HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 52/17 Langtidsplan og -budsjett 2018-2023 Saksbehandler Ansvarlig direktør Saksmappe 2017/6 Reidun Martine Rømo Anne Marie Barane Dato for styremøte 22. juni 2017 Forslag til vedtak: 1. Styret i Helse Midt-Norge understreker at kvalitet, pasientsikkerhet og økonomisk bærekraft er hovedpilarene som skal legges til grunn for prioriteringene i Langtidsplan og budsjett. 2. Styret vedtar Langtidsplan og budsjett for 2018-2023. Det legges til grunn at foretakene tidlig i perioden klarer å etablere nødvendig økonomisk handlingsrom gjennom styrking av resultat og egen finansieringsevne 3. Helseforetakene må styre og prioritere investeringene innenfor tilgjengelig likviditet i langtidsbudsjettet. Dersom resultatet endrer seg negativt må det gjøres nødvendige tilpasninger i investeringsplanen. 5. Foreløpig inntektsfordeling for 2018 skal legges til grunn for foretakenes arbeid med budsjett 2018. 6. De årlige investeringsbudsjettene vedtas i forbindelse med budsjettbehandlingen det enkelte år. Beslutning om og gjennomføring av investeringer skal følge fastsatte retningslinjer for investeringer og styring av usikkerhet i store prosjekter. Vedtatt langtidsbudsjett saken gir ikke godkjenning for gjennomføring av de enkelte prosjekt eller tilhørende lån. Stjørdal 15. juni 2017 Stig A. Slørdahl administrerende direktør 1

Trykte vedlegg som følger saken Vedlegg 1: Foreløpig inntekts- og aktivitetsfordeling 2018 Utrykte vedlegg som følger saken Sak 21/17 Langtidsplan og budsjett 2018-2023 Prinsipper og forutsetninger Sak 05/17 Resultat og investeringsbudsjett 2017 Sak 80/16 Inntektsfordeling og aktivitet 2017 Helse Møre og Romsdal HF: Sak 27/17 Langtidsbudsjett HMR 2018-23 (33) Helse Nord-Trøndelag HF: Sak 34/17 Langtidsplan og budsjett 2018-2023 Helse Nord-Trøndelag HF: Sak 42/17 Langtidsplan og langtidsbudsjett 2018-2023 St. Olavs Hospital HF: Sak 33/17 Langtidsbudsjett 2018-2023 Sykehusapotekene i Midt-Norge HF: Sak 22/17 Langtidsbudsjett 2018-2023 SAKENS HENSIKT Langtidsplan og budsjett angir en retning. Beslutning om investering skjer i hver enkelt sak og i årlig investeringsbudsjett. Langtidsplan og -budsjett gir et samlet grunnlag for vurdering av økonomisk bæreevne for investeringer og utviklingsprosjekter i regionen. Her framkommer økonomiske konsekvenser av etablerte strategier og planer. I saken synliggjøres også risiko og konsekvenser for regionens likviditetsutvikling dersom forutsetninger ikke realiseres. Samlet sett er dette et sentralt beslutningsgrunnlag for prioritering av framtidig bruk av tilgjengelige midler. Styret i Helse Midt-Norge RHF behandlet i møte 9. mars 2017 prinsipper og føringer for Langtidsplan og budsjett 2018-2023, jf sak 21/17. Det ble gjort følgende vedtak: 1. Styret legger til grunn at foretakenes egne langtidsbudsjetter skal være et sentralt styringsverktøy for virksomheten. Alle investeringer som er planlagt gjennomført i perioden 2018-2023 skal inngå i helseforetakets langtidsplan og budsjett. 2. Helseforetakene skal planlegge sin drift og egne investeringer innenfor tilgjengelige likviditet og økonomiske rammer. 3. Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal og Helseplattformen er Helse Midt-Norges prioriterte investeringer. Føringer fra langtidsplan og budsjett skal ligge til grunn for arbeidet. 4. Styret viser til helseforetakenes ansvar for å forvalte egen bygningsmasse og legger til grunn at dette inngår i de foretaksvise langtidsplaner og budsjett. 5. Styret forutsetter at Helse Midt-Norge i størst mulig grad skal fordele inntekter i henhold til en behovsmodell. Styret ber administrasjonen, i forbindelse med LTP/LTB 2019-2024, komme tilbake med en sak som vurderer omlegging av særfinansiering på flere områder. 2

Foretaksgruppen er i gang med store investerings- og utviklingsprosjekter som krever en helhetlig langtidsplanlegging både i helseforetakene og for foretaksgruppen samlet. Det regionale langtidsbudsjettet bygger på helseforetakenes egne langtidsbudsjetter utarbeidet innenfor den strategiske ramme, prinsipper og føringer det regionale styret har vedtatt. ADMINISTRERENDE DIREKTØRS VURDERING Helse Midt-Norge har samlet sett levert gode økonomiske resultat de senere år. I 2016 hadde foretaksgruppen et økonomisk resultat på 364 mill kr tilsvarende 106 mill kr bedre enn resultatmålet. Dette er viktig for å sikre midler til å gjennomføre planlagte investeringer. Administrerende direktør ser at det i årene som kommer blir mer krevende å levere gode økonomiske resultater og strammere rammer fra staten setter resultatutviklingen under press. Samtidig står foretaksgruppen foran store og krevende investeringer i perioden framover. Positiv resultatutvikling må skje gjennom kontinuerlig forbedring og mer effektiv drift. Helseforetakene må styre og prioritere drift og investeringer innenfor tilgjengelig likviditet. Helse Midt-Norge planlegger store investeringer i både bygg og IKT i parallell i langtidsperioden. Det høye investeringsnivået vil gi økte driftskostnader i helseforetakene. Det blir viktig å hente ut gevinstene som ligger som forutsetning for investeringene. De store IKT-investeringene krever at en samtidig gjennomfører en omstilling av organisasjonen og det er sentralt at foretakene er tett på endringsarbeidet for å kunne realisere gevinster. Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal og Helseplattformen er Helse Midt-Norges prioriterte investeringer. Gjennomføring av disse forutsetter finansiering fra eier i tillegg til egenfinansiering fra Helse Midt-Norge. Langtidsbudsjettet er et viktig styringsverktøy for både styret og ledelse. Flere store prosjekter er i en tidlig fase slik at det er risiko knyttet til tallmaterialet som er lagt til grunn. På grunn av tidlig fase har det heller ikke vært grunnlag for gjennomføring av finansiell usikkerhetsanalyse. I løpet av høsten og tidlig neste år vil flere av investeringsprosjektene både innenfor IKT og bygg bli lagt fram for det regionale styret for videre beslutning. Administrerende direktør ser behov for at oppdatert informasjon på investeringsomfang og investeringenes økonomiske bærekraftsanalyser sees i sammenheng og planlegger derfor å legge dette fram for styret i tilknytning til investeringsbeslutningene som kommer mot slutten av året og tidlig neste år. HOVEDPUNKTER OG HELHETLIG DRØFTING 1. Tjenestetilbudet Strategi 2030 definerer fire strategiske mål for hvordan vi skal videreutvikle en fremragende helsetjeneste i Midt-Norge: - Vi skaper pasientenes helsetjeneste. - Vi rekrutterer, utvikler og beholder kompetent personell. 3

