Smerte hos barn INNHOLDSFORTEGNELSE

Kategori: [ ] Gyldig fra: 24.02.2016 Organisatorisk plassering: HVRHF - Helse Bergen HF - Barne- og ungdomsklinikken Retningslinje Dok. eier: Ingunn Finne Dok. ansvarlig: Margrete Einen INNHOLDSFORTEGNELSE INNHOLDSFORTEGNELSE... 1 1. INNLEDNING... 3 Smerte... 3 Faktorer som kan påvirke smerteopplevelsen... 3 Smertevurdering... 3 Smertevurderingsverktøy... 5 Generelle rutiner... 5 Fasteregler ved generell anestesi og intravenøs sedasjon (overvåkningsnivå 3-4)... 5 Fasteregler ved våken sedasjon (overvåkningsnivå 1-2)... 5 Definisjoner... 5 Våken sedasjon:... 5 Dyp sedasjon:... 5 Sedasjonsnivå... 6 Overvåkning... 6 Overvåkningsnivåer... 6 Overvåkningsnivå ved sedasjon... 6 Fysiologiske Parametere... 6 Normal pustefrekvens... 6 Normal hjertefrekvens... 7 Blodtrykk i hvile... 7 Beredskapsutstyr... 7 2. RETNINGSLINJER VED PROSEDYRER OG UNDERSØKELSER... 7 Forebygging/tilrettelegging... 7 Tilrettelegging av prosedyresituasjonen... 7 Gi barnet opplevelse av kontroll og mestring... 7 Sedasjon... 8 Medikamentdosering... 8 Interaksjoner... 8 Fasterutiner, overvåkning, beredskap og utskriving... 8 Medikamenter ved den enkelte prosedyre/undersøkelse... 9 Paracetamol høydose (Paracetamol HD) som engangsdose peroralt/rektalt:... 10 *) Spesielle prosedyrer... 10 Plasterfjerning... 10 Fjerning av kateter etter hypospadioperasjon... 11 SSSS (Staphylococcal Scaleded Skin syndrome)... 11 3. RETNINGSLINJER VED SMERTEBEHANDLING... 11 Mild til moderat smerte... 11 Sterk smerte... 11 Behandling av opioidbivirkninger... 12 Overdosering av opioider... 12 4. MEDIKAMENTER... 13 Antidoter... 13 Overdosering med benzodiazepiner... 13 Flumazenil (Anexate)... 13 Overdosering med opioider... 13 Nalokson (Naloxone)... 13 Emla/Tapin (prilokain og lidokain)... 13 Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 1 av 33 Bedriftsnavn: Helse Bergen

Ibuprofen... 14 Kloralhydrat... 14 Kodein-paracetamolblandinger... 15 Lidokain... 16 Morfin... 18 Normal pustefrekvens... 19 Paracetamol... 20 Sukkervann (sukrose)... 21 Bidragsytere:... 21 5. IKKE-MEDIKAMENTELLE TILTAK VED SMERTER... 23 Innledning... 23 Tilrettelegging av prosedyresituasjonen... 23 Gi barnet opplevelse av kontroll og mestring... 23 Tiltak for å dempe uro og lindre smerte... 23 Fysioterapi... 26 Berøring... 26 Nærhet... 26 Ro... 27 Massasje/ sykegrep... 27 Bassengtrening... 27 Fysisk trening og aggresjon... 28 TENS transcutan elektrisk nervestimulering... 28 Musikkterapi... 29 Hva kan musikkterapeuten gjøre?... 29 Musikkterapeutens tips til personalet... 29 Sykehusklovnen... 32 Retningslinjer for ikke-medikamentelle tiltak er utarbeidet av:... 33 Side 2 av 33 Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02

1. INNLEDNING Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn arbeider med nasjonale retningslinjer for smertebehandling av barn. De ventes ferdige i løpet av 2016. Ved denne revidering av BKBs retningslinjer er det kun noen få punkter som er revidert, i påvente av at de nasjonale retningslinjene blir ferdigstilte. Dette gjelder bruk av kodein, smertevurderingsverktøy, koordinering av tekst for nedtrapping etter opioidbehandling i dokumentet (den samme som i Norsk Barnelegeforening sitt kapittel om smertebehandling i Generell Veilederen) og informasjon om musikkterapeut. Smerte Smerte er en ubehagelig sensorisk og følelsesmessig opplevelse, knyttet til truende eller eksisterende vevsødeleggelse. Opplevelsen av smerte er subjektiv, og det er bare individet selv som kan si om det gjør vondt eller ikke. IASP (Internasjonal Association for the Study of Pain). Barn opplever smerte i like stor grad som voksne, men de blir ofte underbehandlet. Barn skal ikke oppleve ukontrollert smerte, verken som følge av sin sykdom eller utredning og behandling. Det er vår oppgave å diagnostisere smerte og iverksette tiltak. Hensikten er i størst mulig grad å unngå angst og smerter. Målet er å gi best mulig smertelindring og minst mulige bivirkninger. Angst, kvalme, uro og kløe må også behandles, da dette er med på å forsterke pasientens smerteopplevelse. Det bør også legges vekt på ikke-farmakologiske tiltak, både som supplement, og i noen tilfeller isteden for medikamenter, der det lar seg gjøre, se kapittel 5. Faktorer som kan påvirke smerteopplevelsen Uro og redsel Uro og redsel forsterker smerteopplevelsen. Det å holde barnet fast med makt forsterker smerteopplevelsen, og dette må kun gjøres dersom det er helt nødvendig! Vurder om det er andre faktorer enn smerte som gjør at barnet er lei seg eller urolig. Hvor sterk er den emosjonelle komponenten? Er barnet redd og trist og hvorfor det? Utvikling og erfaring Jo yngre barnet er desto vanskeligere er det å forstå sammenhengen mellom årsak og smerte. En tidlig negativ opplevelse av smerte påvirker barnets toleranse for smerte. Smertevurdering Kommunikasjon og smerte Kulturelle og sosiale faktorer påvirker delvis barnets måte å signalisere smerte på. Når vi vurderer smerte er det viktig å finne ut av hvor og hvordan det gjør vondt, samt om barnet er fornøyd med smertebehandlingen. Foreldrene må alltid rådføres når man vurderer smerte hos barn! Atferd Barnets kroppsholdning og ansiktsuttrykk gir informasjon om hvordan barnet har det. Barnets atferd ved smerte varierer avhengig av utviklingsnivå, helsestatus og årsaken til smerten. Atferden gir oss viktige ledetråder i den totale vurderingen av smerte. Hva uttrykker barnet? Smerte, ubehag, frykt? Det lille barnet signaliserer smerte / ubehag med hele kroppen, mens eldre barn og tenåringer ofte viser en inaktiv atferd. Dette betyr at vi bør være spesielt oppmerksomme på barn som ligger rolig og er stille. Hvert enkelt barn har sitt eget referanseområde for hva som er akseptabel smerte og smertebehandlingen må tilpasses deretter. Smertevurdering En forutsetning for å oppnå god smertebehandling er at smerte vurderes regelmessig. Smertevurdering omfatter i tillegg til det barnet selv forteller om sin smerte, informasjon fra foreldre, observasjon av barnets atferd, fysiologiske og psykologiske reaksjoner og bruk av smertevurderingsverktøy for å kvantifisere smerten. Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 3 av 33

