Vedlegg til sak 015-2010 styremøte 28. februar 2011 MILEPÆLSPLAN FOR OPPFØLGING AV HELSETILSYNETS BEKYMRINGSMELDING: Ref Helsetilsynets rapport av 24.11.10 og e-post av 04.02.11. Tema i Helsetilsynets rapport av 24.11.10 Milepæl Frist Ansvar Utførende Samhandling innad i divisjonen MP 1) Oversikt over divisjonens gjeldende retningslinjer, prosedyrer og arenaer for intern samhandling om pasientbehandling foreligger 14.04.11 MP 2) Evaluering av dagens samhandling om pasientbehandling foreligger 14.04.11 MP 3) Prosedyrer for intern samhandling er godkjent MP 4) Korrigerende tiltak iht godkjente prosedyrer er iverksatt MP 5) Temaet samhandling er fast punkt på dagsorden i divisjonsråd Administrasjonssjef MP 6) Kontroll av enhetslederes kunnskap om gjeldende prosedyrer er utført (rapport e-læring) 1
Samhandling med kommunene MP 7) Oversikt over gjeldende prosedyrer, rutiner og arenaer for samarbeid med kommunene om mottak og utskriving av pasienter foreligger MP 8) Implementering av/opplæring av ansatte i gjeldende prosedyrer og rutiner er gjennomført 01.06.11 MP 9) Årlig egenrevisjon av avdelingenes etterlevelse av gjeldende prosedyrer er utført MP 10) Avvik meldes TQM og korrigerende tiltak er fortløpende iverksatt 01.06.11 Suicidvurderinger (Lukking av avvik ved Avdeling for akuttog korttidspsykiatri, Sanderud sendes særskilt) MP 11) Prosedyre for gjennomføring av suicidvurderinger foreligger MP 12) Opplæring i suicidvurdering og journaldokumentasjon er gjennomført iht avdelingenes planer 01.03.11 01.07.11 Stab (NPR) MP 13) Månedlig egenrevisjon av journaler for alle innleggelser inntil ti er gjennomført 2
Journalføring MP 14) Årlig egenkontroll iht divisjonens sjekkliste utarbeidet etter forskrift for pasientjournal er gjennomført Psykologspesialist MP 15) Opplæring av behandlere i journalsystemet (DIPS og BUPdata) er gjennomført og dokumentert (via e-læring for DIPS) Tvunget psykisk helsevern forholdet til Kontrollkommisjonen for Sanderud MP 16) Konkretisering av kritikken fra Kontrollkommisjonen foreligger MP 17) Forbedringstiltak er godkjent i felles møte mellom divisjons-/avdelingsledelsen og Kontrollkommunikasjonen 15.04.11 MP 18) Korrigerende tiltak er iverksatt av partene Kontrollkommisjonen Pasientrettigheter rett til vurdering m.v. MP 19) Dokumentasjon av behandlernes kompetanse om pasientrettighetsloven (prosedyre) og prioriteringsveilederen foreligger MP 20) Årlig gjennomgang i bruk av prioriteringsveileder og prosedyren Behandling av søknader og vurdering av rett til helsehjelp er gjennomført MP 21) Plan for opplæring av nyansatte er utarbeidet 3
Tvangsinnleggelser etter lov om sosiale tjenester 6-2 og 6-2a MP 22) Rapport fra undersøkelse om aktuelle behandleres kompetanse om lovbestemmelsene foreligger 15.04.11 Stab (ML) MP 23) Avklaring av godkjente enheter som skal behandle LOST-pasienter foreligger 01.07.11 (?) Helse Sør-Øst Stab (ML) MP 24) Korrigerende tiltak (opplæring, evt fysiske tilpasninger mv) er gjennomført Avdelingssjef (aktuelle MP 25) Plan for opplæring av nyansatte er utarbeidet Bemanningssituasjonen på Sanderud MP 26) Rutine for dokumentasjon og oppbevaring av vaktlister for ass. leger og overleger er etablert 15.04.11 Avdelingssjef Akutt Internkontroll og styring MP 27) Gjennomført opplæring i Håndbok for internkontroll i sosial og helsetjenesten for alle ledere er sikret Stab (GV, TS og LS) MP 28) E-læringsprogram om Forskrift for internkontroll er tatt i bruk og dokumentert Stab (GV, TS og HMG) MP 29) Utvikling av e-læringsprogram i EK (elektronisk kvalitetshåndbok) er startet 01.10.11 Stab (GV og HMG) MP 30) Opplæring til enhetsledere om deres ansvar for opplæring, meldekultur og avviksbehandling er gjennomført 01.07.11 4
ens vurdering: Milepælsplanen tar utgangspunkt i divisjonens kvalitetsarbeid og utviklingsmål for de ulike temaene. Planen er drøftet i divisjonsråd 23.02.11 og avdelingssjefenes innspill er innarbeidet i planen. Etter styrets godkjenning 28.02.11 og oversendelse til Helsetilsynet 02.03.11, skal milepælene operasjonaliseres i leveranser/aktiviteter. vil følge arbeidet spesielt og etterspørre resultater fortløpende via divisjonsråd. vil informere/involvere tillitsvalgte og brukere i arbeidet gjennom møtene i Kontaktforum, AMU og Brukerforum. Planen tydeliggjør ansvar for de ulike milepælene. understreker at alt helsepersonell har selvstendig fagansvar etter helsepersonelloven og er forpliktet til å etterleve helseforetakets og divisjonens ulike systemer for å sikre pasientbehandlingen. Det er likevel slik at medisinskfaglig og psykologfaglig ansvar for prioritering mellom pasienter og fastsetting av behandling for den enkelte pasient påhviler ansvarlig overlege og særskilt. vil påpeke at divisjonens ledere har et selvstendig systemansvar for pasientbehandling og drift. vil ta initiativ til utvikling av e-læringsprogrammer innenfor flere av områdene slik at ansatte selv kan gjennomføre e-læringsmoduler innenfor relevante tema. Lederne kan kontrollere at ansatte har gjennomført opplæringen gjennom eget rapporteringssystem. E-læring vil sikre kontinuerlig individuell opplæring og system for lederoppfølging. Administrerende direktørs vurdering: Administrerende direktør vurderer milepælsplanen som et nødvendig og tilstrekkelig grunnlag for arbeidet med bekymringsområdene beskrevet i Helsetilsynets rapport av 24.11.10 og vil oversende planen til Helsetilsynet innen fastsatt frist 02.03.11. Administrerende direktør ber divisjonsdirektør umiddelbart iverksette operasjonalisering av milepælsplanen iht planens tidsfrister. 5