- Vi tar i bruk kunnskap og teknologi for en bedre helse. - Vi er gode lagspillere. I tillegg ser vi fem viktige drivere som påvirker helsetjenesten: 1. Aldrende befolkning (og utøvere): fram mot 2030 vil urbanisering og demografiske endringer i pasientpopulasjonen og tjenesteyterne stresse kapasiteten til helsetjenesten. Med urbanisering følger også endringer i nettverk, sosial isolasjon og ensomhet. Ensomhet er viktig utløsende årsak til psykiske lidelser og rusmiddelmisbruk. Utgiftene til pensjon og helse vil øke som følge av en eldre befolkning. Fortsetter vi som i dag, vil det medføre behov for ytterligere utbygging av spesialisthelsetjenesten 2. Økning i kroniske sykdommer: Andelen av pasientene som har flere sykdommer (multimorbiditet) gjennom en ventet økning av livsstilssykdommer vil stille økte krav til tverrfaglighet og multidisiplinær tilnærming til pasientene og koordinerte tjenester. Verdens helseorganisasjon (WHO) viser i studien Global Burden of Diseases (GBD)2 at omfanget av alkohol- og narkotikaproblemer forventes å øke.. Alkohol er risikofaktor ved 60 vanlige sykdommer, herunder en rekke ulike kreftformer og hjertekarsykdommer. 3. Informasjonsrevolusjonen: Bedre data og analyser som kan bidra til bedre virksomhetsstyring, mer koordinerte tjenester, bedre kvalitet og pasientsikkerhet, klinisk beslutningsstøtte, samt populasjonsbasert tjenesteutvikling og persontilpasset medisin. Helseplattformen inngår her, som vårt regionale tiltak. Teknologiske og medisinske framskritt vil utfordre vår evne til å prioritere riktig. Nye diagnostiske muligheter kan gi økt press på at helsetjenesten må inn og tolke data hyppigere 4. Den nye tjenestemottakeren: Framtidens pasienter vil ha tilgang til ny helseteknologi og ønsker å bruke denne uavhengig av hva som tilbys av den offentlige helsetjenesten. Helsetjenesteutøver må forholde seg til den nye tjenestemottakerens kunnskap om egen helse og forventning til deltakelse i egen behandling. Det må være et mål at helse- og omsorgstjenester gis så nær pasientens eller brukerens hjem som mulig der det er formålstjenlig. Informasjonsteknologi åpner for nye måter å samarbeide på og nye måter å levere helse- og omsorgstjenester på. Økt etterspørsel - helsetjenestenes behov for å vite når det ikke skal behandles i spesialisthelsetjenesten. Innenfor rammen av Nasjonal helse- og sykehusplan og basert på målene i Strategi 2030 skal helseforetakene i 2017 utarbeide sine utviklingsplaner. Foretaksvise og regional utviklingsplan er under arbeid og skal virke sammen med langtidsplan og budsjett vil ved neste års rullering av langtidsbudsjettet. I framlagt langtidsplan og - budsjett er hovedfokus planlagte investeringer og nødvendig omstilling sett i forhold til bærekraftig utvikling innen likviditet og økonomi. Nye medisiner på ulike fagområder har de siste årene blitt besluttet tatt i bruk i spesialisthelsetjenesten. Det forventes at det kommer stadig flere effektive, dyre legemidler innen kreftbehandling som vil medføre økte legemiddelkostnader i perioden. 4

2. Investeringer Helse Midt-Norge står foran krevende investeringer. Det er i langtidsperioden planlagt med 6 mrd i bygningsmessige investeringer og 3,5 mrd i investeringer i IKT (inklusive driftsfinansierte prosjekter). Som figuren viser er det en relativt stor vekst i investeringsnivået i årene fram til 2021, som er året med størst pådrag i forbindelse med bygging av nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal. Figur 2.1 Investeringer i Helse Midt-Norge Samlede planer for vedlikehold og investering for Helse Midt-Norge i perioden fremgår pr hovedkategori i tabell 2.1 under. Tabell 2.1 Planlagte investeringer og vedlikehold samlet for Helse Midt-Norge Investeringer og vedlikehold HMN 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Bygg (eks nytt sykehus HMR) 357 215 165 265 330 425 595 Nytt sykehus HMR 115 660 993 1 037 1 411 209 0 Vedlikehold 197 207 217 229 239 255 265 MTU 219 229 264 284 289 289 289 IKT 520 577 852 652 626 614 228 Annet 17 85 23 20 72 34 34 Sum investeringsplaner og vedlikehold 1 425 1 973 2 514 2 487 2 966 1 826 1 412 Tidligfaseplanlegging av Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal Konseptfasen for nytt sykehus i Helse Møre og Romsdal (SNR) ble vedtatt i desember 2016. SNR består av et nytt sykehus ved Hjelset og DPS-aktivitet i Kristiansund. I tråd med vedtaket av konseptfasen er det lagt opp til noe lavere kostnadsanslag for SNR enn det som lå inne i forrige langtidsbudsjett. Total investeringsramme P50 er innarbeidet fra Helse Møre og Romsdal HF, mens det på regionalt nivå er det tatt høyde for at prosjektet maksimal investeringsramme P85. Det er videre lagt til grunn en låneramme for prosjektet tilvarende 70 % av maksimal investeringsramme P85. Lånesøknad forventes avgjort i statsbudsjettet for 2018. Forprosjekt med utbyggingsvedtak skal legges fram i slutten av 2017. 5

Tidligfaseplanlegging av Ny Sikkerhetsavdeling Styret for Helse Midt-Norge RHF behandlet i sak 65/16 samarbeidsavtale mellom staten ved Statsbygg og St. Olavs Hospital HF om salg av Brøset. Gjennom sak 100/16 ble det så vist til at St Olavs Hospital ønsket å igangsette tidligfaseplanleggingen og helst føre prosjektet fram til konseptfase før salget gjennomføres. Hensikten var å sikre best mulig tid til å avklare alternativer for funksjoner og arealbehov, endelig avklare lokalisering og anslå foreløpig kostnadsramme. Ut fra dette er tidligfaseplanleggingen av Ny sikkerhetsavdeling til erstatning for arealene på Brøset igangsatt. Konseptfasen påregnes ferdigstilt i løpet av 2017, og styret for Helse Midt- Norge RHF vil på dette tidspunkt ta stilling til dimensjonering, kostnadsramme, finansiering og framdriftsplan. Hoveddelen av finansieringen forutsettes å dekkes fra salg av Brøset (275 mnok) og fra salg av bolig- og tomteområdet vest for Østmarkveien - i tråd med styrevedtak i sak 08/16. Lokale utbyggingsprosjekt Det er regionalt gitt aksept for gjennomføring av tre større utbyggingsprosjekter med kostnadsramme over 50 mill kr Akuttpsykiatri Østmarka, Psykiatriløftet Levanger og PET syklotron. Alle prosjektene er under gjennomføring og det er bare rapportert om mindre avvik på kvalitet, kostnads og framdrift. To av prosjektene forutsetter en begrenset regional låneandel som skal tilbakebetales over 3-4 år. 3. Bygningsmessig utvikling I 2016 og 2017 er det gjennomført teknisk tilstandsvurdering av hele bygningsmassen i Helse Midt-Norge, så vel som i resten av Helse-Norge. Det framgår at 33 % av bygningsmassen i Midt-Norge har ikke tilfredsstillende eller dårlig tilstand, og 67 % har god eller tilfredsstillende tilstand. Samlet vektet teknisk tilstand (VTTG) på hele porteføljen er 1,3 noe bedre enn landet for øvrig i stor grad knyttet til stor andel nye bygg etter utbyggingen ved St Olavs Hospital. Riving og salg av en del eldre bygg som tjenesteboliger og et større nybygg (Kunnskapssenteret) har medført at samlet tilstandsgrad er marginalt bedre enn i 2012. Byggene som har vært i normal bruk i hele perioden har på den annen side fått noe svekket tilstandsgrad fra 2012 til 2017. Utviklingen nasjonalt viser at Helse Vest og Helse Nord har hatt en vesentlig forbedring av tilstandsgraden på sine bygg blant annet gjennom mer fullstendig registrering og enkelte nybygg - mens Helse Sør-Øst ikke har greid å opprettholde tilstandsgraden og nå har en samlet vektet tilstandsgrad under 1,5. Sammendrag fra 2012 RHF Vurdert Areal Samlet Samlet vurdert Samlet TG VTTG areal [m2] VTTG TG Helse Midt-Norge RHF 690 082 1,32 TG 1 702 218 1,41 TG 1 Helse Nord RHF 543 550 1,37 TG 1 454 038 1,58 TG 2 Helse Sør-Øst RHF 2 487 345 1,51 TG 2 2 532 185 1,45 TG 1 Helse Vest RHF 818 223 1,44 TG 1 794 988 1,63 TG 2 Samlet HOD 4 539 200 1,45 TG 1 4 483 429 1,48 TG 1 Selv om gjennomsnittlig tilstandsgrad i Helse Midt-Norge er best i Helse-Norge og på nivå med 2012, framgår det at det er store forskjeller mellom bygg og lokasjoner. Helse Møre og 6

