Systematisk beredskapsarbeid som grunnlag for (god og varig) læring Morten Sommer Seminarum: Att lära av räddningsinsatser från teori till praktik Karlstad (Dömle), 9. september 2014
Hva jeg skal snakke om Systematisk beredskapsarbeid Læring i forbindelse med (samvirke)øvelser Evaluering av innsatser (øvelser og reelle hendelser) Oppsummering: Sammenhengen mellom evaluering, læring og systematisk beredskapsarbeid
Systematisk beredskapsarbeid
Beredskapsarbeid i Norge generelt Sivilbeskyttelsesloven Forskrift om kommunal beredskapsplikt Forskrift om industrivern ROS analyse Brann- og eksplosjonsvernloven Dimensjoneringsforskriften Storulykkeforskriften Helseberedskapsloven Forskrift om krav til beredskapsplanlegging Evaluering Øvelser Beredskapsplan
Beredskapsarbeid i olje- og gassindustrien NORSOK STANDARD Z 013 (Ed. 3, Oct. 2010)
Faser i beredskapsarbeidet Uønsket hendelse Forebygging Forberedelse Skadebegrensning Etterarbeid Tid (Hammervoll, 2014)
Systematisk beredskapsarbeid Lovkrav ROSanalyse Tidligere erfaringer Beredskapsanalyse Ytelseskrav Dimensjonerende krav Evaluering Beredskapsplan/ Beredskapsordning Normalisering Opplæring, trening og øvelser Håndtering og skadebegrensning H e n d e l s e Varsling og mobilisering
Beredskapsanalyse er (bør være) sentral Beredskapsanalysen har som formål å identifisere: Hvilken ambisjon virksomheten har for sin beredskap Hvilke beredskapssituasjoner/uønskede hendelser skal vi etablere beredskap for å kunne håndtere? Hvilke krav til respons på og håndtering av de valgte beredskapssituasjonene skal beredskapen oppfylle? Hvilke ressurser (personell, utstyr, kompetanse etc.) som er nødvendig for å kunne respondere på og håndtere hendelsene innenfor kravene Egne/interne ressurser Eventuelle eksterne ressurser (Lunde, 2014)
Gjennomføring av beredskapsanalyse Tar utgangspunkt i uønskede hendelser identifisert i ROS-analyse, myndighetskrav og tidligere erfaringer Fastsette ytelsesrammer: hendelser som skal kunne håndteres fullt ut og følgelig etableres beredskap for DFU er (Definerte fare- og ulykkessituasjoner) NUS er (Nød- og ulykkessituasjoner) Dimensjonerende hendelser Sette krav til ytelsen av beredskapen Ytelseskravene setter krav til ytelsen av/godheten på beredskapstiltakene som må iverksettes for å klare å håndtere hendelsene innenfor ytelsesrammene Vil fungere som godhetskriterier for beredskapen Angi dimensjonerende beredskap Minimumskrav til personell, utstyr, kompetanse etc.
Ytelsesrammer/beredskapsområdet (Lunde, 2014) HØY Sannsynlighet LAV Konsekvens HØY
Læring i forbindelse med (samvirke)øvelser
(Individuell) læring innen beredskapsarbeid Innhold Involvering PERSON Endring, Bekreftelse og/eller Dypere forståelse Kontekst Beslutningstaking og Respons Refleksjon (Sommer, Braut & Njå, 2013)
Innhold Innhold som er riktig kan finnes v.h.a. beredskapsanalysen Fastsettelse av ytelseskrav Ytelseskravene kan fastsettes ved å vurdere behovene i hver av beredskapsfasene: Behov Tiltak Krav Utforme kravene slik at de spesifiserer hvilke tiltak som skal utføres (aktiviteter/gjøremål), og mengden/størrelsen/omfanget på tiltakene (kapasitet), innen en bestemt tidsramme (gjennomføringstid/effektivitet) for å tilfredsstille behovet Dimensjonerende krav som oppfyller ytelseskravene Krav Ressurser Kompetanse/Kvalitet Responstid Finne ut hva som er nødvendig av personer og utstyr (ressurser), herunder lokalisering av ressursene (responstid), ytelsen til utstyret (kvalitet) og kunnskap og ferdigheter til personene (kompetanse), for å kunne innfri kravene og behovene i hver av beredskapsfasene Innhold i øvelser/læringsaktiviteter Læringsmål/øvingsmål som er i henhold til nødvendig kunnskap og ferdigheter for å oppfylle ytelseskravene (godhetskriteriene) og tilfredsstille behovene
Faktorer som påvirker læringen i forbindelse med samvirkeøvelser (Pollestad & Steinnes, 2012) Ansvar for gjennomføring og oppfølging Kompetanse innen beredskap, planlegging, gjennomføring og evaluering av øvelser Strukturelle forhold før, under og etter øvelsen Ressurser Kultur Personkjemi
Systematisk øvelses- og læringsarbeid Ansvarlige ledere Øvingsutvalg Mandat for øvelser Beredskapsanalyse Ytelseskrav Dimensjonerende krav Beredskapsplan/ Beredskapsordning Lovkrav ROSanalyse Tidligere erfaringer Ferdighetstrening Øvingsstab Seminar/ workshop Gjennomgang av planverk/ ber.ordning Bord / spilløvelse Fullskalaøvelse Funksjonsøvelse Nødvendige endringer