Smertevurderingsverktøy er hjelpemidler i den sammensatte vurderingen av smerte. Ved å benytte disse kan en på en mest mulig objektiv måte få informasjon om hvor vondt barnet har og man får en konkret verdi som kan dokumenteres. Dokumentasjon av smerteintensitet og bivirkninger danner utgangspunkt for justering av smertebehandlingen. Forbered og informer barnet Informer om smertevurdering. Anvend smertevurderingsverktøy med den skala som barnet kan forstå ut fra sitt utviklingsnivå. Instruer barnet om at ene enden av skalaen betyr at det ikke gjør vondt, mens motsatt ende betyr at det gjør veldig vondt. Observer atferd Viser barnet et spent eller avslappet ansiktsuttrykk? Har barnet en stiv aller avslappet kroppsstilling? Har barnets atferd endret seg siden tidligere vurderinger? Gråter, klynker barnet eller er det helt stille? Foreta smertevurdering! Har barnet vondt? Hvor har barnet vondt? Be barnet peke på seg selv eller på en dukke. Hvor mye vondt har barnet. Bruk vurderingsverktøy. Vurdering ved hvile og bevegelse Vurdering av smerte bør helst utføres både ved hvile og bevegelse. Målsetningen er at graden av smerte er akseptabel for barnet, også ved bevegelse. Hjerte-/respirasjonsfrekvens Smerte kan være vanskelig å vurdere hos barn under 6 mnd. Overvåkning av hjerte- /respirasjonsfrekvens kan brukes for å vurdere smerte og behandlingseffekt. Dokumenter Den fortløpende dokumentasjonen gjøres på kurve eller overvåkningsskjema for opioider. Retningslinjer og overvåkningskjema for smertebehandling og sedasjon av barn (0 mnd.-16 år). Utdypende kommentarer og avvik i pleie og behandlingsforløpet dokumenteres i aktuell sykepleie/lege dokumentasjon. Smertevurdering utføres når barnet uttrykker smerte eller atferdsmessig viser smerte. Smertevurdering utføres minst hver 3. time når akutt/postoperativ smertebehandling pågår. Ved smertegjennombrudd behandles smertene og vurderes deretter fortløpende. Smerteintensiteten registreres i kurve eller på spesielt overvåkningsskjema. Side 4 av 33 Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02

Smertevurderingsverktøy FLACC, ALPS II, Bieri, VAS og CAS finnes i egne knipper, slike knipper er tilgjengelig på post 4 og 5 øst. ALPS-Neo og PIPP brukes på Nyfødt. r-flacc ligger her: http://www.norskbarnesmerteforening.no/content/r-flacc Verktøyene er alders- og utviklingstilpasset for å ivareta de ulike grupper av barn som er innlagt på Barneklinikken. Premature og syke nyfødte ALPS-Neo Adferdsskala Nyfødte PIPP Atferdskala, 0-1 mnd Frem til skolealder FLACC Adferdskala, 2 mnd.-7 år Preverbale barn ALPS II Atferdskala, 1 mnd. 3 år Verbale barn frem til skolealder Bieri Ansiktsskala, 3 6 år Fra og med skolealder VAS og CAS Visuell Analog Skala og Coloured Analogue Scale Fra 6 år Barn uten språk med fysisk og psykisk funksjonsnedsettelse r-flacc Adferdskala, 3 mnd-19 år Generelle rutiner Fasteregler ved generell anestesi og intravenøs sedasjon (overvåkningsnivå 3-4) Premedikasjon med litt vann eller saft inntil 30 minutter før undersøkelsen Vann, saft og faste medikamenter inntil 2 timer før undersøkelsen Morsmelk og morsmelkerstatning inntil 4 timer før undersøkelsen Fast føde og kumelk inntil 6 timer før undersøkelsen Fasteregler ved våken sedasjon (overvåkningsnivå 1-2) Premedikasjon med litt vann eller saft Morsmelk og morsmelkerstatning Vann, saft, faste medikamenter og mat inntil 30 minutter før undersøkelsen inntil 1 time før undersøkelsen inntil 2 timer før undersøkelsen Unntak: Våken sedasjon med midazolam: Ikke stort måltid siste time før undersøkelsen Det er viktig at: Analgetika og lokalanestesi gis i tillegg til sedasjon når prosedyrer er smertefulle. Analgetika gis i god tid før prosedyrer, slik at medikamentet får tid til å virke. Intramuskulær injeksjon unngås. Definisjoner Våken sedasjon: En svært lett sedasjon der barnet responderer adekvat på smertestimulus med gråt, enstavelsesord eller ved forsøk på å fjerne smertekilden. Eldre barn bevarer evnen til å samhandle med omsorgspersoner og helsepersonell. Dyp sedasjon: En medisinsk kontrollert tilstand der barnets bevissthetsnivå er betydelig redusert (evt. bevisstløs) og barnet er vanskelig å vekke. Dyp sedasjon kan ledsages av partiell eller komplett tap av beskyttende reflekser, inklusive evnen til å opprettholde frie luftveier og å gi tilfredsstillende respons på fysiske stimuli eller verbale kommandoer. Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 5 av 33

Sedasjonsnivå 0= våken 1= trøtt 2= sovner lett 3= vanskelig å vekke S= naturlig søvn Overvåkning Behov for overvåkning avhenger av sedasjonens dybde, medikamentets bivirkninger (f.eks. respirasjonsdepresjon) og halveringstid. Ved hver prosedyre skal det avtales overvåkningsnivå. Overvåkningsnivå er omtalt under hvert medikament i kapittel 4. Overvåkningsnivåer Nivå 0: Ingen spesiell overvåkning. Nivå 1: Smerte, sedasjon/våkenhet, respirasjonsfrekvens hver 3. time. Nivå 2: Smerte, sedasjon, respirasjonsfrekvens hvert 30. minutt, eventuelt SaO2 ved avvik. Nivå 3: Smerte, sedasjon, respirasjonsfrekvens, SaO2 hvert 10. minutt. Nivå 4: Kontinuerlig overvåkning av smerte, sedasjon, respirasjonsfrekvens og SaO2. Overvåkningsnivå ved sedasjon 1-2 Barn som får våken sedasjon, for eksempel midazolam administrert rektalt, peroralt eller nasalt, skal overvåkes nøye klinisk, men trenger ikke pulsoksymeter. Foreldrene kan observere barna på avdelingen med helsepersonell i nærheten. Barn eldre enn 5 måneder, observeres i ca. 1 time etter siste dose. Yngre barn observeres lenger, fordi de kan ha betydelig forlenget halveringstid. Barnet kan reise hjem når det har spist og drukket og har gjenvunnet normalt bevissthetsnivå. Barn skal ikke sitte alene i baksetet hvis de kjøres hjem med bil. 3-4 Barn som sederes med benzodiazepiner, kloralhydrat og/eller opioider intravenøst, skal overvåkes med kontinuerlig registrering av hudfarge, respirasjon, pulsoksymeter (puls og SaO2) og eventuelt EKG av helsepersonell på post. Barnet overvåkes til det er våkent og sedasjonen er over. Varighet avhenger av medikamentets halveringstid. Etter sedasjon med kloralhydrat kan nedsatt motorisk aktivitet og lett motorisk ubalanse vedvare i opptil 24 timer. Foreldrene skal informeres om disse bivirkningene. Fysiologiske Parametere Normal pustefrekvens/minutt Alder Pustefrekvens 0-6 måneder 50 (sjekk utgangsfrekvens) 6-12 måneder 45 1 år 40 2-3 år 30 4-5 år 30 6-7 år 27 8-9 år 22 >10 år 20 Side 6 av 33 Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02

Normal hjertefrekvens/minutt (kilde: St Gøran) Alder Laveste normal Middel Høyeste normal Nyfødt 80 120 170 1-11 mnd 90 120 180 2 år 85 110 160 4 år 80 100 140 6 år 75 95 130 8 år 70 90 120 10 år 65 83 110 Blodtrykk i hvile (mmhg) (kilde: St Gøran) Alder Systolisk Diastolisk Nyfødt 60 (50-75) 35 (30-45) Neonatal 75 (60-90) 45 (40-60) 1-12 mnd 90 (75-100) 60 (50-70) 1-3 år 90 (75-110) 60 (50-75) 4-8 år 95 (80-115) 65 (50-75) 9-15 år 105 (85-125) 65 (50-80) Beredskapsutstyr Resusciteringsbag med maske. Utfør alltid funksjonstest. Svelgtube tilpasset barnets størrelse. Tilgang til sug. Nødvendig overvåkningsutstyr (pulsoksymeter og EKG ved behov). Antidoter. 2. RETNINGSLINJER VED PROSEDYRER OG UNDERSØKELSER Forebygging/tilrettelegging Forebygging og lindring av smerte ved medisinske prosedyrer forutsetter at det på forhånd skapes en trygg, oversiktlig og forståelig situasjon for barnet. Dette omfatter både de fysiske rammene, og helsepersonellets og foreldrenes atferd. Tilrettelegging av prosedyresituasjonen En viktig regel er at det ikke er for mange personer til stede i det rommet der prosedyren skal foregå. Barnet bør ha færrest mulig personer å forholde seg til. En av foreldrene er til stede, i tillegg til det helsepersonell som er helt nødvendig for å kunne gjennomføre prosedyren. Alt som skal brukes ved prosedyren er laget til og lagt fram på forhånd. Forstyrrelser under prosedyren i form av personer som kommer inn, eller telefoner, callinger, osv. som lager lyd, må unngås. Foreldrene og barnet bør på forhånd ha fått informasjon om hva som skal skje skritt for skritt. Gi barnet opplevelse av kontroll og mestring Jo mer barnet gis opplevelse av kontroll over situasjonen, desto større er sjansen for at smerteopplevelsen vil bli mindre intens. Foreldrenes og personalets atferd i selve situasjonen vil være avgjørende for at barnet skal oppleve kontroll og trygghet. De voksne må gi seg tid til å skape tillit og trygghet. Oppmerksomheten må hele tiden være på barnets behov i øyeblikket, og at man reagerer på de signalene barnet sender ut. De voksne kommuniserer med barnet på en rolig måte, og er Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 7 av 33