Romsdal skiller seg ut med mye areal med utilfredsstillende eller dårlig tilstand. Dette vil bare i noen grad rettes opp gjennom SNR. Videre framgår at mye areal nærmer seg tilstandsgrad 2. Dette indikerer et økende vedlikeholdsbehov, med et økt behov for investeringer de neste 10-15 år. Figur 3.1 Teknisk tilstand i bygningsmassen for Helse Midt-Norge samlet og pr HF Gjennom tidligere langtidsplaner og langtidsbudsjett er det lagt føringer for en opptrapping av innsatsen knyttet til bygningsmessig utvikling og vedlikehold med 310 mill kr årlig fra nivået i 2016 til 2022. Helseforetakene har ulikt utgangspunkt og har i varierende grad fulgt opp dette gjennom innspillene til LTB for 2017. Behovet for utvikling og vedlikehold av bygningsmassen vil variere mellom foretakene, og foretakene har selv prioritert i forhold til sitt behov og handlingsrom. Foretakene har gjennomgående planlagt med noe opptrapping innenfor vedlikehold og generelle bygningsmessige investeringer, men ligger under det nivået som skisseres i sak 24/15. Ansvaret for vurdering av behov og prioritering mellom ulike investeringer ligger på det enkelte foretak. I tillegg til teknisk oppgraderingsbehov vil omstilling ofte medfører et investeringsbehov i form av tilpasning av bygningsmassen til nye driftsformer. Ved å se samlet handlingsrom for vedlikehold og bygningsmessig utvikling under ett gis foretakene både forutsigbarhet og bedre mulighet til å gjennomføre teknisk oppgradering og driftsmessig tilpasninger samtidig. Helse Midt-Norge RHF legger opp til utvidet rapportering knyttet til opptrappingen av vedlikehold og tilstandsutvikling av bygningsmassen fra og med 2017. 4. Helseplattformen Helseplattformen er et viktig virkemiddel for å realisere målene i Strategi 2030 og avgjørende for utviklingen av en mer digital Helsetjeneste i Midt-Norge. Helseplattformen er regional pilot for den nasjonale målsettingen "Én innbygger - én journal". Arbeidet som gjøres er et mulig startpunkt også for en felles nasjonal løsning for kommunal helse- og omsorgstjeneste. Helseplattformen har derfor stor nasjonal interesse. Formålet med Helseplattformen er å gjennomføre en regional anskaffelse og innføring av felles PAS/EPJ for alle aktørene i regionen; helseforetak, kommuner, fastleger og private aktører/institusjoner. Programmet skal legge vekt på samhandlingen mellom og innad i spesialist- og kommunehelsetjenesten inkludert fastlegene, samt andre offentlige og private 7

aktører i de tre fylkene. Dette skal bidra til helhetlig pasientbehandling i behandlingsforløp på tvers av organisatoriske grenser, økt pasientsikkerhet, og sikre strukturerte helsedata for behandlings-, organisasjons-, forsknings- og utviklingsformål i hele regionen. Anskaffelsen skal bidra til at Helse Midt-Norge RHF og kommunene i regionen er ledende innen bruk og gjenbruk av helsedata til forbedring av behandlingskvalitet, pasientsikkerhet, og forskning. Det er også en visjon å sikre innbyggerne i Midt-Norge gode muligheter for aktiv involvering i diagnose- og behandlingsforløp gjennom tilgang til egen journal. Programmet skal videre bidra til en mer rasjonell og effektiv systemforvaltning og IKT-drift i helseregionen. Programmet er sammensatt av representanter fra Helse Midt-Norge, kommunene i Midt- Norge og fastlegene i regionen. Programmet eies av Helse Midt-Norge og Trondheim kommune. Målsetningen med anskaffelsen er å kunne tilby pasienter og ansatte moderne kliniske og administrative systemer som legger til rette for standardisering, informasjonsdeling og et journalsystem som gir beslutningsstøtte i det kliniske arbeidet. Dette vil bidra til blant annet bedre og mer helhetlige pasientforløp, økt pasientsikkerhet, bedre ressursutnyttelse og en enklere arbeidshverdag for de ansatte i helsesektoren. Arbeidet skal videre bidra til at tidlig innsats og forebyggende arbeid kan redusere behovet for ressurskrevende oppfølging og behandling, og bidra til at folk kan bo lengre hjemme ved en økt mestring av egen hverdag. Helseplattformen består av tre hovedfaser, anskaffelse, innføring og realisering. Programmet er nå inne i anskaffelsesfasen av programmet. Status pt. er at Helseplattformen har mottatt de første tilbudene fra leverandørene som ble prekvalifisert. Fire av de fem selskapene som var prekvalifisert i konkurransen om Helseplattformen, har levert tilbud. De fire er Tieto Norway AS, Cerner Norway, Epic Systems Corporation og DXC Technology AS (tidligere CSC Scandihealth). Programmet vil i løpet av sommeren og høsten gjennomgå og evaluere tilbudene, samt forberede videre dialog med leverandørene. Kontrakt er planlagt signert primo 2019. Kostnadsestimater for Helseplattformen er beheftet med betydelig usikkerhet. Kostnader til vedlikehold, drift og forvaltning av Helseplattformen, herunder etablering av en felles forvaltningsorganisasjon, er ennå ikke en del av kostnadsvurderingene som går inn i Helseplattformen. Driftsmodell for en felles løsning med kommuner må drøftes på nasjonalt nivå og det er derfor ikke grunnlag for å estimere endringer knyttet til dette utover dagens nivå. Det er imidlertid sannsynlig at HMN vil få økte forvaltningskostnader når ny løsning skal fases inn. I tillegg må det påregnes en pukkelkostnad når ny og gammel løsning skal driftes i parallell. Det vil foreligge et oppdatert kostnadsoverslag når de første tilbudene er evaluert. På bakgrunn av oppdatert kostnadsoverslag vil det høsten 2017 bli gjort analyser av økonomisk bærekraft med ekstern kvalitetssikring. Dette vil bidra til et bedre beslutningsgrunnlag for framtidige prioriteringer og beslutninger. 8

