Dialektisk atferdsterapi ved kronisk suicidalitet og selvskading

Dialektisk atferdsterapi ved kronisk suicidalitet og selvskading Erlend Mork Spesialist i klinisk psykologi Konstituert leder Nasjonalt senter for selvmordsforskning og - forebygging Universitetet i Oslo

Kronisk suicidalitet og selvskading

Villet egenskade med og uten suicidal intensjon Uten suicidal intensjon Selvskading Med suicidal intensjon Selvmordsforsøk

Villet egenskade og repetisjon Pasienter innlagt for villet egenskade ved Aker Universitetssykehus i perioden 1997-2007 Mehlum et al, Arch Suicide Res. 2010 Apr;14(2):171-81. Menn Kvinner N= 1076 (1332 innleggelser) n (%) n (%) Total 354 (100) 722 (100) 1 innleggelse 315 (88.9) 635 (88.0) 2-4 innleggelser 35 (9.9) 77 (10.7) Mer enn 5 innleggelser 5 (1.4) 10 (1.4)

Villet egenskade og repetisjon Pasienter innlagt for villet egenskade ved Aker Universitetssykehus i perioden 1997-2007 Mehlum et al, Arch Suicide Res. 2010 Apr;14(2):171-81.

Villet egenskade 15-16 årige skoleelever i Norge (N=4060) Har utført villet egenskade noensinne Jenter: 16.2% Gutter: 5.5% Har utført villet egenskade i løpet av siste år Jenter: 10.2% Gutter: 3.1% Selvskademetode: Kutting: 74.1% Overdose: 16.9% Annet: 9.0% Bare et mindretall (14.7%) hadde vært i kontakt med sykehus etter villet egenskade Ystgaard, Reinholdt, Husby, Mehlum, Tidsskr Dnlf 2003;123:2241-5.

Villet egenskade kan blant annet utløses av behovet for å: Oppnå forståelse hos andre Finne ut om andre bryr seg Få hjelp Kommunisere Skade andre, ta igjen, skremme Problemløsning Få en pause Dø; få en slutt på alt Hyppigst: Regulere følelser

Regulering av følelser Intensitet Tid Mehlum, 2007

Biososial modell (Linehan, 1993) Emosjonell sårbarhet Vedvarende svikt i regulering av emosjoner Invaliderende miljø

Kjennetegn ved et invaliderende miljø Et mønster av å benekte eller avvise atferd og kommunikasjon uavhengig av hvor valid atferden faktisk er Avviser barnets følelser som feilaktig eller avvikende Overser, krisiserer eller straffer barnets reaksjoner og handlinger Gir intermitterende og uforutsigbare forsterkere på eskalering av følelsesmessige responser Overforenkler problemløsning og det å nå mål

Sammenhengen mellom eksponering for traumer i barndom og gjentatt selvmordsforsøk og selvskading Pasienter (N=74) innlagt for selvmordsforsøk Blant dem som hadde gjentatte selvmordsforsøk*: Hadde opplevd seksuelt misbruk OR=2.4 Hadde opplevd fysisk mishandling OR=2.8 Blant dem som hadde gjentatte selvmordsforsøk og selvskading*: Hadde opplevd seksuelt misbruk OR= 8.3 Hadde opplevd fysisk mishandling OR=11.1 *Sammenliknet med den som ikke hadde gjentatte selvmordsforsøk Ystgaard M, Hestetun I, Loeb M, Mehlum L. Child Abuse & Neglect 2004;28:863-75.

