisset og videre litteratursøk ble utført med ytterligere begrensninger i søkene. Til datainnsamlingen ble det gjort systematiske søk i databasene Cinahl og PubMed. Databasene anses relevante fordi de inneholder artikler publisert i sykepleiefaglige- og 5

medisinske tidsskrifter. Siden sepsis er et tema i endring var det viktig å sikre at teorigrunnlaget var oppdatert. Søket ble derfor avgrenset til å gjelde fagfellevurderte artikler publisert etter 2012. Passende søkeord ble valgt med utgangspunkt i problemstillingen. Søket ble ytterligere justert og avgrenset etterhvert som jeg fant artikler som var relevante å inkludere i oppgaven. I databasene ble søkeordene; sepsis, early identification, screening tools, nurse, knowledge, education og early recognition benyttet i flere kombinasjoner. For å begrense antall søk ble AND benyttet. I tillegg til at søkene var begrenset til fagfellevurderte artikler utgitt etter 2012, ble søkene ved mange treff ytterligere begrenset til kun å gjelde artikler som var tilgjengelig i fulltekst. Kombinasjonene som ble benyttet presenteres her: Sepsis, Knowledge, Nurse, Education ga 19 treff Sepsis, Early Recognition ga 39 treff Sepsis, Nurse, Screening tools ga 11 treff Sepsis, Nurse, Early identification ga 9 treff. Sepsis, Knowledge, Identification og ga kun 3 treff Google Scholar ble benyttet i de tilfeller artikler ikke var tilgjengelig i fulltekst eller for å søke opp interessante artikler som ble funnet i andre referanselister. Artikkelen til Singer et al (2016) samt artikkelen til Dalheim, Harthug, Nilsen & Nortvedt (2012) ble oppdaget via helsebiblioteket,no og ble deretter søkt opp på Google Scholar. Det er valgt ut ti artikler fra databasesøkene som anses som relevante for oppgavens problemstilling. Artiklene tar for seg ulike kartleggingsverktøy som kan brukes i diagnostisering av sepsis på sengepost, hvilken betydning kunnskap og kunnskapsutvikling har for å kunne identifisere sepsis, samt i hvilken grad tydelige retningslinjer og behandlingsprotokoller forenkler identifisering av sepsis. Funn i artiklene blir benyttet sammen med eksisterende teori i kapittel 5 for å besvare problemstillingen. 6

2.3 Kildekritikk Kildekritikk handler om å redegjøre for litteraturen som er benyttet for å vurdere kildenes relevans, gyldighet og holdbarhet. Vurderingen skal avgjøre om resultatene kan overføres til oppgaven og ellers til norske forhold i dag (Dalland, 2015). Siden sepsis har gjennomgått store endringer siste tiår, så benyttes det primært forsknings-og fagartikler fra nyere tid i redegjørelsen av selve tilstanden og tilhørende diagnostiske kriterier. Når det kommer til oppgavens rammeverk, sykepleiers ansvars- og funksjonsområder samt lovverk og retningslinjer, så vurderes også annen litteratur til å være høyest aktuell. Ved søk etter fag- og forskningsartikler ble søket først avgrenset til siste 5 år. Dette ble gjort for å sikre at kunnskapsgrunnlaget om sepsis som ligger til grunn for oppgaven er mest mulig oppdatert. Dette kan ha påvirket utvalget av relevante artikler, og viktige artikler kan ha blitt ekskludert. Søk i flere databaser kunne også muligens gitt flere, relevante artikler. Noen av artiklene har mer relevans enn andre og hvor mye av innholdet som blir trukket frem varierer. Sjekkliste for vurdering av forskningsartikler har blitt benyttet og er hentet fra kunnskapssenteret sine hjemmesider. Alle artiklene er fagfellevurderte, noe som indikerer at de holder høy faglig kvalitet (Dalland, 2015). Samtlige artikler er publisert i anerkjente sykepleie- eller medisinskvitenskapelige tidsskrifter. Flertallet har et tydelig sykepleiefaglig perspektiv, unntatt artiklene til Singer et al (2016) og Churpek, Zadravecz, Winslow, Howell & Edelson (2015) som har et medisinsk perspektiv. Funn i artiklene anses likevel som høyest relevante fordi det er viktig at sykepleiere forstår endringer rundt diagnostisering og kartlegging som har funnet sted, og hvorfor de nye kriteriene er bedre egnet. Verktøyet som presenteres i den ene artikkelen er meget aktuelt for sykepleiere på sengepost. I de engelskspråklige artiklene kan noe av innholdet ha tapt seg gjennom feiltolkninger og misforståelser. Egne erfaringer og holdninger om et tema kan også farge tolkningen. Med unntak av to artikler er studiene utført i andre land, og dette kan påvirke overførbarheten til norske forhold. De fleste artiklene tar utgangspunkt i vestlige forhold, det er likevel ikke sikkert at alle forhold i artiklene har direkte overføringsverdi til det norske helsesystemet. Studien av Yousefi, Nahidian & Sabouhi (2012) er utført i Iran og organiseringen av helsetjenesten her kan variere vesentlig fra vestlige land. Til tross for dette anser jeg 7