5. Økonomisk utfordring, resultatkrav og likviditetsutvikling i Helseforetakene Org.nr. 983 658 776 Helse Midt-Norge har siden 2008 leverte positivt resultat i forhold til resultatkravet fra HOD. Det er viktig at foretaksgruppen klarer å skape resultater som muliggjør investeringer og utvikling av virksomheten. Økonomisk bæreevne betyr for HMN å håndtere ansvar og forpliktelser innenfor tilgjengelige økonomiske rammer over tid. Det er ikke bare den samlede bæreevnen som er interessant, men også bæreevne for det enkelte foretak og innenfor det enkelte år. Helseforetakene har i utgangspunktet ansvar for alle lokale investeringer. Det forutsetter at det i langsiktige planer legges større vekt på likviditet og det handlingsrommet helseforetaket selv klarer å generere til investeringer. Foretakene er selv ansvarlig for å finne en balanse mellom drift, prioritering av investeringer og en sunn likviditetsutvikling. En sunn likviditetsutvikling forutsetter at det ikke brukes mer midler enn det som er tilgjengelig. Driftskreditt skal benyttes til å håndtere kortsiktige svingninger i likviditetsbehovet og det er sentralt at foretakene ikke over flere år har en negativ kontantstrøm knyttet til drift og løpende investeringer. HMN har gjort og er gang med gjennomføring av investeringer i IKT som muliggjør gevinster knyttet til standardisering, digitalisering og automatisering av arbeidsprosesser. Å realisere disse gevinstene bidrar til effektivisering og omstilling, og er nødvendig for at foretaksgruppen skal nå sine mål. Ofte vil realisering av slike gevinster utfordre måten vi er organisert på. Eksempler på det kan være at for å sikre felles regionale standarder eller felles prioritering av utviklingstiltak kreves èn regional beslutning i stedet for HF-vise beslutninger. St. Olavs Hospital HF St. Olavs Hospital HF leverte i 2016 et positivt resultat på 222,7 mill kr. Dette var kr 29,7 mill bedre enn resultatkravet. For 2017 har St. Olavs Hospital et resultatkrav på 152 mill kr. Utviklingen pr første tertial viser at foretaket ligger om lag på budsjett, justert for pensjon. St. Olavs Hospital HF har for 2017 budsjettert med en likviditetsmessig negativ utvikling på 93 mill kr jf sak 05/17 Resultat og investeringsbudsjett 2017. St. Olavs Hospital HF har lagt til grunn en gradvis økning i sitt resultat i LTB, i hovedsak gjennom økte inntekter uten tilsvarende kostnadsøkning. Det lagt inn en lavere vekst i varekostnadene enn det utviklingen de siste årene har vist. I tillegg er det lagt inn en lav vekst i bemanningen, samt på andre driftskostnader. Samlet har foretaket planlagt med tiltak tilsvarende 60-70 mill kr årlig i perioden for å få ønsket resultatutvikling og tilstrekkelig likviditetsmessig handlingsrom. St. Olavs Hospital HF legger fortsatt stor vekt på forbedringsprogrammet i arbeid med å identifisere og realisere nødvendige tiltak. Dette omfatter løpende arbeid med å finne muligheter for å optimalisere driften i de enkelte enheter Tabell 5.1 viser foretakets utvikling i drift, avskrivninger og finansresultat i perioden 2018-2023. Den positive utviklingen i resultatet kan delvis tilskrives lavere avskrivningskostnader samt bedre finansresultat i perioden, hvorpå førstnevnte avskrivninger ikke har effekt på likviditeten. 9

Tabell 5.1 Utvikling i drift, avskrivninger og finansposter ved St. Olavs Hospital HF Org.nr. 983 658 776 Resultatbudsjett 2018 2019 2020 2021 2022 2023 EBITADA (driftsresultat før avskrivninger) 720 970 718 198 757 406 792 729 836 622 950 887 Avskrivninger 415 430 400 591 389 399 377 029 381 067 398 049 Finansresultat -73 651-58 644-52 741-49 441-41 716-32 223 Resultat 231 889 258 963 315 265 366 259 413 838 520 615 Investeringer og finansiering Alle investeringer som er planlagt gjennomført i perioden 2018-2023 inngår i foretakets langtidsbudsjett. Samtidig tas det forbehold om endelig styrevedtak av nytt sikkerhetspsykiatribygg til erstatning for Brøset, samt bygningsmessige tiltak på Orkdal. St. Olavs Hospital HF har planlagt bygging av nytt sikkerhetspsykiatribygg fra 2020 med en samlet ramme på 400 mill kr. Bygningsmessige tiltak ved Orkdal er planlagt gjennomført i 2023 med en ramme på 100 mill kr. Foretaket har lagt inn en gradvis økning av nivået på investeringer/reinvesteringer i medisinsk teknisk utstyr (MTU) i første del av perioden, opp til 157 mill kr i 2020. Det er også lagt inn 50-60 mill kr pr år til generelle byggeinvesteringer, for å imøtekomme krav og pålegg og ønsker om løpende tilpasninger. Foretaket sier at nivået på MTU- investeringer betraktes som et minimum for sikre en forsvarlig drift i perioden, og hensyntar ikke investeringsbehov som vil komme som følge av medisinsk utvikling. Videre er det er ambisjoner om å starte planlegging av bygging av senter for psykisk helse på Øya i perioden, men dette er ikke tatt inn i tallmaterialet. Likviditet fra drift øker gradvis i perioden som følge av økt resultat, samt at det er lagt inn salg av eiendom på Østmarka og Brøset. Det tas forbehold om at salgene ikke er formelt avtalt og vedtatt enda. St. Olavs Hospital HF legger opp til en betydelig økning i investeringsnivå i perioden, som de selv finansierer gjennom likviditet generte fra drift og resultat, samt nevnte salg av eiendom. I enkelte år er investeringene høyere enn den finansieringen foretaket klarer å skaffe til veie, og gir en negativ utvikling i likviditeten det året. Dette gjelder spesielt for årene 2019 og 2020, slik det er illustrert i figur 5.1 under. Figuren viser søyler med investeringene som foretaket planlegger i perioden. I tillegg viser den blå linjen de midlene som foretaket har klart å generere til finansiering av investeringer. Endring i likviditet pr år framgår også av tabell 5.2 under. Selv om foretaket i enkelte år bruker mer likviditet enn de selv klarer å generere, opererer de innenfor sitt økonomiske handlingsrom, tilgjengelig likviditet. Likviditeten bedrer seg også siste år i langtidsbudsjettperioden, mye knyttet til et lavere investeringsnivå. LTB 10