oppmerksomme på at det er samsvar mellom det som sies verbalt og det som formidles gjennom kroppsspråket. Når der er flere voksne til stede må man på forhånd bli enige om hvem av de voksne som skal ha rollen som den som informerer og trøster. Tett benevning /beskrivelse fra den voksne om det som skjer og skal skje underveis kan være med på å trygge barnet. For mange spørsmål rettet til barnet kan virke forvirrende på barnet og skape utrygghet. Ikke-medikamentelle tiltak ved smerter hos barn, se kapittel 5. Sedasjon Sedasjon anvendes der annen forberedelse ikke er tilstrekkelig. Barns evne til å samarbeide varierer med alder og mental status. Sedasjon i forbindelse med prosedyrer og undersøkelser som krever at barnet ligger helt i ro, er særlig aktuelt i aldersgruppen 3 mnd. - 6 år, og hos barn med forsinket utvikling. Yngre barn vil vanligvis være rolige hvis de er mette og tørre. Analgetika og lokalanestetika gis i tillegg til sedasjon når prosedyren er smertefull. Her omtales våken sedasjon med midazolam og dyp sedasjon med kloralhydrat ved prosedyrer eller undersøkelser i sykehus. Effekten av midazolam inntrer raskere enn kloralhydrat, spesielt dersom det gis bukkalt eller nasalt. Midazolam har også kortere virketid enn kloralhydrat og er derfor lettere å styre. Relative og absolutte kontraindikasjoner Risikoen ved å utføre en prosedyre eller undersøkelse av et barn der et tilfredsstillende teknisk resultat forutsetter sedasjon, skal i hvert enkelt tilfelle vurderes opp mot de konsekvenser man antar resultatet av undersøkelsen vil ha for videre utredning, behandling av - og prognose for barnet. Så vel relative som absolutte kontraindikasjoner vil derved variere. For midazolam henvises til beskrivelse i Felleskatalogen og kapittel 4, for kloralhydrat til kapittel 4. Medikamentdosering Medikamenter doseres av ansvarlig lege /anestesilege før undersøkelsen i kurve og evt. på overvåkningsskjema for opioider, (Retningslinjer og overvåkningskjema for smertebehandling og sedasjon av barn (0 mnd.-16 år), der klokkeslett for narkosen eller prosedyren er avklart på forhånd. Anbefalte doseringer gjelder standardpasienter og må reduseres ved nedsatt allmenntilstand, nevromuskulær sykdom eller intrakranielle prosesser. Før sedasjon starter, må det vurderes om det er nødvendig med intravenøs tilgang. Lege skal ordinere type overvåkning og oppfølging av pasienten etter avsluttet prosedyre i kurve og evt. overvåkningsskjema for opioider. For medikamentomtale m/doseringsanbefalinger, se kapittel 4. Det er viktig at: Analgetika og lokalanestesi gis i tillegg til sedasjon når prosedyrer er smertefulle. Analgetika gis i god tid før prosedyrer, slik at medikamentet får tid til å virke. Intramuskulær injeksjon unngås. Interaksjoner Se preparatopplysninger i kapittel 4 og Felleskatalogen. Omtalen av interaksjoner er ikke alltid komplett i preparatomtalene for det enkelte legemiddel i Felleskatalogen, bruk Interaksjonsanalyse http://www.felleskatalogen.no/medisin/interaksjon Fasterutiner, overvåkning, beredskap og utskriving Se kapittel 1 (generelle rutiner) og 4 (antidoter). Side 8 av 33 Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02

Medikamenter ved den enkelte prosedyre/undersøkelse For generell informasjon om fastrutiner og overvåkning, se kapittel 1, for medikamentomtale kap. 4. Prosedyre Medikament Eventuelt Kommentar Abscessdrenasje Emla/Tapin/Lidokain Midazolam Eventuelt narkose infiltrasjon Angiografi Narkose Anorektal manometri Midazolam Arteriekateter Emla/Tapin Nyfødte oftest Beinmargspunksjon Biopsi Paracetamol HD/ Emla/Tapin/ Lidokain infiltrasjon Muskel Hud Emla/Tapin /Lidokain infiltrasjon Lever Paracetamol HD/ Emla/Tapin/ Midazolam/Lidokain infiltrasjon Nyre Paracetamol HD/ / Midazolam/Lidokain infiltrasjon Lunge Tynntarm Blodprøve Blærepunksjon Botox injeksjoner Paracetamol HD/ Midazolam Emla/Tapin eller Lidokain spray. Sukkervann/narresmokk Sukkervann/narresmokk og Paracetamol HD/ Emla/Tapin/ Midazolam Midazolam Narkose Narkose utpost Midazolam Cholesystografi Koloskopi CT undersøkelse Narkose ved behov Ekkokardiografi, Midazolam transøsofagal Endotrakealsuging Sukkervann/narresmokk Kontinuerlig infusjon av Morfin Ernæringssonde Midazolam eller sukkervann/narresmokk Fjerning av Paracetamol HD Midazolam pacemakertråder Gastroskopi Gipsing Paracetamol HD/ Midazolam Narkose ortopedisk poliklinikk Hjertekateterisering Leddpunksjon Paracetamol HD/alternativt Ibuprofen/ Emla/Tapin Midazolam Narkose Miksjonscystografi Lidokain gel Paracetamol HD/ Midazolam etter intubasjon Narkose 1. valg Narkose Forsiktighet ved leversykdom Narkose Narkose Narkose Narkose 1. valg Narkose medisinsk poliklinikk Barnekardio har egen prosedyre Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 9 av 33

Prosedyre Medikament Eventuelt Kommentar Perikardtapping Paracetamol HD/Midazolam/ Lidokain infiltrasjon PH-metri Midazolam Pinnefjerning Paracetamol HD/ Midazolam Morfin pr. os/ rektalt Plasterfjerning Se Spesielle prosedyrer * Plasterstrekk Pleurapunksjon Pyelostomi Rektoskopi SVK-innleggelse Spinalpunksjon Sprøytestikk Paracetamol HD/ Midazolam Paracetamol HD/Emla/Tapin Midazolam/Lidokain infiltrasjon Midazolam Midazolam/ Emla/Tapin /Lidokain infiltrasjon Emla/Tapin /Lidokain infiltrasjon. Sukkervann/narresmokk Emla/Tapin/sukkervann/narre -smokk Nyfødte Morfin iv. Midazolam Narkose Større barn oftest narkose SSSS Paracetamol Morfin Se Spesielle prosedyrer * Suturfjerning Paracetamol/Midazolam Etter behov Suging av luftveier Sukkervann/narresmokk Sårstell Midazolam Paracetamol HD Eventuelt narkose Thoraxdren Morfin/ Lidokain infiltrasjon Narkose større barn Tynntarmspassasje med intubasjon Urinkateterfjerning etter hypospadioperasjon Urinkateterinnleggelse Transuretralt Suprapubisk Veneportpunksjon Venfloninnleggelse Midazolam /Paracetamol HD Lidokain gel eventuelt Midazolam Sukkervann/narresmokk Emla/Tapin /Lidokain infiltrasjon eventuelt Midazolam Sukkervann/narresmokk Emla/Tapin Emla/Tapin/sukkervann/narre Midazolam Se Spesielle prosedyrer * Lav terskel for Midazolam ved kateterprøve Eventuelt morfin i.v. Eventuelt narkose Se instruks Emla/Tapin -smokk Ventrikkelaspirering Midazolam Etter behov Øyebunnsundersøkelse Sukkervann/narresmokk Lokalanestetikum Paracetamol høydose (Paracetamol HD) som engangsdose peroralt/rektalt: 30 mg/kg fullbårne opp til 7 kg, 40 mg/kg over 7 kg. Denne dosen skal bare gis en gang. Gis minst en, helst to timer før planlagt prosedyre. *) Spesielle prosedyrer Plasterfjerning Fukt plasteret med plasterfjerner før det rives av. Olje/Convacare til premature og nyfødte barn. La pasienten delta der det er mulig og hensiktsmessig. Side 10 av 33 Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02