resultatene som overførbare fordi sykepleiers kompetansebehov for å avdekke kritisk sykdom er universelt og bør være uavhengig av eventuell organisering. I tillegg til overnevnte artikkel er Burney et al (2012) og Van den Hengel et al (2016) sine studier utført på intensive og akutte enheter. Resultatene anses likevel som overførbare fordi relevansen er utfordringer med sykepleieres kunnskapsnivå og manglende rutiner. Sykepleiere på intensive enheter har hyppigere kontakt med septiske pasienter og kartlegging burde være godt implementert. Resultater om mangel på kompetanse blant sykepleiere her gir en indikasjon på at dette er en utfordring på sengeposter også. Resultatet anses derfor som overførbart. Flere av studiene som undersøker sykepleieres kunnskapsnivå vurderer blant annet kunnskapen om SIRS kriterier, samt at de skiller mellom sepsis, alvorlig sepsis og septisk sjokk. Revidert sepsisdiagnose tilsvarer den tidligere diagnosen alvorlig sepsis. Dette svekker overføringsverdien. Siden resultatene viser at kunnskapsnivået er for dårlig, så mener jeg likevel at resultatene er overførbare fordi det er nærliggende å anta at sykepleierne også mangler kunnskaper om de nye kriteriene. Noen studier presenterer kartleggingsverktøy som utelukkende bygger på SIRS kriteriene (Gyang et al, 2015; Kurczewski, Sweet, McKnight & Halbritter, 2015). De har imidlertid modifisert kriteriene. Artiklene antas å ha relevans fordi de primært brukes til å illustrere svakheten med SIRS som kartleggingsverktøy. Primærlitteratur er forsøkt benyttet så langt det lar seg gjøre. I de tilfeller hvor ikke primærkildene har vært tilgjengelige, så er sekundærlitteratur benyttet. Utfordringen med å bruke sekundærlitteratur er at teksten er tolket av en annen person i en annen sammenheng, og dette kan ha gjort at perspektivet har endret seg (Dalland, 2015). Samtlige artikler som er plukket ut i oppgaven har en kvantitativ tilnærming hvor informasjon fra større grupper er innsamlet. Studiene har ulike design, men det gjøres strukturerte og systematiske observasjoner som tallfestes i forsøke på å forklare fenomener og sammenhenger. Kvalitative studier ville gitt en økt forståelse av og innsikt i erfaringer ved å se på enkeltes opplevelser, og kunne bidratt til en mer helhetlig fremstilling av problemet (Dalland, 2015). 8

3. Litteraturgjennomgang I dette kapittelet presenteres teori om sepsis som oppgaven tar utgangspunkt i. Teorien vil sammen med funn fra relevant forskning og det teoretiske rammeverket benyttes til å belyse og besvare oppgavens problemstilling i kapittel 5. 3.1 Sepsis Sepsis er en patologisk tilstand som rammer rundt 7000 mennesker i Norge årlig, og hvorav disse halvparten av tilfellene oppstår på sykehus (Sepsis, 2016). Sepsis blir definert som en uhensiktsmessig immunrespons i kroppen hvor kroppens egne organer angripes (Singer et al, 2016, s. 805). Mikroorganismene sprer seg til blodbanen fra et primærfokus, f. eks luftveiene, urinveiene eller huden. Det som skiller sepsis fra en vanlig infeksjon er altså den kraftige immunresponsen på infeksjonen samt påvist organdysfunksjon. Alle mennesker med en infeksjon kan potensielt utvikle sepsis. Underliggende kroniske og maligne sykdommer, alderdom samt et nedsatt immunforsvar gjør pasienter mer utsatt for å utvikle sepsis (Singer et al, 2016). Bakterier er oftest utløsende agens, men også sopp og virus kan forårsake tilstanden (Brubakk, 2014). Utgangspunktet er en lokal infeksjon, eksempelvis i luftveiene, hvor mikrober passerer kroppens barriereforsvar og skaper sykdom. En lokal inflammasjonsreaksjon i vevet igangsettes, og kroppen forsøker å bekjempe infeksjonen lokalt. Av og til overlever mikrobene kroppens forsvarslinjer og trenger over i blodbanen, noe som skaper en kraftig systemisk reaksjon (Lassen & Steen, 2014). Bakteriene i blodbanen forårsaker produksjon og frigjøring av biologiske komponenter som igangsetter en kraftig inflammasjonsreaksjon. Både koagulasjonssystemet, immunsystemet og kaskadesystemet blir kraftig aktivert, og kroppens naturlige prosesser og funksjoner forstyrres. Dette resulterer i økt permeabilitet i karveggen slik at væske lekker ut av blodbanen, og en massiv kardilatasjon gjør at blodtrykket faller. Nedsatt sirkulasjon gjør at kroppens vev får for lite oksygen, og kroppen vil kompensere for dette med anaerob forbrenning. Det produseres da laktat, som kroppen vil forsøke å kvitte seg med gjennom økt respirasjon. Når hjernen får for lite oksygen så vil pasienten bli mentalt påvirket (Brubakk, 2014). 9