Figur 5.1 Planlagte investeringer og finansiering St. Olavs Hospital HF Tabell 5.2 Likviditetsutvikling St. Olavs Hospital Likviditetsutvikling 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Likviditet generert fra drift 455 385 470 329 519 834 563 922 617 654 743 750 Salg anleggsmidler 20 000 20 000 50 000 92 500 92 500 - Lån - - - - - - Sum finansiering til avdrag og investeringer 475 385 490 329 569 834 656 422 710 154 743 750 Avdrag -292 896-292 896-292 896-292 896-288 912-288 912 Investeringer og likviditet ut -183 028-213 489-333 959-364 438-424 927-345 426 Endring likviditet pr år -539-16 056-57 021-912 -3 685 109 413 UB Likviditetbeholdning -13 206-29 262-86 283-87 195-90 880 18 533 Driftskredittramme -200 000-200 000-200 000-200 000-200 000-200 000 Tilgjengelig likviditet 186 794 170 738 113 717 112 805 109 120 218 533 Helse Møre og Romsdal HF Helse Møre og Romsdal HF (HMR) leverte i 2016 et resultat på 30,4 mill kr, tilsvarende 65,6 mill kr bak resultatkravet. For 2017 har foretaket satt 0 i resultatkrav. Utviklingen pr første tertial viser at foretaket ligger 48 mill kr bak budsjett, justert for pensjon. Helse Møre og Romsdal HF har per april en prognose for årsresultat 2017 som ligger 75 mill kr under vedtatt budsjett. Helse Møre og Romsdal HF har i henhold til avtalen mellom styret for HMR og styret i Helse Midt-Norge RHF lagt til grunn en årlig effektivisering på 1,8 %, tilsvarende 100 mill. kr pr år i perioden 2018-2021, og deretter 30 mill kr årlig i påfølgende år. I tillegg er det lagt inn en effektivisering som følge av at foretaket går fra to sykehus til et nytt sykehus og DMS. Innsparingen er beregnet til om lag 100 mill kr, med full effekt fra 2. driftsår. I langtidsbudsjettet har HMR derfor lagt inn 33 % av innsparingen i 2022, og resterende 67 % i 2023. Effektivisering og omstilling er nødvendig for å sikre økonomisk bæreevne for de investeringer som foretaket planlegger å gjennomføre, inkludert realisering av nytt sykehus. Hovedgrunnlaget for omstilling framover er kontinuerlig forbedring, med fokus på bremse 11

kostnadsveksten og kontroll på bemanningsutviklingen. Foretaket vektlegger bruk av KPP som grunnlag for benchmarking og for omstilling. Foretaket har i tillegg gjennomført en omfattende organisasjonsutvikling for å sette organisasjon og ledelse bedre i stand til å møte framtidige mål og utfordringer. Tabell 5.3 viser foretakets utvikling i drift, avskrivninger og finansresultat i perioden 2018-2023. Som følge av den planlagte effektiviseringen har foretaket en positiv utvikling i resultatet i perioden, samtidig som høye investeringer gir økte avskrivninger og et negativt finansresultat på slutten av perioden. Tabell 5.3 Utvikling i drift, avskrivninger og finansposter ved Helse Møre og Romsdal HF Resultatbudsjett 2018 2019 2020 2021 2022 2023 EBITADA (driftsresultat før avskrivninger) 105 278 198 553 313 321 435 271 531 422 702 489 Avskrivninger 194 365 198 249 205 514 211 610 310 618 323 437 Finansresultat 2 383 5 506 13 103 28 425-33 851-28 560 Resultat -86 704 5 811 120 910 252 086 186 953 350 493 Investeringer og finansiering Kravet til effektivisering som HMR har lagt inn i sitt langtidsbudsjett gir mulighet for økt satsning på vedlikehold, håndtering av økte IKT-kostnader, samt bidrar positivt til foretakets resultat. Helse Møre og Romsdal HF legger opp til et stabilt nivå på investeringer i MTU og vedlikehold og utvikling av bygningsmassen i langtidsbudsjettperioden. MTU investeringene ligger på 82 mill kr årlig, og som til en viss grad sikrer utviklingsperspektivet, men er ikke tilstrekkelig for å imøtekomme totalbehovet for nyinvesteringer. I tillegg ligger det inne investeringer i nytt utstyr i investeringsrammen til SNR. Samtidig er det forutsatt at 25 % av eksisterende utstyrspark skal tas med inn i nytt sykehus. I langtidsbudsjettperioden er det lagt inn 50 mill kr årlig til bygningsmessig vedlikehold. Det er lagt en økning i byggeinvesteringer fra 2023 blant annet knyttet til vedlikehold og utvikling av bygningsmassen i Ålesund og Volda. Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal (SNR) er budsjettert med en total investering i perioden 2017-2022 på om lag 4,4 mrd Kr (2017 kr) i tråd med en risikovurdering på nivå med P50. På regionalt nivå er det tatt høyde for at prosjektet kan nå P85 tilsvarende 4,9 mrd kr (2017-kr). Investeringsrammen til SNR er inklusive 200 mill kr til Ålesund og andre bygningsmessige tiltak. Investeringen i nytt sykehus er i sin helhet finansiert av regionale lånemidler, som er 30 % egenfinansiering bidrag til regional likviditet og 70 % gjennom lån fra HOD. Prosjektet SNR inkluderer både nytt felles akuttsykehus for Nordmøre og Romsdal og et godt distrikts-medisinsk tilbud i Kristiansund. Investeringene for øvrige er finansiert gjennom den likviditeten som foretaket selv klarer å generere, samt likviditet fra salg av eiendom i 2022. Med bakgrunn i effektivisering, utvikling i resultat og det investeringsnivå som HMR har planlagt med, har foretaket en negativ utvikling i likviditet både i 2018 og 2019, jf figur 5.2 og tabell 5.4 under. Dette er blant annet knyttet til at de første årene vil være spesielt LTB 12

utfordrende driftsmessig, samt at inngangsfarten fra 2017 er for høy. Foretaket har behov for en høyere driftskredittramme de første årene i langtidsbudsjettperioden for å ikke ha en negativ tilgjengelig likviditet. Utviklingen i likviditet snur fra 2020, og foretaket bygger deretter gradvis opp sin tilgjengelige likviditet, og driftskredittrammen kan justeres ned. Figur 5.2 Planlagte investeringer og finansiering Helse Møre og Romsdal HF Tabell 5.4 Likviditetsutvikling Helse Møre og Romsdal HF Likviditetsutvikling 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Likviditet generert fra drift 40 940 143 429 266 869 404 861 441 942 618 963 Salg anleggsmidler - - - - 268 100 - Lån 660 397 993 280 1 037 306 1 410 994 209 394 - Sum finansiering 701 337 1 136 709 1 304 175 1 815 855 919 436 618 963 Avdrag -8 363-8 363-8 363-8 363-186 356-194 890 Investeringer og likviditet ut -829 397-1 157 280-1 201 306-1 574 994-373 394-414 000 Endring likviditet -136 423-28 934 94 506 232 498 359 685 10 073 UB Likviditetbeholdning -398 972-427 905-333 400-100 902 258 784 268 857 Driftskredittramme -475 000-475 000-375 000-175 000-175 000-175 000 Tilgjengelig likviditet 76 028 47 095 41 600 74 098 433 784 443 857 Helse Nord-Trøndelag HF Helse Nord-Trøndelag HF hadde i 2016 et negativ resultat på 5,9 mill kr. Dette var kr 59,5 mill lavere enn resultatkravet. For 2017 har foretaket et resultatkrav på 60 mill kr. Utviklingen pr første tertial viser at foretaket ligger 11 mill kr bak budsjett, justert for pensjon, og de har en prognose pr april som er 47 mill kr dårligere enn resultatkravet. Helse Nord-Trøndelag HF har for 2017 budsjettert med en likviditetsmessig negativ utvikling på 26 mill kr jf sak 05/17 Resultat og investeringsbudsjett 2017, som forverres basert på resultatprognosen for 2017. Helse Nord-Trøndelag HF en prognose pr april 2017 som medfører betydelige likviditetsmessige utfordringer i langtidsperioden. Det forutsettes at foretaket identifiserer og konkretiserer ytterligere kostnadsreduserende tiltak eller justerer investeringsnivået for å sikre en positiv likviditet. Utviklingen er nærmere beskrevet under. 13