Gi god informasjon om hva som skal gjøres. Ha god tid. Hvis mulig koordineres dette med andre prosedyrer der barnet er sedert. Fjerning av kateter etter hypospadioperasjon Fjerning av kateter ca. 8 dager etter hypospadioperasjon. Hvis avklippet kateter hos de minste barna, er det en sutur som må fjernes. Denne prosedyren er ikke særlig smertefull og de minste barna er som regel ikke engstelige. Vurder midazolam. Dette bruker å gå greit uten annen smertelindring enn paracetamol HD. Tegadermbandasjen rundt tissen sitter på til den faller av seg selv. Hos større barn brukes foleykateter og av og til suprapubiskateter. Da er det en bandasje og Mefix på magen for å fiksere kateteret. Barna får ofte ½ dose av premedikasjonen de fikk preoperativt + paracetamol HD. Hvis vi oppfatter barnet som svært engstelig, kan dette gjøres i narkose på SOP eller med midazolam rektalt eller nesedråper/spray. SSSS (Staphylococcal Scaleded Skin syndrome) Avhengig av utbredelse. Initialt paracetamol HD/fast paracetamol, eventuelt kombinert med morfinmikstur. Ved stor utbredelse eller sterke vedvarende smerter vurderes kontinuerlig morfindrypp. 3. RETNINGSLINJER VED SMERTEBEHANDLING Ikke-medikamentelle tiltak ved smerter hos barn, se kapittel 5. Farmakologisk smertebehandling Smertebehandlingen må individualiseres og hele tiden evalueres, både fordi barnets tilstand kan endre seg og fordi medikamenteffekten over tid kan endres. Paracetamol, ibuprofen og morfin utgjør basispreparatene ved smertebehandling hos barn. Mild til moderat smerte behandles med paracetamol eller ibuprofen. Ved sterke smerter kombineres paracetamol med morfin. Preparatene bør gis regelmessig slik at barnet hele tiden er smertedekket og slipper å oppleve gjennombruddssmerte. Dersom behandlingen ikke er tilfredsstillende skal man ikke vente med å gi mer smertestillende, enten ved å øke dosen eller ved å skifte til et sterkere preparat. Ved behov, spesielt ved postoperativ og langvarig smerte, ta kontakt med Smerteklinikken, tel 74011. Mild til moderat smerte Paracetamol er førstevalg fordi det har lite bivirkninger. Barn i alle aldersgrupper, inkludert nyfødte og spedbarn tolererer paracetamol. Hvis mulig gis paracetamol peroralt pga. jevnere absorpsjon og raskere innsettende effekt enn rektal administrering. Bruk av NSAID er nyttig hos barn med beinsmerter, for eksempel ved metastaser, men man skal være oppmerksom på blødningsfaren, spesielt hos pasienter med trombocytopeni. Sterk smerte Dersom paracetamol eller ibuprofen ikke gir tilstrekkelig smertedekning, suppleres behandlingen med morfin. Morfin er enkelt å administrere og gir effektiv smertelindring. Riktig morfindose er den mengden morfin som gjør barnet smertefri, dosen kan økes ettersom barnets smerte øker eller toleransen for morfin utvikles. Ved nevropatisk smerte vurder behandling med NSAIDs, og/eller kontakt Smerteklinikken for vurdering av ketamine, karbamazepin. Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 11 av 33

Behandling utover 7 dager vil medføre fysisk avhengighet og ved seponering må dosen trappes ned etter følgende regime: Dosen reduseres med 25 % hver 2. dag inntil man er kommet ned i en dose tilsvarende 0,6 mg/kg/dag for barn < 50 kg eller 30 mg/dag for barn > 50 kg. Ved smerte eller abstinenser, stoppes nedtrappingen et par dager, eller dosen økes med 25 %. Behandling av opioidbivirkninger Alle opioider har bivirkninger, og disse må forebygges og behandles. Initiale bivirkninger som døsighet, kvalme, brekninger, forsvinner ofte i løpet av den første uken. Dersom bivirkningene på tross av adekvat behandling er utålelige, kan man forsøke å skifte til et annet opioid. Det nye preparater bør startes opp med 50 % redusert dose, fordi det vanligvis er inkomplett krysstoleranse mellom opioider. Obstipasjon Behandling: Fiberrik diett, Laktulose, Movicol, Laxoberal, Importal. Forsøksvis behandling med nalokson peroralt i samarbeid med gastroseksjonen: 2 mikrogram/kg Naloxon inj.væske eller Nalokson mikstur x 4 peroralt. Ved manglende effekt første døgn, dobles dosen. Nalokson har betydelig førstepassasjemetabolisme. Peroral dosering vil derfor gi ubetydelig systemisk effekt. Kvalme, brekninger Behandling Cyklizine (Marzine) Dosering peroralt 2-5 år: 12,5 mg x 2-3, 6-12 år: 25 mg x 2-3, > 12 år: 50 mg x 2-3 Ondasetron (Zofran) Dosering peroralt/i.v.: 5 mg/m2 x 2 Sedasjon Opphører vanligvis etter noen dagers behandling Kløe Behandling Cyklizine (Marzine) Dosering peroralt 2-5 år: 12,5 mg x 2-3, 6-12 år: 25 mg x 2-3, > 12 år: 50 mg x 2-3 Deksklorfeniramin (Phenamin/Polaramin) Dosering peroralt/i.v.: Spedbarn 0,5 mg x 1-2, 1-3 år: 1 mg x 2, 4-7 år: 2mg x 2, 8-12 år: 2-4 mg x 2 Overdosering av opioider Behandling: Stopp infusjonen Nalokson (Naloxone): 10 mikrogram/kg (maks 0,8 mg) som i.v. bolus, kan gjentas ved manglende respons: 0,1mg/kg (maks 2 mg) Myoklonus Behandling: Klonazepam (Rivotril): 0,01-0,1 mg/kg x 2 per oralt, til maks dose 0,5 mg x 2 Motorisk uro/hallusinasjoner Behandling: Vurder dosereduksjon eller skift til annet opioid Haloperidol (Haldol): 2-12 år: 12,5-25 µg/kg x 2 (maks døgndose 10 mg) 12-18 år: 0,25-15 mg x 2 (maks døgndose 30 mg) Side 12 av 33 Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02