Symptomene ved sepsis er ofte ukarakteristiske og kan opptre fra flere organsystemer samtidig. Både allmenntilstand, kroppstemperatur, bevissthetsnivå og blodsirkulasjon blir berørt. Feber er et vanlig infeksjonstegn, og ved rask stigning forekommer frostanfall, skjelvinger, kroppsverk og hodepine. Frostanfall kan eksempelvis være uttrykk for at bakterier har kommet over i blodbanen. En pasient som er i ferd med å utvikler sepsis utvikler symptomer som fallende systolisk blodtrykk under 100 mmhg, rask respirasjonsfrekvens, sløvhet, kald og klam hud, hudblødninger og avtakende diurese (Brubakk, 2014). Når reguleringsmekanismene i kroppen svikter, skades organene (Rygh, Andreassen, Fjellet, Wilhelmsen & Stubberud, 2016). Hvis vevshypoksien blir for kraftig vil pasienten etterhvert utvikle sirkulatorisk svikt (Lassen & Steen, 2014). Respirasjonssvikt, sirkulasjonssvikt og nyresvikt er blant de vanligste svikt i organsystemer (Sepsis, 2016). I følge Singer et al (2016) er dødeligheten ved sepsis 10 %. Jo flere organer som svikter, jo dårligere blir prognosen. Hvis vevshypoksien er så alvorlig at ikke ubalansen kan gjenopprettes ved væsketilførsel eller andre terapeutiske tiltak, har pasienten utviklet septisk sjokk (Brubakk, 2014). 1 av 4 pasienter med sepsis utvikler septisk sjokk (Delinger et al, 2013). Hvis pasienten utvikler septisk sjokk øker dødeligheten til 40 % (Singer et al, 2016). 3.2 Diagnostiske kriterier før og nå Sepsisdiagnosen stilles dersom pasienten både har en påvist eller mistenkt infeksjon samtidig som det foreligger tegn på svikt i ett eller flere organer (Sepsis, 2016). Sammen med revidert definisjon ble skåringsverktøyet, Quick SOFA (qsofa), introdusert. Verktøyet er en forenkling av SOFA Sequential Organ Failure Assessment, som benyttes på intensivavdelinger for å kartlegge organsvikt. En positiv SOFA skår indikerer organsvikt, noe som predikerer økt mortalitet (Singer et al, 2016). Den forenklede versjonen, qsofa, kan på en enklere måte kartlegge organsvikt ved å vurdere følgende tre kriterier: Systolisk blodtrykk på 100 mmhg eller mindre Respirasjonsfrekvens på 22 eller høyere Forandret mental tilstand (Glascow Coma Scale på under 13) 10

En qsofa skår på 2 eller mer indikerer organsvikt, og kriterier for sepsisdiagnosen er da i henhold til pasientsikkerhetsprogrammet oppfylt (Pasientsikkerhetsprogrmmet, 2017). Det er bevist at det er 10 % sjanse for alvorlig sykdom med dødelig utgang ved en skår på 2 eller mer, og pasienten må overvåkes og undersøkes videre (Singer et al, 2016). Tidligere var SIRS systemisk inflammatorisk responssyndrom sentralt i diagnostiseringen av sepsis. Når mikroorganismer kommer over i blodbanen vil immunresponsen som oppstår skape en alvorlig betennelsestilstand, SIRS (Rygh et al, 2016). Pasienten måtte ha minimum to av følgende SIRS kriterier oppfylt i kombinasjon med mistenkt eller påvist infeksjon, for å få stilt sepsisdiagnosen: Kroppstemperatur > 38 C eller < 36 C Hjertefrekvens > 90 slag per minutt Respirasjonsfrekvens > 20/min eller paco2 < 4,3 kpa Leukocytter > 12 000/ml eller < 4 000/ml eller > 10 % umodne celler. SIRS-kriteriene i diagnostiseringen av sepsis ble kritisert for å være for upresis, og den nye sepsisdefinisjonen benytter ikke lenger disse kriteriene. SIRS anses derimot fremdeles som et godt mål ved påvisning av infeksjoner og Surviving Sepsis Campaign anbefaler at SIRSkriteriene benyttes sammen med qsofa ved sepsisutredning (Singer et al, 2016). Dette drøftes nærmere i kapittel 5. 11

4. Oppgavens teoretiske rammeverk I dette kapittelet presenteres sykepleiers ansvars- og funksjonsområder som anses som mest relevant for identifisering av sepsis hos pasienter som er innlagt på sengepost. Videre presenteres observasjoner og vurderinger i kartlegging av helsetilstand da dette har relevans for identifisering av sepsis. Avslutningsvis presenteres juridiske føringer, etiske overveielser samt internasjonale retningslinjer som har betydning for problemstillingen. 4.1 Sykepleiers ansvar- og funksjonsområder Sykepleie er en profesjon som skal ivareta bestemte funksjoner og oppgaver i samfunnet (Olsvik, 2016). Sykepleie spenner over mange fag og det kreves kunnskap og ferdigheter innen flere disipliner. Sykepleiere skal i løpet av studiet ha tilegnet seg kunnskaper og ferdigheter som er sentrale for sykepleierens funksjon (Kunnskapsdepartementet, 2008). Både kunnskap om infeksjoner og sepsisutvikling samt teoretisk og praktisk kunnskap rundt måling og kartlegging av vitale parametere inngår under dette. Her forventes det at en nyutdannet sykepleier skal kunne handle selvstendig. Det er i tillegg områder innenfor faget hvor det kun forventes grunnleggende kunnskap, men hvor ytterligere opplæring og trening anses nødvendig før selvstendig utøvelse kan forventes (Kunnskapsdepartementet, 2008). Avdelingsrutiner og bruk av spesifikke kartleggingsverktøy for å avdekke sepsis kan variere fra avdeling til avdeling, og må læres på hver enkelt avdeling. Det er identifisert syv grunnleggende sykepleiefunksjoner som inngår i sykepleieres ansvarog funksjonsområder; helsefremming og forebygging, behandling, lindring, rehabilitering og habilitering, undervisning og veiledning, organisering, administrasjon og ledelse og fagutvikling, kvalitetssikring og forskning (Kristoffersen, Nordtvedt, Skaug & Grimsbø, 2016). I hvilken grad sykepleier evner å fylle ut sine ansvars- og funksjonsområder vil påvirke kvaliteten på sykepleien. Til tross for at både behandling, pleie og omsorg alltid står sentralt i sykepleie, tillegges sykepleiefunksjonene ulik vekt i behandlingsforløpet (Nortvedt & Grønseth, 2016). Siden oppgaven handler om å kunne identifisere sepsis tidlig i forløpet hos en inneliggende pasient med mistenkt infeksjon, så anses den sekundærforebyggende funksjon som sentral i oppgaven. Fagutvikling er en annen viktig indirekte pasientrettet 12