I sak 42/17 Langtidsplan og langtidsbudsjett 2018-2023 i styret for Helse Nord-Trøndelag HF er det lagt til grunn en bedre prognose for 2017 enn rapportert pr april. Saken gir derfor et for positivt bilde av likviditetsutviklingen. Helse Nord Trøndelag HF har i sitt langtidsbudsjett tiltak tilsvarende 36 mill kr hvert år i perioden, med unntak av 2019 og 2020 hvor det er lagt inn en høyere omstilling tilsvarende 51 mill kr hvert år. Tabell 5.5 viser foretakets utvikling i drift, avskrivninger og finansresultat i perioden 2018-2023. Den årlige effektiviseringen samt et stadig bedre finansresultat bidrar til en positiv utvikling i resultatet i perioden. Avskrivningene svinger noe men ligger på om lag samme nivå. Tabell 5.5 Utvikling i drift, avskrivninger og finansposter ved Helse Nord-Trøndelag HF Resultatbudsjett 2018 2019 2020 2021 2022 2023 EBITADA (driftsresultat før avskrivninger) 103 362 127 652 163 891 190 861 219 809 276 550 Avskrivninger 96 595 96 106 101 026 103 260 92 428 98 707 Finansresultat 282 30 1 878 6 763 11 931 19 621 Resultat 7 049 31 576 64 743 94 364 139 312 197 464 Årlig endring EBITDA 2 083 24 290 36 239 26 970 28 948 56 741 Investeringer og finansiering Foretaket legger opp til en økning i MTU investeringer med 30 mill kr i 2018, 45 mill kr i to påfølgende år og og videre økning opp til 50 mill kr pr år. For byggeinvesteringer er det lagt inn 135 mill kr til Psykiatriløftet Levanger i perioden, som delvis er finansiert av regionalt lån på 50 mill kr i 2018. Videre er det fra 2020 lagt inn en gradvis økning i investeringer knyttet til utviklingsplan, tilsammen 300 mill kr. I tillegg er det lagt inn investeringer i diverse ombygging/rehabilitering med tilsammen 125 mill kr, gjennom en gradvis opptrapping i perioden. Investeringsnivået er høyt i 2018 som følge av Psykiatriløfte Levanger. Nivået reduseres noe påfølgende år, men stiger videre i perioden. Avdragene øker noe i perioden som følge av tilbakebetaling av internt lån til Psykiatriløfte Levanger, jf omtale over, og gjelder årene 2020-2022. Som det framgår av figur 5.3 under klarer ikke foretaket å generere tilstrekkelig likviditet til å finansieres sine planlagte investeringer de enkelte år, med unntak av 2020 og 2023. Dette framgår også av årlige endringen i likviditet i tabellen under. Den tilgjengelige likviditeten er for lav eller negativ i alle år i langtidsbudsjettet, med unntak av siste år, 2023. LTB 14

Figur 5.3 Planlagte investeringer og finansiering Helse Nord-Trøndelag HF Tabell 5.6 Likviditetsutvikling Helse Nord-Trøndelag HF Likviditetsutvikling 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Likviditet generert fra drift 73 555 97 593 135 680 167 535 201 651 266 082 Salg anleggsmidler - - - - - - Lån 50 000 - - - - - Sum finansiering 123 555 97 593 135 680 167 535 201 651 266 082 Avdrag -5 229-5 229-21 896-21 896-21 895-5 229 Investeringer og likviditet ut -150 500-110 500-110 500-150 500-185 500-185 500 Endring likviditet -32 174-18 136 3 284-4 861-5 744 75 353 UB Likviditetbeholdning -33 817-51 953-48 669-53 531-59 274 16 078 Driftskredittramme -50 000-50 000-50 000-50 000-50 000-50 000 Tilgjengelig likviditet 16 183-1 953 1 331-3 531-9 274 66 078 Sykehusapotekene i Midt-Norge HF Sykehusapotekene leverte i 2016 et positivt resultat på 10 mill kr mot et budsjettert resultat lik 0. For 2017 har foretaket et budsjettert resultat lik 4,5 mill kr. Utviklingen pr første tertial viser at foretaket ligger om lag 8 mill kr bedre enn budsjett, justert for pensjon, og har en prognose for året som er i tråd med budsjett. Sykehusapotekene har for 2017 budsjettert med en likviditetsmessig positiv utvikling på 7,4 mill kr jf sak 05/17 Resultat og investeringsbudsjett 2017. Tabellen 5.7 viser utviklingen i driften, avskrivningene og finansposter ved Sykehusapotekene. Avskrivningskostnaden øker noe langtidsperioden som følge av nyinvesteringer, og er relativt stabil fram mot 2021. Resultatet øker gradvis utover i perioden som følge av økt omsetning. Det legges til grunn at finansiering av klinisk farmasi trappes opp med 2 mill kr årlig fram til 2021. Økningen forventes å skje ved at foretakenes andel av finansieringen økes. 15

Tabell 5.7 Norge HF Org.nr. 983 658 776 Utvikling i drift, avskrivninger og finansposter ved Sykehusapotekene i Midt- Resultatbudsjett 2018 2019 2020 2021 2022 2023 EBITADA (driftsresultat før avskrivninger) 17 452 15 135 21 378 23 640 24 041 24 799 Avskrivninger 11 293 12 164 11 563 11 412 9 013 4 819 Finansresultat 157 417 982 2 028 2 684 3 323 Resultat 6 317 3 389 10 797 14 257 17 712 23 304 Investeringer og finansiering APO har i sine investeringsplaner prioritert oppgradering av produksjonslokaler på bakgrunn av pålegg fra Statens legemiddelverk. Utbedring av produksjonslokalene i Ålesund, Trondheim og Namsos ferdigstilles etter plan i 2017. Det er lagt inn investering knyttet til ombygging av lokaler i Trondheim i 2018. På bakgrunn av erfaringer er det lagt opp til investeringer i inventar på 1 mill, slik det også fremgår av figur 5.4. kr årlig i hele perioden. Investeringene er i sin helhet finansiert av den likviditeten som foretaket selv klarer å generere. Foretaket har en positiv utvikling i likviditeten hvert år i langtidsbudsjettet, jf tabell 5.8. Det er noe usikkerhet knyttet til at foretakets varekostnader i stor grad påvirkes av nasjonal legemiddelpolitikk. Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal vil kunne påvirke organiseringen av apotekene i regionen, per nå er dette ikke tatt hensyn til. LTB Figur 5.4 Planlagte investeringer og finansiering Sykehusapotekene i Midt-Norge HF 16