4. MEDIKAMENTER Det er lagt vekt på dosering og administrering. For alle medikamenter henvises det til BNF for Children, Neonatal Formulary og Felleskatalogen vedrørende kontraindikasjoner, bivirkninger, forsiktighetsregler og interaksjoner. De mest aktuelle opplysningene er likevel tatt med her. Medikamentdoser til smertebehandling ved prosedyrer er basert på engangsbruk og vil ofte være høyere enn ved fast dosering over tid. Se ovenfor i kapittel 2 Medikamenter ved den enkelte prosedyrer/undersøkelse og Retningslinjer for smertebehandling av nyfødte barn for medikamentvalg ved den enkelte prosedyre. Antidoter Antidoter med dosering finnes i alle akuttbordene på BKB. Overdosering med benzodiazepiner Flumazenil (Anexate) 0,1 mg/ml injeksjonsvæske. Dosering intravenøst: 10 mikrogram/kg over 15 sekunder, kan gjentas med 1 minutts intervall inntil pasienten er våken eller maks 40 mikrogram/kg (1 mg). Dersom innleggelse av venflon mislykkes, vurderes rektal administrering. Dosering rektalt: 20 mikrogram/kg. Eventuelt tillegg av 10 mikrogram/kg etter 15 minutter. Doser opp til 250 mikrogram blandes med NaCl 9 mg/ml til 5 ml. Høyere doser gis ufortynnet. Begynnende effekt forventes etter 3-5 minutter. Våken pasient etter ca. 15 minutter. Overdosering med opioider Nalokson (Naloxone) 0,4 mg/ml injeksjonsvæske Dosering intravenøst: 10 mikrogram/kg. Dosen gjentas hvert 2. minutt inntil pustefrekvensen er > 75 % av normal pustefrekvens. (Normal pustefrekvens, se nedenfor under morfin). Dosering intramuskulært og subkutant: 10 mikrogram/kg. Hvis nødvendig, gis ytterligere 0,1mg/kg. Maks dose 2 mg. Emla/Tapin (prilokain og lidokain) Krem, plaster Registrerte preparater: Tapin krem, Emla Plaster Egenskaper: Lokalanestetikum, blanding av to lokalanestetika, prilokain og lidokain. 1 plaster tilsvarer 1 gram krem. Anslagstid: 1 time, fargete barn 2 timer. Virketid: Analgesi opprettholdes i 4-5 timer så lenge krem eller plaster står på. Den vil vedvare minst en halv time etter at plasteret er fjernet. Den analgetiske effekten øker de første 15 minuttene etter at kremen er fjernet. Administrasjon: Krem (under okklusjon) eller plaster appliseres etter skjønn av sykepleier på forventet innstikksted minst en time og maksimalt 4 timer før forventet prosedyre. Ved usikkerhet kontaktes lege. Plasteret skal ikke deles. Indikasjon: Lokalanestesi før punksjon (vene, ledd, pleura, biopsier, spinalvæske etc.). Liten effekt ved helstikk hos nyfødte eller fingerstikk hos eldre barn. Overdosering og interaksjoner: Overdosering av prilokain og kombinasjon med visse medikamenter som trimetoprim og NO kan i noen tilfeller forårsake dannelse av methemoglobin Dette gjelder spesielt barn under tre måneder. Unngå derfor kombinasjon av Emla/Tapin og trimetoprim-sulfa eller NO behandling hos de yngste pasientene. Emla/Tapin fører til en viss vasokonstriksjon som følges av vasodilatasjon etter at kremen eller plasteret er fjernet. Før venepunksjon er det derfor viktig at sykepleier etter avtale med legen fjerner Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 13 av 33

plasteret og tørker av kremen 15 minutter FØR venfloninnleggelse. Dosering krem Premature 30 1 mnd maks 0,5 g/5 cm2 i opptil 1 time (bare en gang/ døgn), ordineres av lege 0 3 måneder maks 1 g/10 cm2 i opptil 1 time (bare en gang/ døgn) 3 12 måneder maks 2 g (1g/10 cm2) i opptil 4 timer (ca.½ tube) (maks 2 ganger per døgn) 1 6 år maks 10 g (1g/10 cm2) i opptil 5 timer (2 tuber) (maks 2 ganger per døgn) 6 12 år maks 20 g (1g/10 cm2) i opptil 5 timer (4 tuber) (maks 2 ganger per døgn) 1 plaster tilsvarer 1 g krem Ibuprofen Tabletter: 200 mg, 400 mg og 600 mg Depottabletter: 800 mg Mikstur: 20 mg/ml Stikkpiller: 60 mg*, 125 mg* Registrerte preparater: Ibuprofen *På godkjenningsfritak: Nurofen jr. 60 mg og 125 mg stikkpiller Egenskaper Ikke-steroid antiinflammatorisk middel (NSAID) med smertestillende og febernedsettende effekt. Hemmer prostaglandinsyntesen. Spesielt god effekt ved muskel- og skjelettsmerter. Rask og nesten fullstendig absorpsjon peroralt, redusert og langsommere absorpsjon rektalt. Anslagstid: ½ - 2 timer, raskest hos de minste Virketid: 6-8 timer (doseavhengig). Indikasjon Akutte inflammatoriske tilstander i muskelskjelettsystemet. Kroniske reumatoide tilstander. Postoperative smerter. Premedikasjon før smertefulle prosedyrer. Kontraindikasjoner og forsiktighetsregler NSAIDs virker inflammasjonshemmende og kan derved hemme bentilheling etter ortopediske operasjoner. Forsiktighet hos pasienter med trombocytopeni. Bivirkninger Fare for nyresvikt, særlig i kombinasjon med ACE-hemmere, diuretika eller aminoglykosider og ved hypovolemi. Hepatitt, forhøyede leverenzymer og leversvikt. Gastrointestinal blødning. Nedsatt blodplateaggregasjon. Noe økt blødningsrisiko. Dosering Peroralt 5-10 mg/kg x 3-4, maks 20 mg/kg/døgn (30 mg/kg/døgn ved alvorlige tilstander hos barn over 7 kg), opp til 2,4 g/døgn. Barn over > 12 år: vurder depottabletter. Rektalt Barn > 3 mnd: 5-10 mg/kg x 3-4, maks 20 mg/kg/døgn (30 mg/kg/døgn ved alvorlige tilstander hos barn over 7 kg), opp til 2,4 g/døgn. Overvåkningsnivå: Nivå 0 Kloralhydrat Mikstur: 25 mg/ml**, 65 mg/ml**, 130 mg/ml** Rektalløsning: 25 mg/ml**, 100 mg/ml** **Apotekfremstilt Egenskaper Sedativum og hypnotikum. Absorberes godt peroralt og rektalt. Anslagstid 15-60 minutter Virketid Side 14 av 33 Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02

Vanligvis 1-2 timer, opp til 8 timer er rapportert. T 1/2 (aktiv metabolitt) Fullbårne: 28 timer 1-13 år: 10 timer Indikasjon Sedasjon ved prosedyrer der benzodiazepineffekt er uønsket, eller langvarig sedasjon. Kontraindikasjoner og forsiktighetsregler Kontraindisert ved alvorlig leversykdom, nyresvikt, gastritt, ulcus, alvorlig hjertesykdom og respirasjonsvikt. Forsiktighet ved obstruktiv søvnapnø, porfyri og hos nyfødte. Kan gi respirasjonsdepresjon i kombinasjon med andre sedativa eller opioider. Kan forsterke virkningen av warfarin og CNSdepressiva. Samtidig bruk av intravenøs furosemid kan gi flushing og blodtrykksforandringer. Kan øke omdannelse av cyklofosfamid og ifosfamid til aktive metabolitter og øke toksisteten. Bivirkninger Forvirring, paradoks eksitasjon, svimmelhet, feber, hodepine, ataksi, kvalme, brekninger og diaré. Interaksjoner Kan øke effekt av warfarin og CNS depressiva. Kan øke omdanning av cyklofosfamid og ifosfamid til aktive metabolitter og øke toksisitet. Samtidig bruk av furosemid kan gi flushing, svette, forandringer i blodtrykk og takykardi. Overdosering Det finnes ingen antidot. Kloralhydrat er dialyserbart. Dosering Peroralt eller rektalt før prosedyrer Vekt < 5 kg og korrigert alder > 45 uker: 50 mg/kg (kan økes til 75 mg/kg hos barn uten respiratoriske eller sirkulatoriske problemer). Vekt 5-20 kg: 75 mg/kg (kan økes til 100 mg/kg hos barn uten respiratoriske eller sirkulatoriske problemer) Maks dose: 6 måneder-3 år: 1000 mg enkeltdose. 3 år og > 15 kg: 2000 mg enkeltdose. Peroralt og rektalt ved langvarig sedasjon Nyfødte 20-30 mg/kg x 3-4, 1 mnd -12 år: 20-50 mg/kg (maks. 1000 mg) x 3-4. Overvåkningsnivå Nivå 3 Kodein-paracetamolblandinger Anbefales ikke. Kodein er ikke godkjent for bruk hos barn under 12 år eller til ungdom under 18 år som har gjennomgått tonsillektomi/adenoidektomi på grunn av søvnapne. Usikker og individuell effekt, pga genetisk polymorfisme ved omdanning av kodein til aktiv substans, morfin. Mange barn får hodepine og føler ubehag med kodein. Ultraraske omsettere av kodein kan få alvorlige bivirkninger som følge av høye plasmakonsentrasjoner av morfin. Dosering peroralt/rektalt > 40 kg: 1 tablett/stikkpille inntil x 4 Overvåkningsnivå Nivå 0-1 Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 15 av 33