oppgave siden sepsis gjennomgår en stor faglig utvikling, og begge områder utdypes under. 4.1.1 Sykepleiers sekundærforebyggende funksjon Forebygging er et av sykepleierens ansvars-og funksjonsområder. Forebygging deles i primær-, sekundær- og tertiærforebygging og kan rettes både mot friske og syke mennesker. Sekundærforebygging handler om å identifisere tegn på helsesvikt eller økt risiko for helsesvikt på et tidlig stadium, slik at tiltak som forebygger den potensielle eller reelle helsesvikten kan iverksettes (Nordtvedt & Grønseth, 2016, s. 22 ). Sekundærforebygging synes særlig relevant for oppgaven da valgt pasientgruppe er innlagt på en medisinsk sengepost med mistenkt infeksjon. Det foreligger alltid en risiko for å utvikle sepsis fra en infeksjon, og dette må følges opp. God systematisk observasjon er sentralt for å avdekke tegn og symptomer tidlig (Nordtvedt & Grønseth, 2016) Det foreligger en målsetting om at behandling skal igangsettes innen en time etter at diagnostisering har funnet sted, da dette har stor betydning for prognosen (Pasientsikkerhetsprogrammet, 2017). Å vurdere når en situasjon anses som alvorlig nok for at lege skal kontaktes er vesentlig. Dette, samt å følge legens forordninger, inngår også i sykepleiers ansvarsområde. 4.1.2. Fagutvikling og kvalitetssikring av praksis Et annet aspekt av betydning for å kunne identifisere sepsis tidlig er å følge med på utviklingen innen fagområdet samt kvalitetssikre eget arbeid (Kunnskapsdepartementet, 2008). Sepsis er et fagområde som har gjennomgått stor utvikling, og en mer utdypende forståelse for mekanismene bak sepsis siste tiår har resultert i endringer i de diagnostiske kriteriene (Singer et al, 2016). Endringene er under innføring i Norge per i dag (Pasientsikkerhetsprogrammet, 2017). Sykepleiere må oppdatere sin kunnskap om sepsis og få nødvendige kunnskaper i bruken av de nye diagnostiske kriterier og egnede kartleggingsverktøy. Sykepleier har også et ansvar for å sette seg inn i avdelingens rutiner og følge gjeldende retningslinjer. I tillegg til sykepleiers selvstendige ansvar i denne tilknytning, så er arbeidsstedet lovpålagt å sikre at gjeldende rutiner og retningslinjer er oppdaterte og tilgjengelig for sine ansatte. Det må tilrettelegges for faglig oppdatering blant ansatte (Holter, 2011). 13

4.2 Observasjon og kartlegging av helsetilstand Observasjonene danner grunnlaget for hvilke kliniske vurderinger og beslutninger som fattes. En systematisk kartlegging av observasjonene gjør det lettere å raskt se endringer i pasientens helsetilstand (Nordtvedt & Grønseth. 2016). 4.2.1 Fagkunnskap er grunnlaget for observasjoner Gode observasjoner er forankret i solide kunnskaper innen fysiologi, anatomi, patofysiologi og farmakologi. Sykepleier må vite hva som skal observeres og kjenne til sammenhenger mellom patofysiologien ved sepsis og hvilke symptomer som vises (Nordtvedt & Grønseth. 2016). I følge Florence Nightingale er sykepleiers viktigste oppgave å observere pasienten. Sykepleiere må vite hva de skal se etter og hvilken betydning endringer i helsetilstand har for pasienten for å kunne gjøre en god klinisk vurdering (Skretkowicz, 1997). Observasjon handler imidlertid om mer enn bare kunnskap. Klinisk erfaring, oppmerksomhet og sansing har også betydning for evnen til å observere. Sykepleier må ha oppmerksomheten rettet mot den syke, slik at endringer i helsetilstanden kan fanges opp. Å ta i bruk alle sanser er en viktig del av observasjonskompetansen og gir et mer helhetlig bilde av pasientens tilstand (Nordtvedt & Grønseth, 2016). 4.2.2 Observasjoner må systematisk kartlegges Gode kliniske vurderinger og beslutninger bygger på nøyaktige observasjoner, og gyldig kunnskap (Olsvik, 2016). Både et godt kunnskapsgrunnlag, intakte sanser, oppmerksomhet og observasjonskompetanse blir viktig for å danne et helhetlig bilde av pasientens tilstand. Etter hvert som sykepleier observerer tegn og symptomer hos pasienten, vurderes informasjonen med tanke på hvordan de påvirker hverandre (Nordtvedt & Grønseth, 2016). Sykepleiers erfaring spiller også inn i kliniske vurderinger og beslutninger. Patricia Benner beskriver i sin sykepleieteori hvordan sykepleier oppøver sin vurderingsevne i møte med konkrete og praktiske pasientsituasjoner. Sykepleieren blir gradvis mer kompetent (Benner, 1984). Jo mer erfaring, jo mer helhetlig tolkes situasjonen, og jo enklere er det å forutse pasientforløpet (Nortvedt & Grønseth, 2016). 14