Øvelse Risavika 2013 Ferdighetstrening Øvingsstab Seminar/ workshop Gjennomgang av planverk/ ber.ordning Bord / spilløvelse Fullskalaøvelse Funksjonsøvelse Nødvendige endringer
Oppfølging av Øvelse Risavika 2013 Øvingsmål/Delmål: Beskrivelse av observasjonen Forsterkningspunkt Videre oppfølging/ Forslag til tiltak Ansvarlig Sluttført dato Beskrivelse av observasjonen Forbedringspunkt Videre oppfølging/ Forslag til tiltak Ansvarlig Sluttført dato
Topplederne Politimester Brann og redningssjef Administrerende direktør Helse Stavanger HF Innspill Fylkesberedskapsrådet SAMVIRKEUTVALGET Kollektiv redningsledelse Innspill Politiet (Stabssjef og P3) Brann (Representant fra Brann og redningssjefsnivå) Helse (Representant fra Ambulansesjefsnivå) Følgende tiltrer utvalget: Hovedredningssentralen Sør Norge 330 Skvadronen Operatør for luftambulansetjenesten Innspill SAMRED Sekretariat politiet Operativt forum Innsatsledere Politiet Brigadesjefer Brann Operative ledere Helse Øvingsutvalg Politiet Helse Brann Sivilforsvaret Forsvaret Fylkesmannen FORF Nødsentralutvalg Politiet leder 112 Brann leder 110 Helse leder 113
Evaluering av innsatser (øvelser og reelle hendelser)
Hva skal man evaluere etter innsatser? En innsats der det er mange skadde og drepte kan være godt gjennomført, mens en innsats med ingen skadde eller drepte kan være dårlig gjennomført Nødvendig å skille mellom handling og konsekvens Ved å vurdere handlingene uavhengig av hva utfallet ble er det mulig å fokusere på selve innsatsen som ble gjennomført Kan gjennomføres ved å lage en handlingsbeskrivelse (Handling-Konsekvens modell)
Dyktighet/udugelighet vs. Flaks/uflaks Handling Flykapteinen forsøkte å lande flyet på Hudsonelva Flykapteinen forsøkte å lande flyet på Hudsonelva Konsekvens Han fikk det til, og både mannskap og passasjerer reddet livet Han fikk det ikke til, og alt av mannskap og passasjerer omkom Dyktighet vs. Udugelighet (uaktsomhet) Flaks Uflaks (Kvalnes, 2010)
Prinsipper for evaluering av innsatser Skille mellom handling (gjennomføringen av innsatsen) og konsekvens (utfallet av hendelsen) Handlingsbeskrivelse: Handling Konsekvens Vurdere hvorvidt handlingene var gode og riktige Godheten/kvaliteten på selve innsatsen som ble gjennomført Finn årsaken(e) til at handlingene ble som de ble De bakenforliggende årsakene til handlingene
Årsakskjeden bak handlinger ved innsatser Lovkrav ROSanalyse Beredskapsanalyse Ytelseskrav Dimensjonerende krav Tidligere erfaringer Situasjonsvurdering (Vurdere situasjonen) Fatte beslutning (Valg av handling) Implementering av valgt handling (Kommunikasjon, iverksettelse, etc.) Beredskapsplan/ Beredskapsordning Handling (Gjennomføringen av innsatsen) Konsekvens (Utfallet av innsatsen)
Elementer i beredskapsplanlegging og beredskapsordning Situasjon Er personellet tilpasset situasjonen? Personell Ledelsessystem Utstyr (Basert på Njå, 1998)
Vurdering av beredskapselementene Beredskapsorganisasjon/ledelsessystem Organisering som er hensiktsmessig, funksjoner som ivaretar nødvendige gjøremål som hendelser krever, tilstrekkelig ledelseskapasitet i henhold til omfanget av hendelser etc. Utøvelse av ledelse, situasjonsvurdering, beslutningstaking, kommunikasjon, samhandling etc. Personell Kunnskap, ferdigheter, kompetanse, opplæring, trening, øvelser, etc. Utstyr Type utstyr, kvalitet, funksjonalitet, plassering, tilgjengelighet, etc.
Systematisk beredskapsarbeid som gir god og varig læring
Systematisk beredskapsarbeid Lovkrav ROSanalyse Tidligere erfaringer Beredskapsanalyse Ytelseskrav Dimensjonerende krav Evaluering Beredskapsplan/ Beredskapsordning Normalisering Opplæring, trening og øvelser Håndtering og skadebegrensning H e n d e l s e Varsling og mobilisering
Referanser Hammervoll, T. (2014). Beredskapslogistikk. Bergen: Fagbokforlaget. Kvalnes, Ø. (2010). Det feilbarlige menneske: risiko og læring i arbeidslivet. Oslo: Universitetsforlaget. Lunde, I. K. (2014). Proaktiv stabsmetodikk: en lærebok i praktisk krise- og beredskapsledelse. Oslo: Universitetsforlaget. Njå (1998). Approach for assessing the performance of emergency response arrangements. PhD-avhandling, Høgskolen i Stavanger/Aalborg Universitet NORSOK Standard: Z-013 Risk and emergency preparedness assessment (Rev. 3, Oct. 2010) Pollestad, B. & Steinnes, T. (2012). Hvilke faktorer har betydning for organisatorisk læring i forbindelse med store samvirkeøvelser i Hordaland? Masteroppgave, Universitetet i Stavanger. Sommer, M., Braut, G. S. & Njå, O. (2013). A model for learning in emergency response work. International Journal of Emergency Management, 9(2), s. 151-169.