Ustabil personlighetsforstyrrelse (UPF/BPD) Problemer med regulering av følelser og impulsivitet blir for noen et gjennomgripende, vedvarende mønster med betydelig nedsatt funksjon og livskvalitet: Følelsesmessig dysregulering Interpersonlig dysregulering Kaotiske relasjoner - Frykt for å bli forlatt Dysregulering av selvet Identitetforstyrrelse - Tomhetsfølelse Atferdsmessig dysregulering Selvskadehandlinger/selvmordsforsøk Kognitiv dysregulering Dissosiative symptomer Linehan, 1993

Expert on Mental Illness Reveals Her Own Fight Marsha Linehan New York Times, 23. juni 2011

Dialektisk Atferdsterapi Linehan, 1993 Opprinnelig utviklet for poliklinisk behandling av kvinner med kronisk suicidalitet og Ustabil Personlighetsforstyrrelse Senere tilpasset flere andre pasientgrupper og behandlingssettinger: Innlagte voksne (Kröger et al 2006) Innlagte ungdommer (Katz et al, 2004) Poliklinisk behandling av ungdommer med borderlinetrekk og selvskading (Miller et al, 2007) Ungdommer med Bipolar lidelse (Goldstein et al, 2007) Rusmisbrukere (Linehan et al, 1999, 2002, Dimeff et al, 2008) Pasienter med spiseforstyrrelser (Safer et al, 2001, 2010, Kröger et al 2010) Eldre (>60 år) med PF og Alvorlig depresjon (Lynch et al, 2007) Behandlingsresistent depresjon (Harley et al, 2008). Posttraumatisk stress lidelse (Bohus et al, 2010) Fengselspsykiatri (Sakdalan et al, 2010) Prinsippdrevet, delvis manual basert Linehan MM, 1993. Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder Linehan MM, 1993. Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. Miller, Rathus & Linehan, 2007. Dialectical Behavior Therapy with Suicidal Adolescents.

Dialektisk atferdsterapi er basert på Atferdsteoretisk tilnærming endringsorientert Kognitiv atferdsterapi Læringspsykologiske prinsipper Aksepteringsorientert tilnærming Mindfulness/oppmerksomt nærvær Validering Balanse og integreringsorientert tilnærming Dialektisk filosofi finne syntesen/mellomtingen

Dialektisk atferdsterapi Struktur Individualterapi ukentlig 1 time Familieterapisesjoner etter behov Ferdighetstreningsgruppe ukentlig 2 timer 2 ferdighetstrenere DBT-A: Flerfamiliegrupper Telefonkonsultasjoner med terapeuten mellom timene i og utenfor arbeidstid med individualterapeut og evt. ferdighetsgruppeleder Konsultasjonsteam ukentlig (minst 3 terapeuter) Medikamentell og annen behandling etter behov Varighet første fase 1 år/16 uker

Primære behandlingsmål i stadium 1 Klientens mål Livstruende atferd Terapihemmende atferd Atferd som reduserer livskvalitet Ferdigheter

Dialektisk Atferdsterapi Individualterapi Valideringsstrategier Endringsstrategier Dialektiske strategier Hjemmelekser Telefon coaching

Validering Eksempler Være ekte Terapeuten opptrer oppriktig og ekte overfor pasienten ikke behandle henne/ham som en skjør eller uvitende person. Se og respondere på personens styrker samtidig som en anerkjenner utfordringene Tanker - finne kjernen av sannhet i det som sies Følelser: Støtte opp under å observere og beskrive følelser Lese følelser direkte validere følelser

Dialektisk Atferdsterapi Individualterapi Valideringsstrategier Endringsstrategier Dialektiske strategier Hjemmelekser Telefon coaching

DAGBOKKORT

Kjedeanalyse Sårbarhet Problematferd Villet egenskade Utløsende hendelse Lenker Konsekvenser En trinnvis analyse av problematferd med fokus på alle aspekter og miljøfaktorer inklusiv utløsende hendelser og konsekvenser

Anne (21) Aktuell selvskadingsepisode * Stress Stress på påskolen * Sårbarhet Trøtt Trøtt * Stadige Stadige problemer sjalu sjalu kjæreste Kuttet seg på armen Problematferd Krangel Utløsende med kjæreste hendelse * Drikker Lenker for for mye mye * Går Går ikke ikke på påskolen * Krangler med med mor mor Konsekvenser Økt støtte fra kjæreste