Både sykepleiers subjektive fortolkning og pasientens opplevelse av situasjonen påvirker også vurderingen. En pasientsentrert tilnærming vil gi sykepleier viktige opplysninger som også påvirker beslutningene. God kommunikasjon er viktig, både med pasienter og med kolleger (Nortvedt & Grønseth, 2016). Presis kommunikasjon er avgjørende for at relevant og nødvendig informasjon om pasientens helsetilstand blir formidlet på en effektiv måte (Børusund & Melbye, 2013). Hvis pasienten er ute av stand til å uttrykke seg, så blir fysiologiske tegn og symptomer ilagt større vekt i den kliniske vurderingen. Systematisk kartlegging av objektive data og bruk av kartleggingsverktøy blir da ekstra viktig i sepsisidentifiseringen (Nordtvedt & Grønseth, 2016). En systematisk kartlegging av pasientens vitale funksjoner er en oversiktlig måte å raskt kunne avdekke svikt i helsetilstanden. Det anbefales at akutt syke pasienter møtes med en tilnærming som baserer seg på ABCDE prinsippet, hvor pasientens vitale funksjoner kartlegges i følgende prioritert rekkefølge: Airways- luftveier, Breathing pust, Circulation Sikrulasjon, Disability Bevissthet og Exposure Omgivelser. Meningen er å raskt kunne avdekke svikt i vitale funksjoner, og dermed raskt igangsette nødvendige tiltak for å hindre forverring av funksjonen (Johansen, Blinkenberg, Arentz-Hansen & Moen, 2015). Tilnærmingen er i tråd med et av tiltakene i Pasientsikkerhetsprogrammet (Pasientsikkerhetsprogrammet, 2017). 4.3. Kartleggingsverktøy Bruk av kartleggingsverktøy er en av anbefalingene til Pasientsikkerhetsprogrammet for tidlig identifisering av sepsis (Pasientsikkerhetsprogrammet, 2017). De benyttes på sykehusavdelinger verden over. Verktøyene gir en rask vurdering av pasientens helsetilstand ved å kartlegge vitale tegn, samt at de benyttes for å kartlegge endringer over tid (Nordtvedt & Grønseth, 2016). De er utviklet for å kartlegge hvilke pasienter som står i fare for å forverre sin helsetilstand, og kan ved riktig bruk redusere omfanget av død og alvorlige komplikasjoner (Bhattacharjee et al., 2016). Flere ulike kartleggingsverktøy er utviklet. De kan både være manuelle og automatiske samt generelt eller mer spesifikke. Flere kartleggingsverktøy baserer seg på SIRS kriteriene siden de ble utarbeidet på tidspunkt hvor SIRS kriteriene var gjeldende diagnosekriterier (Bhattacharjee et al, 2016). 15

4.3.1. MEWS MEWS - Modifies Early Warning Score er et systematisk kartleggingsverktøy som brukes til å vurdere pasienters kliniske stauts ved innkomst til sengepost samt ved forverring av helsetilstand. MEWS brukes generelt på akutt syke pasienter. Parameterne respirasjon, puls, kroppstemperatur, bevissthetsgrad, blodtrykk og timediurese måles, og hvert enkelt parameter skåres fra 0 til 4 poeng. Jo høyere samlet skår, dess mer alvorlig anses helsetilstanden. Hvis poengsummen øker ved gjentakende målinger må pasienten observasjonsnivå økes. Målet er å avdekke alvorlige endringer i helsetilstand på et tidlig tidspunkt og dermed kunne igangsette adekvate tiltak tidsnok for å bedre prognosen (Kyriacos, 2011). 4.4 Juridiske og etiske retningslinjer Sykepleierens virke reguleres av gjeldende lovverk og etiske retningslinjer. Relevante lover og retningslinjer samt etiske overveielser som har betydning for identifisering av sepsis presenteres her. 4.4.1 Lover med relevans for sepsisidentifisering Alle pasienter som legges inn på sykehus har ifølge lovverket rett på forsvarlig og omsorgsfull behandling (Pasient-og brukerettighetsloven, 1999; Spesialisthelsetjenesteloven, 1999). Sykepleiere plikter å sikre at behandlingen holder god faglig kvalitet slik at pasientsikkerheten opprettholdes (Helsepersonelloven,1999). Det forventes at sykepleiere innehar god faglig kompetanse og vurderingsevne. Sykepleiere må ha tilstrekkelig kompetanse for å kunne avdekke sepsis tidlig i forløpet. Sykepleiere må videre kunne se begrensninger i egen kunnskap og samarbeide med kolleger slik at pasientbehandlingen blir optimal. Ved kartlegging av vitale parametere som kan gi indikasjoner på et alvorlig infeksjonsforløp, så er dokumentasjonsplikten, 39 og 40 i helsepersonelloven viktig. Det er nødvendig å kunne dokumentere en forverring av helsetilstand for å kunne vurdere 16