Tabell 5.8 Likviditetsutvikling Sykehusapotekene i Midt-Norge HF Org.nr. 983 658 776 Likviditetsutvikling 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Likviditet generert fra drift 16 030 14 705 19 660 22 104 22 297 22 297 Salg anleggsmidler - - - - - - Lån - - - - - - Sum finansiering 16 030 14 705 19 660 22 104 22 297 22 297 Avdrag -5 314-5 314-5 314 - - - Investeringer og likviditet ut -4 500-1 000-1 000-1 000-1 000-1 000 Endring likviditet 6 216 8 391 13 346 21 104 21 297 21 297 UB Likviditetbeholdning 19 501 27 892 41 239 62 343 83 640 104 937 Driftskredittramme -10 000-10 000-10 000-10 000-10 000-10 000 Tilgjengelig likviditet 29 501 37 892 51 239 72 343 93 640 114 937 Felleseide selskap Vi har seks felleskontrollerte selskap som de fire regionene eier sammen, og omfatter Luftambulansen HF, Sykehusinnkjøp HF, Sykehusbygg HF, Nasjonal IKT HF, Pasientreiser HF og Helsetjenestens Driftsorganisasjon (HDO) Nødnett HF. Det er utarbeidet egne årshjul for de felleseide selskapene, som blant annet inkluderer mal og rapportering på økonomisk langtidsbudsjett (ØLP). Det er fokus på at det også skal stilles krav om omstilling og effektivisering hos de felleseide selskapene, og at kostnadsnivået må holdes ned. Økonomisk langtidsplan behandles i nasjonalt økonomidirektørmøte og tas opp som sak i felles kontordag for ADene. Selskapene er ulikt finansiert, men felles for dem alle er at de har en ramme- /basisfinansiering fra eierne, de fire regionale helseforetakene. Endringer i basisfinansieringen i langtidsbudsjett hos de felleseide selskapene er hensyntatt i tallgrunnlaget til Helse Midt-Norges sin LTB. Kostnader til basisfinansiering ligger i hovedsak på det regionale helseforetaket. 6. HEMIT og regionalt helseforetak (RHF) HEMIT har lagt opp til et nullresultat hvert år i langtidsbudsjettperioden, og får dekning for sine kostnader gjennom tjenesteprisen som faktureres til HF og RHF, samt at de mottar basisramme til regionale driftsfinansierte IKT-prosjekter. Likviditetsutviklingen i HEMIT er inkludert i det regionale foretakets samlede likviditet. Planlagte IKT-investeringer framgår i figur 5.5 og viser et investeringsnivå som ligger høyt i store deler av langtidsperioden. Helseplattformen, nytt laboratoriesystem og K2 (sluttføring av HMN LØ) utgjør samlet et investeringsbehov i perioden på lag 2,3 mrd (inkludert rammefinansiering av prosjektene). I rammen til K2 er det tatt høyde for implementering av to forsyningskjeder, samt konseptutredning av de siste 4 forsyningskjedene. Det tas forbehold om styrets behandling i av igangsetting av K2 i sak 51/17. Investeringer i IKT infrastruktur og øvrige prosjekter utgjør for perioden vel 1,8 mrd kr. 17

Figur 5.5 Planlagte regionale IKT-prosjekt De regionale investeringene finansieres i hovedsak gjennom lån fra helseforetakene, omtalt som bidrag til regional likviditet, samt den likviditeten som det regionale foretaket selv genererer. Bidrag til regional likviditet er lån av likviditet fra sykehusforetakene som holdes tilbake i henhold til fordelingen av basisrammen. Lånene skal gå til å dekke egenfinansiering for regionale investeringer knyttet til reinvestering i ambulansebiler, bygging av nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal (30 %), Helseplattform samt øvrige IKT- investeringer. Nivået på bidrag til regional likviditet er betydelig lavere enn ved forrige langtidsbudsjett, da det nå er lagt inn et høyere lån fra HOD til nytt sykehus SNR. I forrige langtidsbudsjet var det forutsatt lån tilsvarende 70 % av P50, mens HOD når har åpnet for 70 % av P85. Endringen i lån fra HOD medfører bedring i likviditeten på om lag 500 mill kr, og mindre behov for egenfinansiering og påfølgende lån fra helseforetakene. Dette gir større likviditetsmessig handlingsrom på helseforetakene. Dersom Helse Midt-Norge innvilges lån fra HOD til investeringer i Helseplattformen, vil behovet for lån fra helseforetakene reduseres tilsvarende, og bedre likviditeten. Utviklingen i likviditet for det regionale foretaket kan i hovedsak knyttes til de store regionale investeringene, SNR og Helseplattformen. De store utbetalingene til disse investeringene slår inn fra 2018 og utover og bidrar til at likviditetsbeholdningen på RHF reduseres. Den tilgjengelige likviditet for det regionale helseforetaket er ned mot 100 mill kr i 2021. I tillegg kommer likviditetsbuffer for Helse Midt-Norge. Likviditetsbeholdningen bygger seg noe opp igjen siste år i perioden når de store investeringene er avsluttet. 7. Likviditetsutvikling Helse Midt-Norge samlet Likviditetsutvikling i langtidsbudsjettperioden for foretaksgruppen samlet er summen av den likviditeten som generes og disponeres i HF og tilgjengelig likviditet for RHF, se figur 5.6 under. Det er i ikke lagt opp til noen ekstra nedbetaling av driftskreditt til HOD i perioden. Driftskredittrammen i Norges Bank ligger på 116 mill kr i 2017, og forutsettes uendret i langtidsbudsjettperioden. Den røde linjen representerer det minimum av likviditet som foretaksgruppen til enhver tid må ha for å håndtere svingninger gjennom året knyttet til arbeidskapital, resultat- og investeringsrisiko samt bundne midler. 18

Likviditeten reduseres noe gjennom perioden på grunn av et stigende investeringsnivå, i hovedsak knyttet til Helseplattformen og bygging av nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal med byggestart i 2018. Mot slutten av perioden begynner likviditeten å bygge seg opp igjen, og er i hovedsak knyttet til at foretakene generer et større handlingsrom gjennom akkumulert effekt av årlig effektivisering av driften, samtidig som de holder investeringene på om lag samme nivå. SNR og Helseplattformen ferdigstilles mot slutten av LTB-perioden og medfører at de samlet investeringsnivå blir lavere fra år 2023. Figur 5.6 Likviditetsutvikling i perioden samlet for HMN 8. Utvikling perioden 2018-2033 For å få fram konsekvensene av planlagte store investeringer er det hensiktsmessig å beskrive utviklingen fram til 2033. Helse Møre og Romsdal HF har på bakgrunn av investeringen i nytt sykehus lagt inn langtidsbudsjett fram til 2033. For de øvrige er det på overordnet nivå lagt inn forutsetninger knyttet til investeringsnivå og effektivisering hos enkelte foretak. Det er ikke lagt inn nye store regionale investeringer. Det er heller ikke lagt til grunn vekst i aktivitet og årlig generell effektivisering er satt lik 0. Det er ikke lagt inn effekter av innføring av Helseplattformen. Bildet for perioden fra 2024 til 2033 er derfor beheftet med stor usikkerhet. Det er sannsynlig at faktisk handlingsrom etter år 2023 blir lavere og vesentlig mer nøkternt enn det som framkommer i figuren over. Likevel er det realistisk å legge til grunn en positiv utvikling etter år 2023 gitt en kontinuerlig forbedring og effektivisering av driften, og at drift og investeringer skjer innenfor økonomisk handlingsrom i perioden 2018-2023. 19

