Bearbeiding av traumatiske opplevelser knyttet til alvorlig sykdom.

Bearbeiding av traumatiske opplevelser knyttet til alvorlig sykdom.

Bakgrunn I 2011 til 2012 hadde vi et samarbeidsprosjekt mellom intensiv og HiNT med fokus på helsefremming og rehabilitering av intensivpasienter. Spørsmålet vårt den gang var «Gir systematisk mobilisering av respiratorpasienter kortere liggetid?» Svaret på det vet vel alle i denne sal, selvfølgelig gjør det det! Men vi fikk i tillegg til å få bekreftet dette også opp øynene for annen kunnskap om hvordan det går med de sykeste pasientene våre. At så mye som opptil 80% av intensivpasientene utvikler delirium i løpet av sykehusoppholdet. Delirium har vist seg å være en av de vanligste komplikasjoner hos intensivpasienten. Forskning har vist at pasienter som gjennomgår delirium har en økt forekomst av sykelighet og dødelighet sammenlignet med andre intensivpasienter. Til tross for dette oversees og underdiagnostiseres det. Vanligst er hypoaktivt delirium og hyper-/hypoaktivt delirium. Delirium ansees som en akutt episode av hjernesvikt som har hatt lite fokus som en ren organsvikt i intensivmedisin. Den rammer oppmerksomhet, konsentrasjon, innlæringsevne, korttidshukommelse og orienteringsevne for tid, sted og situasjon. Søvnforstyrrelser og mareritt er vanlig. Blant yngre, tidligere friske pasienter er akutt kritisk sykdom eller traume generelt nødvendig for at de utvikler delirium. Hos eldre og mer sårbare pasienter kan mindre infeksjoner være nok til å utløse dette.

Oppfølgingssamtale som redskap i en bearbeidingsprosess.

Bakgrunn: Forskning viser at intensivpasienter ofte har fragmenterte, kaotiske og følelsesmessige sterke minner fra behandlingsforløpet.

Plager som angst, depresjon og symptomer på posttraumatisk stress er funnet å kunne tilskrives slike erfaringer.

Som intensivpasient får man ofte flere typer medikamenter som skal hjelpe til med smertelindring, søvn og hvile.

En intensivavdeling kan være urolig og støyende med aktivitet døgnet rundt og mange tekniske hjelpemidler.

Storli m.fl. intervjuet pasienter ti år etter et intensivopphold og fant at minner om kroppsfølelse og emosjonelle følelser fremdeles var overraskende sterke. Studien konkluderte med at en periode med kritisk sykdom og opphold på intensivavdelingen kan etterlate dype spor i pasientens liv. To uker etter intensivoppholdet er det høy risiko for at pasienten utvikler akutt PTSD som igjen kan utvikle seg til å bli kronisk dersom dette ikke blir fulgt opp.

I samtalen kan vi gjennomgå forløpet, noe som kan bidra til å sortere og fremkalle sykehusminnene. Denne gjennomgangen konkluderer forskningen med er helsefremmende. (Storli, Lind 2009 og Engstrøm, Andersson og Søderberg 2008).

«Caroline ble innlagt og operert for akutt abdomen, hvor tarmen ble lagt ut. På grunn av postoperative komplikasjoner ble hun lagt i kunstig koma» (Tidsskrift for Den norske legeforening, «Dantes Inferno»- psykologisk førstehjelp ved postoperativt delirium, E Fjerstad, N Lang Nr.10-28.mai 2013)

I journalen beskrives Caroline som urolig og stresset; hun vil ut av sykehuset, husket ikke at hun var operert og hadde snøvlete og uklar tale. Hun var vanskelig å få kontakt med, lite samarbeidsvillig, virket stadig mer redd, kavet og grep etter ting i rommet som ikke var der, var ukritisk og ikke orientert for tid og sted.