alvorlighetsgrad og videre handling. Virksomhetens ansvar er også nedfelt i loven. Prosedyrer og retningslinjer om sepsishåndtering skal foreligge, slik at forsvarlig sykepleie kan ytes i henhold til lovverket (Helsepersonelloven, 1999). 4.4.2 Etiske overveielser Sykepleiere har et ansvar for å fremme helse og forebygge sykdom. De yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere er sykepleiernes etiske fundament og bygger på FNs menneskerettigheter. Retningslinjene er ingen fasit på handling, men er ment som en hjelp i etiske dilemma. Punkt 1.4 i de yrkesetiske retningslinjene peker på at sykepleiere skal holde seg oppdatert om forskning, kunnskap og dokumentert praksis innen eget fagområde og bidra til at ny kunnskap anvendes i praksis (Norsk sykepleierforbund, 2011). Sykepleieren har et ansvar for å være faglig oppdatert slik at best mulig sykepleie kan ytes. Dette er relevant for oppgaven, siden endringer i diagnostiseringen av sepsis pålegger sykepleiere både å tilegne seg ny kunnskap samt å endre sin praksis i takt med utviklingen. 4.4.3 Internasjonale retningslinjer Surviving sepsis Campiagn (SSC) er et samarbeidsprosjekt mellom the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), the Society of Intensiv Care Medicine (SCCM) og the International Sepsis Forum (ISF). Samarbeidet ble igangsatt i 2002, og målet er å redusere dødeligheten ved sepsis og septisk sjokk verden over ved å tilby forskningsbaserte retningslinjer for identifisering og behandling av tilstanden. Retningslinjene oppdateres i tråd med nyeste forskning innenfor området. Kortfattede behandlingsprotokoller er utarbeidet med det formål å gjøre det enkelt for sykehus verden over å få implementert gjeldende behandlingsretningslinjer (Society of Critical Care Medicine, 2017). 17

5. Drøfting I dette kapittelet vil jeg drøfte problemstillingen Hvordan kan sykepleier identifisere sepsis tidlig i forløpet hos pasienter innlagt på sengepost? Problemstillingen blir drøftet i lys av presentert teori og relevant forskning. Sykepleiers ansvars- og funksjonsområder, gjeldende retningslinjer og relevant lovverk benyttes for å belyse problemets sykepleiefaglige relevans. 5.1 Sykepleiens kunnskapsgrunnlag Hvilken kunnskap trenger sykepleiere for å identifisere sepsis? Når pasienter får påvist en infeksjon eller det foreligger en sterk mistanke om infeksjon, så har sykepleier en viktig rolle i å observere og kartlegge tegn og symptomer som kan indikere en mulig forverring. Å forebygge sepsis blir dermed sentralt i sykepleiers sekundærforebyggende funksjon (Nordtvedt & Grønseth, 2016). Siden sepsis kan utvikle seg raskt må tegn og symptomer på sepsis som beskrevet i kapittel 3.1 kunne fanges opp på et tidlig tidspunkt. Et solid kunnskapsgrunnlag er en forutsetning for å gjøre gode nok vurderinger til at behandlingen av pasienten er faglig forsvarlig (Helsepersonelloven 1999). Det ser imidlertid ut til at kunnskapshull utfordrer sykepleiers ansvarsområder med tanke på å identifisere sepsis. Forskning viser at sykepleiere har store kunnskapshull hva angår symptomer og diagnostisering av sepsis (Burney et al, 2012; Van den Hengel et al, 2016). Det fremkommer blant annet av studien til Burney et al (2012) at sykepleiere både har utfordringer med å diagnostisere infeksjon ved fravær av feber, samt at 85 % av sykepleierne ikke var fortrolig med SIRS kriteriene. Selv om SIRS kriteriene i dag ikke lenger er de anbefalte kriteriene, så er dette tankevekkende da de på studiens tidspunkt var de gjeldende diagnostiske kriteriene. Resultatene synliggjør et behov for å øke sykepleieres kunnskaper om infeksjoner og sepsisutvikling for å tidlig kunne identifisere tilstanden. Økt kunnskap om sepsis blant sykepleiere er et av fokusområdene til Pasientsikkerhetsprogrammet, og dette understreker betydningen av et godt kunnskapsgrunnlag (Pasientsikkerhetsprogrammet, 2017). 18