Lidokain Injeksjonsvæske: 10 mg/ml, 20 mg/ml; med adrenalin: 10 mg/ml + 5 mikrogram/ml adrenalin Sprayoppløsning: 10 mg/dose Gel: 2 % (20 mg/g) Mikstur: 20 mg/ml* Registrerte preparater: Lidokain *På godkjenningsfritak: Xylocain viskøs 20 mg/ml Egenskaper Lokalanestetikum med rask og kortvarig effekt. Kombinasjon med adrenalin øker effekten og minsker toksisiteten. Medikamentet kan også brukes intravenøst, spinalt og epiduralt, men vi anbefaler ikke dette til barn på grunn av bivirkninger. Anslagstid Spray: På slimhinner: 1-3 minutter. Gel: 5-10 minutter. Injeksjonsvæske: Avhengig av administrasjonssted. Ved lokal infiltrasjon 1-2 minutter. Spray: På slimhinner: 10-15 minutter. Infiltrasjonsanestesi: 1,5-4 timer avhengig av konsentrasjon og adrenalintilsetning. Høyere konsentrasjon og adrenalintilsetning øker virketiden. Indikasjon Spray: Smertefulle småkirurgiske inngrep på slimhinner. Gel: Ved kateterisering og intubasjon. Injeksjonsvæske: Til infiltrasjonsanestesi ved småkirurgiske inngrep, innleggelse av dren og diverse katetre som stikkes gjennom hud. Infiltrasjon av sårkanter som postoperativ smertestilling etter større kirurgiske inngrep. Kontraindikasjoner og forsiktighetsregler Allergiske reaksjoner kan forekomme. Overdosering kan gi prikking rundt munnen, nummenhet i tungen, ørhet, kramper og respirasjonsstans, bradykardi og arytmier. Bivirkninger Svie ved lokal infiltrasjon. Allergiske reaksjoner kan forekomme. Virketid Dosering Spray 1 dose tilsvarer 10 mg. 1-2 doser sprayes direkte på stedet som skal bedøves. Barn < 12 år: maks 3 mg/kg/dose, i larynx og trakea maks 1,5 mg/kg/dose. Gel 1 g gel inneholder 20 mg lidokain. Doseres etter behov. Barn < 12 år: 1-2 ml, > 12 år: 2-3 ml. Injeksjonsvæske Infiltrasjonsanestesi: Uten adrenalin: Avhengig av prosedyre: Nyfødte: maks 3 mg/kg inntil hver 4. time, 1 mnd-12 år: maks 3 mg/kg (eller 200 mg) inntil hver 4. time, < 12 år maks 200 mg inntil hver 4. time. Maks dose med adrenalin: 7 mg/kg/dose. Kan gjentas etter 2 timer. Overvåkningsnivå Klinisk overvåking på allergiske reaksjoner ca. 15 min etter injeksjon. Side 16 av 33 Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02

Midazolam Injeksjonsvæske: 1 mg/ml og 5 mg/ml Sirup (bukkal oppløsning): 10 mg/ml* Mikstur: 2 mg/ml** Registrerte preparater: midazolam *På godkjenningsfritak: Epistatus bukkaloppløsning 10 mg/ml ** Apotekfremstilt: Midazolam 2 mg/ml mikstur Egenskaper Kortvirkende benzodiazepinderivat. Uttalt sedativ effekt. Gir anterograd amnesi. Medikamentet har også antikonvulsiv og muskelrelakserende effekt. Administrasjon Injeksjonsvæsken kan gis peroralt, rektalt, bukkalt og nasalt. Anslagstid Intravenøst: 1-2 minutter Peroralt: 30-60 minutter Rektalt: 15-30 minutter Nasalt: 5 minutter (anbefales ikke pga. ubehag) Bukkalt: 5 minutter Virketid Intravenøst: 15-30 minutter Rektalt og peroralt: 30-50 minutter Nasalt: 30-60 minutter Bukkalt: 30-60 minutter Indikasjon Premedikasjon før anestesi. Sedasjon ved prosedyrer. Kontraindikasjoner og forsiktighetsregler Dosen reduseres ved lever- eller nyresvikt. Dosen reduseres 25-30 % ved kombinasjon med andre CNS-depressiva. Medikamentet kan gi narkose med fare for aspirasjon og respirasjonsstans ved høy dosering. Bivirkninger Kvalme og oppkast. Respirasjonsdepresjon og larynxspasme. Midazolam svir i nesen, og bør erstattes av bukkal administrering. Overdosering: Flumazenil (Anexate), se ovenfor under antidoter. Interaksjoner Se interaksjonsdatabasen interaksjoner.no Dosering for sedasjon ved prosedyrer Dosebehovet synker med økende alder. Nasalt 6 mnd -18 år: 0,2-0,3 mg/kg, maks 7,5 mg, 5 minutter før prosedyren. Administrering: Doseringstabell og praktisk håndtering, se Appendiks 1. Overvåkningsnivå: Nivå 2 Peroralt 6 mnd -18 år: 0,5 mg/kg, maks 10 mg, 30-60 minutter før prosedyren. Administrering: Dosen blandes med 1,5 ml konsentrert saft, eventuelt i en større mengde (50 ml) eplejuice eller cola. Overvåkningsnivå: Nivå 2 Rektalt 6 mnd -18 år: 0,3-0,5 mg/kg, maks 7,5 mg, 15-30 minutter før prosedyren. Administrering: Dosen trekkes opp i oral sprøyte, blandes med 5 ml NaCl 9 mg/ml og gis med rektalspiss. Hjelp barnet til å holde på medikamentet ved å klemme rumpeballene sammen noen minutter. Overvåkningsnivå: Nivå 2 Bukkalt 6 mnd -18 år: 0,2 mg/kg, maks 7,5 mg, 5 minutter før prosedyren. Administrering: Dosen trekkes opp i oral sprøyte og gis bukkalt på innsiden av kinnet, halve dose på hver side i små porsjoner slik at barnet ikke svelger dosen. Doseringstabell og praktisk håndtering, se Appendiks 1. Overvåkningsnivå: Nivå 2 Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 17 av 33

Intravenøst 6 mnd -6 år: 50-100 mikrogram/kg over 2-3 minutter, 3-5 minutter før prosedyren. Effekt i ca 15-30 minutter. Eventuelt ekstradose i små trinn til maks 300 mikrogram/kg eller 6 mg. 6-12 år: 25-50 mikrogram/kg over 2-3 minutter, 3-5 minutter før prosedyren. Effekt i ca 15-30 minutter. Eventuelt ekstradose i små trinn til maks 7,5 mg. 12-18 år: 2-2,5 mg over 2-3 minutter, 3-5 minutter før prosedyren. Effekt i ca 15-30 minutter. Eventuelt ekstradose i små trinn på 0,5-1 mg. Maks 7,5 mg. Overvåkningsnivå Nivå 3 Morfin Injeksjonsvæske: 2 mg/ml, 10 mg/ml, 20 mg/ml og 40 mg/ml Tabletter: 10 mg, 30 mg Depottabletter: 5 mg, 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg og 200 mg Depotgranulat til mikstur: 20 mg Mikstur: 2 mg/ml, 6 mg/ml og dråper 20 mg/ml Registerte preparater: morfin **Apotekfremstilt: Injeksjonsvæske 1 mg/ml uten konserveringsmiddel Egenskaper: Sterktvirkende opiat. Sentral smertestillende og sederende effekt. Ruseffekt ved dosering over smertebehov. Administrasjon: Depottabletter og depotgranulat må ikke knuses eller tygges (fare for akutt overdosering). Granulat kan gis i syltetøy/mat. Injeksjonsvæske kan gis peroralt. Anslagstid Intravenøst: Maks effekt etter ca. 20 minutter. Peroralt: Maks effekt etter ca. 1-2 timer. Peroralt, depotformulering: 2-5 timer Virketid Varighet ca. 4-5 timer. Noe lenger for rektalog peroral administrering Peroral depotformulering 8-12 timer. Indikasjon Sterke smerter, både kroniske og akutte. Prosedyrerelaterte smerter. Kontraindikasjoner og forsiktighetsregler. Ved nyresvikt kan man, ved gjentatte doseringer, få opphopning av aktive metabolitter og metabolitter som gir bivirkninger. Nalokson er antidot. Ved morfinindusert obstipasjon kan nalokson gis peroralt, se kapittel 3, Behandling av opioid bivirninger. Bivirkninger Respirasjonsdepresjon, sedasjon og nedsatt bevissthet. Obstipasjon, kvalme og kløe. Ved lang tids bruk og ved nyresvikt kan det oppstå rykninger, hallusinasjoner og allodyni. Toleranseutvikling. Overdosering: Nalokson, se ovenfor under antidoter. Dosering ved akutt og postoperativ smerte Dosejustering i henhold til Administrasj effekt (flytskjema)alder on Dosering (parentes = metningsdose) I.v. injeksjon og metningsdose over 10-15 min Nyfødte I.v. injeksjon 0,05-0,2 mg/kg inntil x 4-6 1-6 mnd. I.v. injeksjon. 0,1-0,2 mg/kg inntil x 4 6 måneder -12 år I.v. injeksjon 0,1-0,2 mg/kg inntil x 6 12-18 år I.v. injeksjon 2,5-10 mg inntil x 6 Nyfødte I.v. infusjon 5-20 mikrogram/kg/time lavdose 5-10 mikrogram/kg/time 1-6 måneder I.v. infusjon (0,1-0,2 mg/kg) 10 mikrogram/kg/time 6 måneder-12 år I.v. infusjon (0,1-0,2 mg/kg) 20 mikrogram/kg/time 12-18 år I.v. infusjon (2,5-10 mg) 20 mikrogram/kg/time Maksdose/døgn 40 mikrogram/kg/time Side 18 av 33 Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02

