Respiratorbehandling av barn -råd og tips

Respiratorbehandling av barn -råd og tips Guro Grindheim Overlege, PhD Akuttklinikken OUS-Rikshospitalet

Råd og tips Alder 0-18 år Fysiologi Anatomi Vekt Annet sykdomspanorama enn hos voksne TA HENSYN TIL ALDER, VEKT OG TILSTAND

Respiratorbehandling av barn Hvordan få et barn på respirator Respiratorbehandling Respirator innstillinger Adjuvant behandling Alternativer strategier Weaning

Respiratorbehandling av barn Hvordan få et barn på respirator Hvilket utstyr og hvordan Respiratorbehandling Respirator innstillinger Adjuvant behandling Alternativer strategier Weaning

Hvordan? -Barn Mindre funksjonell reservekapasitet (FRC) Større O 2 -forbruk Raskere desaturering Planlegg Utstyr tilgjengelig og i orden Nok hoder som tenker likt og hender som jobber raskt

Desaturering hos barn Patel et al. Age and onset of desaturation in apnoic children. Can J Anaesth 1994; 41:771-74

Bytte til nasal tube

Respirator innstillinger Open lung strategy Gentle ventilation

1. TV 6 ml/kg (grade 1A vs 12 ml/kg) 2. Platåtrykk 30 cmh 2 O (grade 1B) 3. PEEP for å unngå kollaps ved endeeksp (grade 1B) 4. Heller høyere enn lavere PEEP (grade 2C) 5. Rekruttering (grade 2C) 6. Mageleie ved sentre som er vant til det (grade 2B) 7. - 12. Diverse

Aldersavhengig respirasjonsfrekvens Flemming S et al. Lancet 2011

Respirator innstilling

Respirator innstilling 1. Trykkontrollert alt. trykkregulert volumkontrollert (PRVC) modus 2. Frekvens avhengig av alder og klinikk Nyfødte : 30-40-(60)/min Større barn : 20-30/min 3. Trykk / tidalvolum TV : 6-8 ml/kg (5-10 ml/kg) Topptrykk : <25 30 cmh 2 O PEEP: 5 12 cmh 2 O

Respirator innstilling -tips Inspirasjonstid vs I:E-forhold inspirasjonstid: (0.4) 0.5-0.7 s justeres ift alder og tilstand Triggerfølsomhet (< 1l/min) Peak-og midt insp flow = 0.5 l/kg/min a Aktiv fukting Trange forhold motstand (r 4 ) Slim øker motstand voldsomt >>> tubeokklusjon a Argent AC et al. The mechanics of breathing in children with acute severe croup. Intensive Care Med 2008;34:324-32

Forslag til respiratorinnstilling Premie Infant/Toddler Child Adolescent/Adu lt Rate 40 30 20 12 Inspiration Time (IT) sec PIP (P-Peak) cm H 2 0 Tidal Volume (TV) ml/kg 0.4 0.6 0.7 0.9 16 20 20 20 5-10 5-10 5-10 5-10 PEEP 4-5 4-5 4-5 4-5 FiO2 1.0 Titrate Down As Tolerated Oregon Health and Science University

Adjuvant behandling VEKT Beregning av basalbehov ml/kg/døgn 60-80% av basalbehov Volum på indikasjon volumbehov (ml/kg) Sedasjon(µg/mg/g/kg/min/t) Vasoaktiva(µg/mg/g/kg/min/t) INGENTING SKAL VÆRE SÅNN LAGOM

Adjuvant behandling -Inhalasjonsbehandling Ekstra fukting/løsne slim NaCl 0.9% 2 ml X 4-8 Dryppe el sette ned NaCl 0.9% Annen inhalasjon på indikasjon