5.2 Hvordan kan kunnskapsnivået bedres Det bør rettes fokus både mot sykepleierstudenter og mot sykepleiere på sengeposter for å heve kunnskapsnivået. Større vekt på de naturvitenskapelige fagene under studiet vil gjøre den nyutdannede sykepleieren bedre rustet i møte med akutt syke pasienter. Samtidig må det legges opp til faglig videreutvikling av sykepleiere som står i jobb. Flere studier peker i retning av at sykepleieres kunnskaper påvirkes positivt av opplæring og kursing. Van der Hengel et al (2016) fant i sin studie av sykepleiere på flere akuttmottak i Nederland, at sykepleiere som de siste året hadde gjennomgått et utdanningsprogram om sepsis, skåret høyere på kunnskapstester sammenlignet med andre. Funnet bekreftes av studien til Yousefi et al (2012) som også hevder at utdanningsprogrammer har positiv effekt på sykepleieres kunnskapsnivå. Gjennom en kontrollert randomisert studie fant forskerne ut at kunnskapsnivået om symptomer og identifisering av sepsis økte etter gjennomføring av et utdanningsprogram. Det forhøyede kunnskapsnivået holdt seg stabilt høyt tre uker fremover i tid. Dette stod i kontrast til kontrollgruppen, som derimot ikke utviklet sitt kunnskapsnivå tilsvarende. Argumentet forsterkes også av funn fra Torsvik et al (2016) sin studie. Et opplæringsprogram om symptomer og diagnostisering av sepsis ble gjennomført i forkant av innføringen av et nytt kartleggingsverktøy. Opplæringen bedret kvaliteten på observasjonene som ble gjort, noe som ytterligere bekrefter antakelsen om at opplæring har positiv effekt på kunnskapsnivået. Yousefi et al (2012) hevdet samtidig at de praktiske ferdighetene bare økte rett etter opplæringen. Tre uker frem i tid var det ingen synlig utvikling. Dette kan indikere at opplæring av kortere varlighet kun har midlertidig effekt på praktiske ferdigheter, og peker i retning av at jevnlige opplæringsprogrammer eller opplæringsprogrammer med lang varighet bør tilbys for å vedlikeholde og videreutvikle både teoretisk og praktisk kunnskap. Siden kunnskap er grunnlaget for observasjon, og observasjon er en sentral del av sykepleiers ansvar ved oppfølging av sepsistruede pasienter, så vil dette gjøre det lettere for sykepleier å oppfylle sin sekundærforebyggende funksjon. En del av forskningen som legges frem er utført i akuttmottak og ved intensivavdelinger, men den anses som like aktuell for sykepleiere ved sengeposter. Det er nærliggende å anta at kunnskapsnivået er høyere på mer spesialiserte avdelinger hvor flere har spesialistutdannelse, sammenlignet med sykepleiere ved sengeposter. Dette bekreftes også av Van den Hengel et al 19

(2016) sin studie som viser at jo mer spesialisert avdeling sykepleiere jobber på, jo mer kunnskap oppgir de å besitte. Dette kan også forklares med at høyere forekomst av septiske pasienter gir økt eksponering som igjen øker kunnskapsnivået. Dette funnet var gjeldende uavhengig av opplæring. Siden forekomsten av sepsis antakeligvis er lavere på sengeposter, så understreker dette hvor viktig faglig oppdatering og vedlikehold av kunnskap er blant sykepleiere på sengeposter. Det kan på den ene siden argumenteres for at sykepleier, i lys av sitt selvstendige ansvar, selv bør ta ansvar for å holde seg faglig oppdatert (Kunnskapsdepartementet, 2008; Norsk sykepleierforbund, 2011). På den andre siden er det avdelingsledelsens ansvar å sørge for at forholdene ligger til rette for at ansatte yter faglig forsvarlig sykepleie. Spesialisthelsetjenesteloven holder virksomheten ansvarlig for å tilrettelegge for kompetanseheving blant ansatte (Spesialisthelsetjenesteloven,1999) 5.3 Fagutviklingens betydning når diagnosekriteriene endrer seg Revideringen av sepsisdiagnosen har medført at qsofa har erstattet SIRS-kriteriene (Singer et al, 2016). Endringene har potensialet til å forenkle diagnostiseringen, men det krever at sykepleiere er oppdatert. Ny kunnskap må integreres i sykepleiers kunnskapsbase før nye rutiner kan tas i bruk i praksis. Sykepleiere er etisk forpliktet til å holde seg faglig oppdatert i tråd med utviklingen og skal bidra til at ny kunnskap anvendes i praksis (Norsk sykepleierforbund, 2011). Det kan med andre ord argumenteres for at sykepleier selv er ansvarlig for å oppdatere seg innen sitt felt. Ny kunnskap blir først tilgjengelig gjennom forskningsartikler, og dette understreker betydningen av at sykepleiere må kunne lese og forstå forskning (Olsvik, 2016). Dalheim et al (2012) viser imidlertid i sin studie at forskningsartikler er den minst brukte kilden til kunnskap blant sykepleiere. Årsaken til dette var at sykepleierne ikke stolte på egen evne til å vurdere validiteten til studiene. Både egne og kollegers erfaringer, samt avdelingens retningslinjer oppgis av flertallet i studien å være foretrukkent praksisgrunnlag. Dette synliggjør en utfordring vedrørende sepsisdiagnostisering fordi diagnosekriteriene nylig er endret (Singer et al, 2016). Hvis sykepleiere ikke er opplyst om endringene vil deres handlinger heller ikke reflektere beste mulig praksis. Ved å ta i bruk ny kunnskap og tilpasse sin praksis etter dette vil sykepleier utvikle en sterkere kunnskapsbase, noe som igjen vil lette 20