Figur 5.7 Samlet likviditetsutvikling i perioden 2018-2033 9. Risikovurdering Betydelig tiltak er innarbeidet i budsjettet for at planlagte satsninger og investeringer skal kunne gjennomføres. Det vil ha relativt store konsekvenser for likviditeten dersom foretakene ikke klarer effektiviseringen som forutsatt. Effekten av ikke realiserte tiltak akkumuleres ut over i perioden dersom ikke nye tiltak identifiseres og avvik lukkes. I foretakenes videre omstillingsarbeid er det viktig at tiltakene konkretiseres, og at det identifiseres tiltak også ut over det som behovene tilsier. Tidligere erfaringer viser at planlagte tiltak ikke alltid får ønsket eller tilstrekkelig effekt, og det er da viktig å ha et høyere omfang av tiltak for å sikre nødvendig effekt. Det er i tillegg en viktig forutsetning at tilbakebetaling av regionale lån skjer i henhold til avtalt nedbetalingsplan. Dette er et viktig element i beregningen av samlet økonomisk handlingsrom. Figuren under viser likviditetsutviklingen ved ulike scenarier knyttet til oppnådd effekt av forutsatt effektivisering. I figuren er det forutsatt lån til Helseplattformen. Som grafen viser vil Helse Midt-Norge ha en forsvarlig likviditetsutvikling også hvis helseforetakene oppnår bare halvparten av planlagt effektivisering gitt øvrige forutsetninger. Utviklingen eksklusive lån til Helseplattformen vil ikke være bærekraftig og foretaksgruppen vil ikke ha tilgjengelig likviditet i år 2021. 20

Figur 5.8 Likviditetsutvikling ved ulik grad av realisert effektivisering, 100 %, 50 % og 75 % effektivisering. Forutsatt lån til Helseplattformen Forutsetninger knyttet til aktivitetsvekst Det er i langtidsbudsjettet forutsatt en aktivitetsvekst på 1,2 %, og tilhørende vekst i basisramme og aktivitetsbaserte inntekter. Det vil være noe usikkerhet rundt dette anslaget. Veksten blir kjent i statsbudsjettet for de enkelte år. Tidligere langtidsbudsjett har underestimert veksten for kommende budsjettår sammenlignet med den veksten som er lagt inn i satsbudsjettet. Innføring av Helseplattformen kan få en effekt på bemanning og aktivitet, da mye klinisk personell tas ut i forbindelse med innføringen. Disse skal i utgangspunktet frikjøpes og erstattes, og helseforetakene har i sine langtidsbudsjett forutsatt at nivået på aktivitet og bemanning opprettholdes. Det vil være noe usikkerhet rundt denne forutsetningen. Erfaring fra innføring av lignende prosjekt i andre regioner har vist at det kan forventes noe svikt i aktiviteten. Finansiell usikkerhet store investeringer Helse Midt-Norge har mange store investeringer i en tidlig fase og som samtidig skal gjennomføres i parallell. I forhold til finansiell usikkerhet er det ulikt hvor stor risiko det er knyttet til dette ved de ulike prosjektene. For Helseplattformen er den overordnede risikoen knyttet til total kostnadsramme for perioden 2018-2022 hvorvidt tilbud fra leverandørene er innenfor den rammen som er avsatt for kjøp og innføring. Videre er det en usikkerhet knyttet til om fordeling av kostnader mellom Helse Midt-Norge og Trondheim kommune/kommunene blir som forutsatt i LTB. Det er igangsatt et arbeid med å avklare hvordan kostnader til kjøp, innføring og drift av Helseplattformen skal fordeles mellom Helse Midt-Norge og Trondheim kommune. Arbeidet vil også omfatte å se på modeller for å fordele kostnader til andre kommuner, fastleger, avtalespesialister og eventuelle andre helsetjenesteytere som ønsker å knytte seg til Helseplattformen. 21

For andre store IKT-prosjekter er det gjort usikkerhetsanalyser og lagt til grunn P85 i framlagt forslag til langtidsbudsjett. I LAB-prosjektet vil de første pristilbudene bli mottatt i løpet av sommeren og usikkerhetsanalysen vil bli oppdatert på reelle tall i løpet av høsten. Nytt bygg til sikkerhetspsykiatri er lagt inn med et beste estimat. Det vil i tilknytning til konseptarbeidet i løpet av høsten bli gjennomført en analyse av usikkerhet og økonomisk bærekraft. Finansiering og regional likviditet Helseforetakene har mulighet til å finansieres deler av sine investeringer gjennom interne lån fra Helse Midt-Norge RHF. Det er tildelt lån tidligere år, og det planlegges med nye interne lån i langtidsbudsjettperioden. I tillegg er helseforetakene tildelt driftskreditt som definerer deres økonomiske handlingsrom. Driftskredittene er i praksis er å anse som et lån. Det er vesentlig for regionens likviditet samlet sett at helseforetakene tilbakebetaler interne lån som avtalt, samt at de opererer innenfor sitt økonomiske handlingsrom. 10. Foreløpig inntektsfordeling 2018 Forutsigbarhet er et sentralt element for å kunne jobbe langsiktig med omstillingsarbeid. For å knytte langtidsplanen tettere sammen med det årlige budsjettarbeidet inneholder langtidsbudsjett 2018-2023 en foreløpig inntektsfordeling mellom helseforetakene for 2018. Dette skal gi grunnlag for tidlig dialog og avklaring av utfordringsbildet ved det enkelte helseforetak. Det vises til sak 80/16 Inntektsfordeling og aktivitet 2017. I foreløpig inntektsfordeling for 2017 er rammen for 2016 videreført, med unntak av tildelingen på 15 mill kr til tiltakspakke for sysselsetting til Helse Møre og Romsdal. Deretter er rammen justert for økning i inntekt knyttet til forventet aktivitetsvekst for 2018. Samlet er det forutsatt en netto økning i rammen til Helse Midt-Norge på 178 mill kr, og som gir en ramme for 2018 på 19,33mrd kr. Utgangspunktet for foreløpig fordeling av inntekt og aktivitet for 2018 er at fordeling og prinsipper lagt til grunn for inntektsfordeling og aktivitet 2017 videreføres, oppdatert med vedtatte prinsipper og forutsetninger for LTB 2018-2023, jf. sak 21/17, samt øvrige kjente endringer for 2018. Fordelingsnøklene i finansieringsmodellen er justert basert på oppdatert behovsandeler, samt estimat for regionens interne pasientstrømmer og forbruk av private helsetjenester. Oppdateringene i finansieringsmodellen gir en betydelig omfordeling mellom sykehusforetakene. Fra 2018 ligger det også full effekt av innføring av tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) i modellen. I tillegg er det lagt inn noen endringer i særfinansieringen, blant annet siste del av utfasing av særtilskuddet til Helse Møre og Romsdal HF. Det er også lagt inn en økning i rammen på det regionale foretaket i hovedsak knyttet til felleseide selskaper, forskning og andre og vedtatte satsningsområder. Foreløpig inntekts- og aktivitetsfordeling 2018 og nærmere beskrivelse av forutsetninger og endringer framkommer i vedlegg. 22