Dosering ved kronisk smerte Dosejustering i henhold til effekt (flytskjema) Alder Administrasjon Dosering 1-3 måneder Subkutan infusjon 10 mikrogram/kg/time 3 måneder-18 Subkutan infusjon 20 mikrogram/kg/time år 1-12 måneder Peroralt 80 mikrogram/kg inntil x 6 1-2 år Peroralt 0,2-0,4 mg/kg inntil x 6 2-12 år Peroralt 0,2-0,5 mg/kg inntil x 6 12-18 år Peroralt 10-15 mg, inntil x 6 < 50 kg Peroralt depotpreparat 1 mg/kg x 2 > 50 kg Peroralt depotpreparat 30-60 mg x 2 Subkutan smertepumpe eller intravenøst på pumpe (pasientkontrollert analgesi, PCA) brukes ved kroniske smerter, kontakt Smerteklinikken. Overvåkning etter individuell vurdering. Nedtrapping Behandling utover 7 dager vil medføre fysisk avhengighet og ved seponering må dosen trappes ned etter følgende regime: Dosen reduseres med 25 % hver 2. dag inntil man er kommet ned i en dose tilsvarende 0,6 mg/kg/dag for barn < 50 kg eller 30 mg/dag for barn > 50 kg. Ved smerte eller abstinenser, stoppes nedtrappingen et par dager, eller dosen økes med 25 %. Overvåkningsnivå Nivå 1-4 Barnet skal ikke være alene de første 2 timene etter peroral/rektal administrering. Observer pustefrekvens hver halve time. Ved intravenøs administrasjon skal barnet overvåkes, nivå 3. Tell pustefrekvens etter 5, 15, 25 og 45 minutter. Normal pustefrekvens Alder Pustefrekvens/minutt 0-6 måneder 50 6-12 måneder 45 1 år 40 2-3 år 30 4-5 år 30 6-7 år 27 8-9 år 22 > 10 år 20 Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 19 av 33

Kategori: [ ] Gyldig fra: 24.02.2016 Organisatorisk plassering: HVRHF - Helse Bergen HF - Barne- og ungdomsklinikken Retningslinje Dok. eier: Ingunn Finne Dok. ansvarlig: Margrete Einen Paracetamol Tabletter: 500 mg Brusetabletter: 500 mg Smeltetabletter: 250 mg Dosegranulat: 250 mg, 500 mg Mikstur: 24 mg/ml, 50 mg/ml* Stikkpiller: 60 mg, 125 mg, 250 mg, 500 mg, 1g Infusjonsvæske:10 mg/ml Registrete preparater: Paracetamol *På godkjenningsfritak: Paracetamol 50 mg/ml mikstur Egenskaper Sentralt og perifert virkende smertestillende og febernedsettende medikament. Maksimal effekt Peroralt: 1-2 timer Intravenøst: 1 time Rektalt: 2-3 timer Virketid Peroralt og rektalt: Ca. 6-8 timer. Intravenøst: 4-6 timer. Indikasjon Smerter og feber. Kontraindikasjoner og forsiktighetsregler Fare for leverskade ved toksisk dose > 175 mg/kg eller ved langvarig behandling. Behandling ved intoksikasjon er acetylcystein. Dosering Rektal og peroral dosering er sammenlignbar, men rektalt opptak kan variere en del og være mindre fullstendig enn peroralt opptak. Intravenøs dosering bør derfor fortrekkes fremfor rektal, når barnet har venekanyle. Paracetamol høydose (Paracetamol HD) ved smertefulle prosedyrer. Engangsdosering peroralt/rektalt: 30 mg/kg fullbårne opp til 7 kg, 40 mg/kg over 7 kg. Gis minst 1, helst to timer før planlagt prosedyre. Dosering postoperativt eller etter skader de første 2-3 dagene Alder Administrasjo n Dosering (parentes = metningsdose) Intervall Maks dose/døgn timer Premature 28-32 Peroralt/ (20) 15 mg/kg 8-12 30 mg/kg/døgn uker rektalt Premature 33-40 Peroralt/ (20) 20 mg/kg 6-8 60 mg/kg/døgn uker rektalt 0 3 mnd Peroralt/ (20) 20 mg/kg 6-8 60 mg/kg/døgn rektalt 3 måneder-5 år Peroralt/ (40) 20 mg/kg 6 90 mg/kg/døgn rektalt 6-12 år Peroralt/ rektalt (40) 20 mg/kg (maks 1g) 6 90 mg/kg/døgn (maks 4 g/døgn) > 12 år Peroralt/ 500 mg -1 g 4-6 4 g/døgn rektalt Premature 28-32 Intravenøst 7,5 mg/kg 8 30 mg/kg uker Premature 33-40 Intravenøst 7,5 mg/kg 6 30 mg/kg uker 0-2 måneder Intravenøst 10-15 mg/kg 6 60 mg/kg > 2 måneder Intravenøst 15-20 mg/kg 6 60 mg/kg 10-33 kg Intravenøst 15 mg/kg 4-6 60 mg/kg (2g) 33-50 kg Intravenøst 15 mg/kg 4-6 60 mg/kg (3g) >50 kg Intravenøst 1g 4-6 4 g Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 20 av 33 Bedriftsnavn: Helse Bergen

Dosering utover 3 døgn: Maks 60 mg/kg/døgn, < 32 uker 30 mg/kg/døgn. Overvåkningsnivå: Nivå 0 Sukkervann (sukrose) Sukkervann: 25 % *** **Apotekfremstilt: Sukkersirup ***Fremstilles på BKB Nyfødt: 25 g sukker pr 100 ml kokt vann. Oppbevares inntil 2 døgn i kjøleskap. Egenskaper Smertestillende Administrasjon Trekkes opp i peroral sprøyte, kald oppløsning (25 %) lunkes under rennende vann og gis 1-2 minutter før prosedyre. Anslagstid 1-2 minutter Virketid ca. 2-5 minutter Dosering Premature: Sukkervann 25 %: 0,05 ml til barn < 1000g, 0,2 ml til barn 1000-1500 g, 0,5 ml til barn 1500-2000g og 1 ml til terminbarn. Gis i små porsjoner på tungespissen. Best effekt i kombinasjon med narresmokk. Kan evt. gis i oppdelte doser. Kan gjentas. Fullbårne - 6 mnd.: Sukkersirup: Inntil 1 ml gis på tungen eller smokk. Kan gjentas. Overvåkningsnivå: Nivå 0 Bidragsytere: Terje Alsaker, overlege og leder av Barneklinikkens Legemiddelutvalg, Haukeland universitetssykehus Ingrid Grønlie, farmasøyt Haukeland sykehusapotek/barneklinikken Gunhild Holmås, overlege Kirurgisk serviceklinikk, Haukeland universitetssykehus Corinna Maintz, overlege, Pr 2009 Fredrikstad Tone Høivik, overlege Kirurgisk serviceklinikk, Haukeland universitetssykehus Ved revidering i 2015: Bodil Salvesen, overlege og leder av Barneklinikkens Legemiddelutvalg, Haukeland universitetssjukehus Margrete Einen, farmasøyt, Sjukehusapoteket i Bergen/Barneklinikken Ingrid Grønlie, farmasøyt, Sjukehusapoteket i Bergen/Barneklinikken Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 21 av 33