Carolines egen historie: «Så våknet jeg opp i helvete»

«Så våknet jeg opp i helvete, omgitt av ondskap og brutalitet. Det er det grusomste jeg noensinne har opplevd. Så mye frykt, så mye lidelse, rundt meg er bare brutale ansikter og folk som blir torturert. Jeg er fryktelig redd.» Tidsskrift for Den norske legeforening, «Dantes Inferno»- psykologisk førstehjelp ved postoperativt delirium, E Fjerstad, N Lang Nr.10-28.mai 2013

«En av ti pasienter som har vært igjennom et intensivopphold av mer enn 48 timers varighet, utvikler posttraumatisk stressyndrom (PTSD). Risikoen for å utvikle syndromet øker dersom fragmentariske minner, mareritt og hallusinasjoner gjør det vanskelig for pasienten å forstå hva som skjedde med dem, og de i ettertid ikke kan fortelle en sammenhengende historie om hendelsesforløpet.» (sitat nevnte artikkel)

Intensivdelirium er en alvorlig komplikasjon til akutt somatisk sykdom. Det oppstår hos opptil 80 % av intensivpasientene. Fullt utviklet delirium hos intensivpasienter har vist seg å øke 6-måneders mortalitet, forlenge oppholdet i intensivavdelingen, og gi langtids kognitiv svikt. (Girard, Ely, Pisani, Miller, Thomason, Roberts, Han ) Intensivdelirium er definert som akutt endring eller fluktuasjon i mental status og oppmerksomhet, sammen med enten desorientert tankegang eller et endret bevissthetsnivå. Hyperaktiv delirium kan karakteriseres som økt psykomotorisk aktivitet, mens hypoaktivt eller stille delir kjennetegnes ved redusert motorisk aktivitet, og kan lett oversees dersom man ikke aktivt leter etter delirium. En valid metode for vurdering av forvirring er CAM-ICU, confusion assessment method for intensiv care unit. Man må i tillegg huske vurdering av smerte og sedasjon. Medikamentell behandling med haloperidol (Haldol). Andre tiltak er mobilisering, realitetsorientering, døgnrytme, søvn, skjerming, redusere stress, briller og høreapparat, besøk av nære pårørende/venner, lindre smerte og angst. Økt fare for komplikasjoner ved uro, agitasjon. Utviklingen av delir kan som enkel faktor forårsake vedvarende kognitiv svikt opp til flere år etter intensivopphold, og kan påvirke minne og oppmerksomhet pluss redusert funksjonell kapasitet (QoL). (Bank etc)

Caroline: «Det hadde hjulpet om de hadde holdt litt rundt meg, strøket meg og vært nær slik man er mot et lite barn..» Caroline opplevde at det var utrygt når helsepersonell snakket med hverandre over hodet på henne.

Kunnskapsbasert praksis. Kvalitative studier viser at behandlere som forsøker å forstå pasientens situasjon, lytte og trøste, reduserer frykten. Det er også viktig å snakke til pasienten, ikke over hodet på. I Storli`s intervju med pasienter fant hun at minner knyttet til kroppsfølelse og emosjonelle følelser fremdeles var overraskende sterke. Minnene er svært reelle og vanskelig å skille fra virkeligheten. Erfaringsbasert kunnskap KBP Forskningsbasert kunnskap Brukerkunnskap En viktig del av det å jobbe Kunnskapsbasert!

Intensivseksjon ved Ahus startet oppfølgingssamtale av tidligere intensivpasienter i 2006. Siden har de skrevet avidentifiserte referater fra samtalene etter samtykke fra pasientene. Dette har gitt mye informasjon om erfaringer fra intensivoppholdet og hverdagen etterpå. MÅL: Økt kunnskap om betydningen av samtalene. Samtaleguide. Fagutvikling og forskning. Kvalitetsforbedring. Vi har brukt deres mal og tilpasset den vår praktiske hverdag. Vi skal jo ikke samle data for å forske på dette, men bruke det som allerede finns av kunnskap. Det er viktig å bruke disse erfaringene til å bedre pasientbehandlingen, og til å gi pasientene et så godt grunnlag som mulig til å oppnå en best mulig livskvalitet etter utskrivning. Det har bevisstgjort oss vårt ansvar i akuttsykepleien for ikke bare å få pasientene gjennom denne fasen, men at måten vi jobber på får konsekvenser for år framover.

Erfaringer fra samtaler med våre intensivpasienter. Noen eksempler...