Dialektisk atferdsterapi Behandlingsmodaliteter Individualterapi (1 time pr uke) Familieterapisesjon(er) ved behov Ferdighetstreningsgruppe (2 timer per uke) Telefon konsultasjoner med individualterapeut ferdighetsgruppeledere Konsultasjonsteam møter (ukentlig) Tilleggsbehandling ved behov Medikamentell behandling Varighet Standard DBT: 1 år DBT-A: 16-20 uker Andre tilpasninger finnes

Ferdigheter, eksempler Mindfulness Eksempel: Observer, beskriv Holde ut ferdigheter (i kriser) Eksempel: Distraksjon Regulering av følelser Eksempel: Redusere sårbarhet gjennom søvnhygiene, kostholdsregulering eller å redusere bruk av psykoaktive substanser Mellommenneskelige ferdigheter Eksempel: REAL

Bruk av ferdigheter som en mediator for behandlingsrespons ved BPD Bruk av DBT ferdigheter medierte fullt** eller delvis* forholdet mellom tid i behandling og: - Reduksjon i selvmordsforsøk** og selvskading* - Økning i aggresjonskontroll** - Bedring i depresjonssymptomer** Neacsiu A, Rizvi S and Linehan M.M., Behav Res & Ther 2010

Dialektisk atferdsterapi Behandlingsmodaliteter Individualterapi (1 time pr uke) Familieterapisesjon(er) ved behov Ferdighetstreningsgruppe (2 timer per uke) Telefon konsultasjoner med individualterapeut ferdighetsgruppeledere Konsultasjonsteam møter (ukentlig) Tilleggsbehandling ved behov Medikamentell behandling Varighet Standard DBT: 1 år DBT-A: 16-20 uker Andre tilpasninger finnes

Telefonkonsultasjoner Hensikt REDUSERE kriseatferd med selvskading og suicidalitet FREMME bruk av ferdigheter REDUSERE følelsen av konflikt, fremmedgjøring eller avstand til terapeuten IKKE en forlengelse av individualterapisesjonene

Evidensbasis for effekten av DBT

RCT studier av DBT i relasjon til suicidal/selvskadende atferd

RCT studier som sammenliknet DBT med andre spesifikke behandlinger og der suicidal atferd var en utfallsvariabel L. Mehlum 2011

DBT for tenåringer Pilot/gjennomførbarhetsstudier DBT for tenåringer i poliklinisk behandling Rathus & Miller, 2002 DBT for sykehusinnlagte suicidale tenåringer Katz et al, 2004 Lovende resultater DBT for tenåringer i poliklinisk behandling Fleischhaker et al, 2011 Ingen RCT studier så langt er publisert

N DBT for tenåringer med selvskading og emosjonell dysregulering - Pilot studie Fortsatt selvskading (%)

DBT-A - Effektstudie Hovedmålsetting Å studere effekten av DBT-A sammenliknet med vanlig behandling (forsterket) for tenåringer med nylig og repetert selvskading og/eller selvmordsforsøk og to eller flere trekk fra ustabil personlighetsforstyrrelse. Finansiering: Helsedirektoratet, Helse Sør-Øst RHF, Helse og rehabilitering, Universitetet i Oslo Clinicaltrials.gov NCT 00675129

RCT DBT vs TAU for tenåringer med selvskading og emosjonell dysregulering Planlagt inkludert: N=80, 40 i hver behandlingskondisjon Pr oktober 2011: 68 pasienter er inkludert Clinicaltrials.gov NCT 00675129 40 pasienter har fullført de første 4 av 5 datainnsamlingsfaser Inklusjon vil pågå til 80 pasienter er inkludert

Dialektisk atferdsterapi Den av tredje generasjons psykoterapiformene som har best dokumentert effekt i forhold til suicidal atferd Det synes rimelig godt dokumentert at DBT har effekt overfor voksne kvinner med UPF og gjentatt suicidalitet Bruk av ferdigheter ser ut til å være en viktig endringsmekanisme som medierer effekten på suicidal atferd, affekt- og aggresjonskontroll Etterlevelse (compliance) ved DBT er god Hvor effektiv DBT er i de mange andre sammenhengene som behandlingen i dag er i bruk gjenstår å undersøke

Mer om DBT Norsk terapeututdanningsprogram ved UiO www.dbt.no