identifiseringen av sepsis (Olsvik, 2016). Sykepleiers kompetanse øker. Dette vil være i tråd med Olsviks påstand om at dagens helsearbeid skal være kunnskapsstyrt (2016). Nordtvedt et al understreker at hvis man stiller spørsmål ved eksisterende kunnskap, og er åpen for kunnskapsutvikling, så øker sjansen for å ta mer pålitelige vurderinger og beslutninger (Nortvedt & Grønseth, 2016). Å lese og forstå forskning har stor plass i sykepleieutdanningen i dag, noe som kan være med på å gjøre sykepleiere bedre i stand til å ta i bruk ny kunnskap. I disse dager har forskningslitteraturen rundt identifisering av sepsis blitt presentert i fagartikler tilgjengelig på sykepleien.no. Dette gjør forskningen mer tilgjengelig for alle og bør være med på å øke bruken av de nye kriteriene. Det er imidlertid flere utfordringer knyttet til å ta i bruk ny kunnskap. Studien til Dalheim et al (2012) understreker at både mangel på tid for faglig oppdatering, samt antakelser om at det er vanskelig å få endret praksis blir trukket frem som medvirkende årsaker til at ikke forskningslitteratur benyttes. På den ene siden så kan det være utfordrende å ta i bruk ny kunnskap hvis denne ikke stemmer overens med avdelingens retningslinjer. Det vil være forståelig om mange kvier seg for å overstyre disse. På den andre siden bør det kunne forventes av at man i lys av sitt sykepleiefaglige ansvar gjør avdelingen oppmerksom på at det foreligger forskning som tilsier at nåværende praksis ikke er optimal. Ansvarliggjøring vedrørende dette vil være å handle i tråd med etiske og juridiske retningslinjer om å sikre en faglig forsvarlig pasientbehandling (Norsk sykepleierforbund, 2011). I en travel sykehushverdag vil det imidlertid være behov for at ledelsen legger forholdene til rette for faglig oppdatering blant de ansatte samt setter kunnskapsutvikling på dagordenen (Kirkevold, 2016). Dette peker på betydningen av en ledelse som setter av tid til å få implementert ny praksis og som oppfordrer til en arbeidskultur som er positiv til ny kunnskap (Nortvedt & Grønseth, 2016). Det viser seg at flere medisinske avdelinger ved norske sykehus allerede har tatt i bruk qsofa i sepsisidentifiseringen, og at de oppdaterte retningslinjene allerede skal være tilgjengelige i e-håndboken. Dette legger til rette for at sykepleiere enklere kan oppfylle sitt sykepleiefaglige ansvar i forhold til sepsisidentifisering. 5.4 Tydelige retningslinjer for identifisering Det ble i 2016 gjennomført tilsyn ved sykehus rundt i Norge med det formål å vurdere i hvilken grad de anbefalte retningslinjer for sepsishåndtering ble fulgt. Den landsomfattende 21

tilsynssaken avdekket svikt i flere ledd og det fremkom blant annet at de ansatte ikke følger anbefalte rutiner (Helsetilsynet, 2016). Dette kan på den ene siden skyldes at sykepleiere ikke oppfyller alle sine etiske forpliktelser (Norsk sykepleierforbund, 2011). På den andre siden peker det i retning av at virksomhetsledere har et stort ansvar. SSC har utarbeidet en gullstandard for identifisering og behandling av sepsis, og disse retningslinjene ligger til grunn for de nasjonale retningslinjene som er innført i Norge (Helsetilsynet, 2016). I samsvar med spesialisthelsetjenesteloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring skal avdelingsledelsen sørge for at avdelingens aktiviteter blir planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med lovverket (Spesialisthelsetjenesteloven, 1999). Virksomheten skal sørge for at retningslinjer foreligger og at de er tilgjengelige for de ansatte. Helsetilsynet peker i tilsynsrapporten på at også flere av avvikene som ble avdekket kan tilskrives ledelsens manglede kontroll på arbeidsprosesser og rutiner tilknyttet sepsishåndtering (Helsetilsynet, 2016). Flere studier bekrefter betydningen av å ha retningslinjer på avdelingen. Dalheim et al (2012) fremhever at mange av sykepleierne foretrekker å benytte retningslinjer fremfor å søke opp fakta selv. Burney et al (2012) understreker behovet for retningslinjer ved å vise til at samtlige leger og sykepleiere i sin studie mente at en behandlingsprotokoll ville forenkle identifiseringen. En av utfordringene var å enes om når helsesvikten ble vurdert som alvorlig nok til at lege skulle kontaktes. Det var for stor uenighet om kriteriene for når tiltak skulle igangsettes, og de etterlyste klare retningslinjer (Burney et al, 2012). På den andre siden så viser forskning at selv om det foreligger retningslinjer, så fremgår det ikke alltid en tydelig beskrivelse av sykepleiers rolle. Dette kan medføre at sykepleiere ikke føler ansvar for oppgaven og tenker at dette ikke faller inn under sitt arbeidsfelt, noe som igjen medvirker til at kriterier ikke etterleves (Aitken, 2010). Det viser seg også at flere avdelinger mangler skriftlige retningslinjer spesielt rettet mot sepsisidentifisering. Dette er med på å undergrave betydningen av tilstanden. Dette peker i retning av at mange avdelingsledere fremdeles har en vei å gå før forholdene ligger til rette for faglig forsvarlig pasientbehandling ved avdelingene (Helsetilsynet, 2016). 22