Sykepleienotater G2 Dato. Pasientansvarlig sykepleier. Flere til stede under samtalen.. Opphold fra 23.05.14 til 26.05.14 Diagnoser fra intensivoppholdet: 23.05.14 Opr explorativ laparatomi med reseksjon av anastomose og loop-ileostomi. (Tidligere opr hemicolectomi). Respiratorbehandling: Fra 23.05.14 til 25.05.14 Sedasjon under oppholdet, medikamenter og tidsperiode: Remifentanil og Propofol ved respiratorbehandling, videre lavdose remifentanil. Imovane siste natt før overflytting. Lengde av opphold etter seponering av sedasjon: Dokumentert uro og hallusinasjoner i EPJ: Pasienten er veltilpass, samarbeider og kommuniserer greit, virker adekvat, benekter smerter. Har pårørende skrevet dagbok: Samtykker pasienten i at vi skriver referat: Ønsker pasienten å besøke intensiv: Referat fra oppfølgingssamtale:

Minner fra intensivoppholdet: Pasienten husker en del fra intensivoppholdet. Hun var oralintubert og lett sedert, men synes ikke tuben var ubehagelig. Hun kan ikke huske å ha hatt smerter, men hun synes hun sov dårlig. Hun syns selve eksuberingen var ubehagelig. Etter ekstuberingen fantaserte hun om at hun så familiebilder. En sykepleier tilbød henne å se på TV i stedet, det fungerte bra. Under respiratorbehandlingen syntes hun det var godt å se at det var noen i nærheten. Hun husker at hun hadde besøk av pårørende. På spørsmål om hvordan hun opplevde kommunikasjon med omverdenen, svarer hun at hun følte at hun kommuniserte «på et vis». Hun kan ikke svare nærmere, men sier at hun følte hun ble ivaretatt. Etter utskrivning, hvordan har du det i dag: Oppfølgingssamtalen er bare 2 dager etter overflytting fra intensiv, det er tidlig i forløpet. Pasienten føler seg fortsatt kraftløs, men det går framover. Hun får Imovane om kvelden, men sover ikke mye. Når hun ligger våken kan hun ha fantasier sånn som på intensiv. Hun føler ikke det er vanskelig å skille mellom fantasi og virkelighet. Pasienten har et godt nettverk som stiller opp. Hun er takknemlig for det, men det kan være litt utfordrende å sette grenser slik at hun får litt tid for seg selv, vi snakket litt rundt dette. Utbytte av samtalen og behov videre: Pasienten synes det var godt å snakke om intensivoppholdet. Hun synes hun ble godt ivaretatt, og synes hun får veldig god oppfølging der hun er nå også. På spørsmål om hun har gode råd til oss som jobber med intensivpasienter, svarer hun «ta på oss kontakten er så viktig». Hun har ikke behov for videre oppfølging fra oss.

Pasientene er stort sett svært positive til oppfølgingen. Vi bryr oss, de blir sett og bekreftet og får mer forståelse for sin sykdomshistorie. Overraskende mange pasienter forteller om drømmer, mareritt og hallusinasjoner. Det synes å være en lettelse for mange å få kunnskap om at dette er normalt og hvorfor. Også pasienter uten hallusinasjoner har hatt behov for å få fylt tomrommet som sedasjon har gitt. Vi har i møte med pasientene og deres fortellinger fått øynene opp for betydningen av enkle tiltak på intensiv. Det er en økt bevissthet på at de faktisk bærer med seg denne erfaringen videre i livet. Små endringer i vår praktiske tilnærmingsmåte kan gjøre en stor forskjell for resten av livet til et menneske, ikke bare de intensivmedisinske intervensjonene.

Erfaringer fra oppfølgingssamtaler med tidligere intensivpasienter. Oppklarer uforståelige minner Bekrefter hva som er normale reaksjoner Hjelper pasienten å fylle ut «minnehull» Setter intensivoppholdet i en sammenheng Bearbeidelse av opplevelsene Skiller drømmer fra virkelighet Gir oss tilbakemelding Bedrer praksis Øker livskvaliteten til pasientene

Takk for meg! Intensiv sykehuset Levanger