Appendiks 1: Doseringstabeller og praktisk håndtering av midazolam bukkalt og nasalt Bukkalt Preparat: Epistatus bukkalløsning 10 mg/ml NB! Dobbel styrke i forhold til Midazolam 5 mg/ml injeksjonsvæske. Dosering 6 mnd -18 år: 0,2 mg/kg, maks 7,5 mg, 5 minutter før prosedyren. Doseringstabell for dosering 0,2 mg/kg Kroppsvekt Epistatus bukkaloppløsning 10 mg/ml Ca. 25-30 % redusert dose Kroppsvekt 0,2 mg/kg 0,2 mg/kg Epistatus bukkal Oppløsning 10 mg/ml Ca. 25-30 % redusert dose 5 kg 0,1 ml 0,07 ml 12 kg 0,24 ml 0,18 ml 5,5 kg 0,11 ml 0,08 ml 13 kg 0,26 ml 0,19 ml 6 kg 0,12 ml 0,09 ml 14 kg 0,28 ml 0,21 ml 6,5 kg 0,13 ml 0,09 ml 15 kg 0,3 ml 0,22 ml 7 kg 0,14 ml 0,10 ml 16 kg 0,32 ml 0,24 ml 7,5 kg 0,15 ml 0,11 ml 17 kg 0,34 ml 0,25 ml 8 kg 0,16 ml 0,12 ml 18 kg 0,36 ml 0,27 ml 9 kg 0,18 ml 0,13 ml 19 kg 0,38 ml 0,28 ml 10 kg 0,2 ml 0,15 ml 20 kg og mer 0,4 ml 0,3 ml 11 kg 0,22 ml 0,16 ml Administrering: Dosen trekkes opp i oral sprøyte og gis bukkalt, dvs. på innsiden av kinnet, halve dose på hver side i små porsjoner slik at barnet ikke svelger dosen. Hvis barnet svelger dosen eller deler av dosen, blir effekten redusert og kommer seinere. Åpne pasientens munn. Før sprøyten horisontalt inn mellom kinn og tenner. For bedre å lokalisere kinnhulen, føres sprøyten opp. Midazolam sprøytes deretter inn i kinnhulen. Husk å sette korken på flasken med en gang etter bruk. Preparatet inneholder bl.a. sprit som oppløsningsfremmende middel. Overvåkningsnivå: Nivå 2 Nasalt Anbefales ikke pga. ubehag Preparat: Midazolam 5 mg/ml injeksjonsvæske Dosering 6 mnd-18 år: 0,2-0,3 mg/kg, maks 7,5 mg. Tabellen er basert 0,3 mg/kg fordi noe av preparatet renner ut av nesen når det brukes som dråper. Doseringstabell for dosering 0,3 mg/kg Kroppsvekt Midazolam 5 mg/ml 0,3 mg/kg Ca. 25 30 % redusert dose Kroppsvekt Midazolam 5 mg/ml 0,3 mg/kg Ca. 25-30 % redusert dose 5 kg 0,3 ml 0,2 ml 10 kg 0,6 ml 0,4 ml 5,5 kg 0,3 ml 0,2 ml 11 kg 0,7 ml 0,5 ml 6 kg 0,4 ml 0,3 ml 12 kg 0,7 ml 0,5 ml 6,5 kg 0,4 ml 0,3 ml 13 kg 0,8 ml 0,6 ml 7 kg 0,4 ml 0,3 ml 14 kg 0,8 ml 0,6 ml 7,5 kg 0,5 ml 0,3 ml 15 kg 0,9 ml 0,6 ml 8 kg 0,5 ml 0,3 ml 16 kg og mer 1 ml 0,7 ml 9 kg 0,5 ml 0,3 ml Side 22 av 33 Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02

Administrering: Mengden måles opp med oral sprøyte og dryppes i nesen i små porsjoner på 0,1-0,2 ml i hvert nesebor helst med barnet i liggende stilling. Saft før og etter administrering lindrer besk smak. Lett massasje over neseroten kan minske ubehaget i nesen. Overvåkningsnivå: Nivå 2 5. IKKE-MEDIKAMENTELLE TILTAK VED SMERTER Innledning Forebygging og lindring av smerte ved medisinske prosedyrer forutsetter at det på forhånd skapes en trygg, oversiktlig og forståelig situasjon for barnet. Dette omfatter både de fysiske rammene, og helsepersonellets og foreldrenes atferd. Hva innebærer en slik tilrettelegging, og hva er det viktig at helsepersonell og foreldre er oppmerksomme på når det gjelder egen atferd overfor barnet? Tilrettelegging av prosedyresituasjonen En viktig regel er at det ikke er for mange personer til stede i det rommet der prosedyren skal foregå. Barnet bør ha færrest mulig personer å forholde seg til. En av foreldrene er til stede, i tillegg til det helsepersonell som er helt nødvendig for å kunne gjennomføre prosedyren. Alt som skal brukes ved prosedyren er laget til og lagt fram på forhånd. Forstyrrelser under prosedyren i form av personer som kommer inn, eller telefoner, callinger, osv. som lager lyd, må unngås. Foreldrene har på forhånd fått informasjon om hva som skal skje skritt for skritt, og barnet informeres så konkret som mulig om hva det skal igjennom. Gi barnet opplevelse av kontroll og mestring Jo mer barnet gis opplevelse av kontroll over situasjonen, desto større er sjansen for at smerteopplevelsen vil bli mindre intens. Foreldrenes og personalets atferd i selve situasjonen vil være avgjørende for at barnet skal oppleve kontroll og trygghet. De voksne må gi seg tid til å skape tillit og trygghet. Oppmerksomheten må hele tiden være på barnets behov i øyeblikket, og at man reagerer på de signalene barnet sender ut. De voksne kommuniserer med barnet på en rolig måte, og er oppmerksomme på at det er samsvar mellom det som sies verbalt og det som formidles gjennom kroppsspråket. Når der er flere voksne til stede, må man på forhånd bli enige om hvem av de voksne som skal ha rollen som den som informerer og trøster. Tett benevning /beskrivelse fra den voksne om det som skjer og skal skje underveis kan være med på å trygge barnet. For mange spørsmål rettet til barnet kan virke forvirrende på barnet og skape utrygghet. Tiltak for å dempe uro og lindre smerte La barnet få tid til å bli kjent med pleiepersonellet før en smertefull prosedyre. Det er viktig å ikke bruke ord og uttrykk som kan skape uro hos barnet. Utfør smertefulle inngrep utenfor barnets rom og lekerom. Barnet har behov for å oppleve at sengen, rommet og lekerommet er trygge steder. Ofte er det mye ventetid for barnet. I denne ventetiden bør barnet få gå på skole/leketerapi for å lede tankene vekk fra det som skal skje. Dette er også med på å gjøre oppholdet på sykehuset til noe positivt. Eks.: Jente (6år) med kreftdiagnose må inn til jevnlige kurer. Dagen før ny innleggelse begynner hun å grue seg til neste kur. Dette medfører at hun blir kvalm og begynner å kaste opp. Neste dag på vei til sykehuset er hun stadig kvalm og kaster opp flere ganger. Hun er dermed ganske medtatt når kuren settes i gang. Foreldrene tenkte på hvordan de kunne gjøre det bedre for sin datter, og kom på at de kunne dra hjemmefra 1 time før, slik at datteren kunne være på leketerapien en stund før kurstart. Dette medførte at datteren begynte å glede seg til å reise tilbake til sykehuset igjen. I bilen satt hun og planla hva hun skulle gjøre på leketerapien. Resultatet var at hun ikke begynte å grue seg til kur før avdelingen ringte etter henne. Da rakk hun ikke engang å bli kvalm før det hele var i gang. Ref. nr.: 02.5.2.4.1.17-02 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 23 av 33