Bronkiolitt Inhalasjonsbehandling -hypertont saltvann Signifikant større symptomreduksjon og kortere sykehusopphold sml med NaCl 0.9%. Miraglia Del Guidice M et al. Effectiveness of nebulized hypertonic saline and epinephrine in hospitalised children with bronchiolitis. Int J Immunopathol Pharmacol 2012;25(2):485-91 Cystisk fibrose Bedret mucociliær clearance og redusert destruktiv inflammatorisk aktivitet. Wark P, McDonald VM. Nebulised hypertonic saline for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2009;15(2) Eksperimentelt Anti inflammatorisk effekt på lunge epitel i rottemodell. Wohlauer M et al.nebulized hypertonic saline attenuates acute lung injury following trauma and hemorrhagic shock via inhibition of matrix metalloproteinase-13. Crit Care Med 2012;40(9):2647-53

Mageleie Mindre kompresjon av lungevev Alveoler åpnes Bedret V/Q-forhold Bedret oksygenering (SaO 2 og PaO 2 ) Gillies D et al. Positioning for acute respiratory distress in hospitalised infants and children. Cochrane Database Syst Rev 2012 Påvirker ikke overlevelse, varighet av mekanisk ventilering eller varighet av sykehusopphold

Mageleie Rescue therapy ved refraktær hypoksi ved standard behandling Tidlig initiert mageleie mest effektivt Mage-/ryggleie 6t X 4 20t + 4t

Respirator behandling av nyfødte og små barn Barn med respirasjonssvikt Etablert på respirator Rask forverring Gradvis bedring en suksess! Hva gjør du?

Alternative strategier 1. Ring en venn 2. Inhalert NO 3. HFOV (Oscillator) 4. ECMO

Ring en venn Ring en venn som; Jevnlig behandler barn med alvorlig respirasjonssvikt Har utstyr til andre behandlingsstrategier enn konvensjonell respirator

Inhalert NO Starte 20 ppm, se etter effekt Hvis manglende effekt ila 30-60 min --- seponer! Hvis effekt, nedtrapping til 10 ppm ila første døgn Hvis effekt og alvorlig forverring ---forsøk 40 ppm Monitorere NO 2 (<5 ppm) methemoglobulinemi

Inhalert NO Evidens for bedret oksygenering OG overlevelse Premature/Nyfødte Mekonium aspirasjon Pulmonal hypertensjon Evidens for bedret oksygenering, men lik overlevelse Alle andre barn Afshari A et al. Anesth Analg 2011;112:1411-21 Indikasjoner på respondere med refraktær hypoksi Høy pulmonal vaskulær motstand PEEP sensitiv

HFOV (Oscillator)

HFOV (Oscillator) Frekvens 8-10Hz sykler/s: Hz MAP +1-2 cmh 2 0 mean airway pressure (cmh 2 O) Amplitude delta P, svingninger rundt MAP rister i lysken Poor Oxygenation Over Oxygenation Under Ventilation Over Ventilation IncreaseFiO 2 Decrease FiO 2 Increase Amplitude Decrease Amplitude Increase MAP* (1-2cmH 2 O) Decrease MAP (1-2cmH 2 O) Decrease Frequency (1-2Hz) if Amplitude Maximal Increase Frequency (1-2Hz) if Amplitude Minimal

Respirator behandling av barn Barn med respirasjonssvikt Etablert på respirator Rask forverring Gradvis bedring en suksess! Weaning Ekstubering

Tid til ekstubasjon 3.5 vs 4.7 dager i kontrollgruppen, dvs 25% reduksjon i tid på MV Ikke forskjell i reintubasjoner eller i behov for NIV

Weaning RH Kontrollert modus + trykkstøtte Gradvis reduksjon av innsats; Trykkstøtte/PEEP/FiO 2 Frekvens av kontrollerte pust Ekstuberingsklar: Trykkstøtte 8 cmh 2 0 PEEP 4 cmh 2 O SIMV 8/min Dexametason 0.3 mg/kg (inntil 4 mg) i.v

Oppsummering Ha tilpasset utstyr Lag en plan utifra alder, vekt og tilstand Ventilator innstillinger Open lung and gentle ventilation De små detaljene Inspirasjonstid Triggerfølsomhet Fukting, inhalasjonsbehandling Åpent sug Ring en venn i tide