Internrevisjonsrapport

Internrevisjonen Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Samhandlingsreformen Stjørdal, juli 2016

1. Innledning INNHOLD 1. Innledning......2 1.1 Bakgrunn og formål 1.2 Om samhandlingsreformen 1.3 Revisjonskriterier 1.4 Omfang og metode 2. Sammendrag...... 6 3. Funn og vurderinger...8 3.1 Rammeverk for samhandling 3.2 Samhandling i pasientforløpet 3.3 Oppfølging og forbedring 4. Anbefalinger..15 Vedlegg Resultater spørreundersøkelse fastleger. 17 1.1 Bakgrunn og formål Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF (HMN) bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i helseforetakene og det regionale helseforetaket. Samhandlingsreformen er en av de større reformene i helsetjenesten, og styret anser det som viktig at denne følges opp av internrevisjonen. Det foreliggende prosjektet omfatter samhandling i forbindelse med utskrivning eller overflytting av pasienter mellom helseforetak og kommuner, samt mellom avdelinger internt i helseforetak. Formålet med revisjonen er å undersøke om helseforetakene i regionen har intern styring og kontroll med at pasienter som flyttes mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialistog kommunehelsetjeneste får helhetlige og sammenhengende helsetjenester. Revisjonen blir gjennomført som en undersøkelse av samhandling i ulike faser av behandlingsforløpet til pasienter i psykisk helsevern i utvalgte enheter i de tre helseforetakene Helse Nord-Trøndelag HF, St. Olavs Hospital HF og Helse Møre og Romsdal HF. Denne rapporten omhandler St. Olavs Hospital HF. Rapportinformasjon...24 Rapporten er oversendt til: Adm. direktør Nils Kvernmo Styret i St. Olavs Hospital v/ styreleder Styrets revisjonsutvalg HMN 2

1.2 Om samhandlingsreformen Samhandlingsreformen er en av de større reformene i helsetjenesten, og skal som som en av flere målsettinger sikre mer helhetlige og koordinerte tjenester til brukere av helsetjenesten. Samhandlingsreformen «Rett behandling på rett sted til rett tid» 1 legger opp til at oppgaver som tidligere har vært ivaretatt av spesialisthelsetjenesten, over tid skal overføres til kommunene. Spesialisthelsetjenesten skal utvikles slik at den bruker sin spisskompetanse mer effektivt, mens kommunene i større grad skal håndtere pasientgrupper med sammensatte lidelser («gråsonepasienter»), herunder psykisk syke, rusavhengige, pasienter med sykelig overvekt og diabetes-, hjertesvikt-og KOLS-pasienter. Fra 1.1.2012 er en rekke juridiske, økonomiske, faglige og organisatoriske virkemidler gradvis innført. Disse skal over tid bidra til en nødvendig kurskorrigering for kommunene, helseforetakene og utdanningsinstitusjonene i retning bedre folkehelse og et mer effektivt helsevesen med høyere kvalitet. Samhandlingsreformen innføres med flere målsettinger: 1. Økt satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid 2. Dempet vekst i bruk av sykehustjenester ved at en større del av helsetjenestene ytes av kommunehelsetjenesten 3. Mer helhetlige og koordinerte tjenester til brukere av helsetjenesten 4. Sikre en bærekraftig utvikling av helsesektoren gjennom å bidra til effektiv bruk av ressursene Mange pasienter med sammensatte lidelser har behov for et tilbud av tjenester fra flere tjenesteytere, i ulike deler av tjenesten eller på ulike nivåer. I en slik situasjon er det ofte ikke tilstrekkelig at tjenesteyterne yter gode helse-og omsorgstjenester innenfor hver sine fagområder. Skal pasienten få oppfylt sitt behov på en forsvarlig og tilfredsstillende måte, vil det være nødvendig å koordinere tjenestene gjennom samhandling mellom tjenesteyterne. Koordinering stiller krav til helse-og omsorgstjenestene, og mest krevende synes det å være når samhandlingen må skje på tvers av forvaltningsnivåene mellom kommunen og et helseforetak. I mange tilfeller blir behandlingsresultatet dårligere og pasienten får ikke den helsegevinsten som en tilstrekkelig koordinert helse-og omsorgstjeneste kunne gitt. Ett av de viktige målene med samhandlingsreformen er derfor å få til tilstrekkelig samhandling om å gjennomføre gode pasientforløp. 3 1. Stortingsmelding nr. 47 (2008 2009)

1.3 Revisjonskriterier Ved gjennomføring av revisjonen er det tatt utgangspunkt i målsetting for samhandlingsreformen, relevante lover og forskrifter, samarbeidsavtaler mellom helseforetaket og kommuner, samt helseforetakets interne styrende dokumenter. I tillegg er det tatt hensyn til relevante nasjonale veiledere og anbefalinger på området. Lovgrunnlag Samhandlingsreformen er forankret i Folkehelseloven, Helse-og omsorgsloven og Spesialisthelsetjenesteloven. Andre relevante lover og forskrifter på området er Forskrift om internkontroll i helse-og omsorgstjenesten, Pasient-og brukerrettighetsloven, samt Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Samarbeidsavtaler St. Olavs Hospital HF har etablert samarbeidsavtaler med kommunene innenfor sitt ansvarsområde. Disse skal fremme samhandlingen ved å konkretisere oppgave-og ansvarsfordelingen mellom kommuner og helseforetak, og etablere gode samarbeidsrutiner. Interne styringsdokumenter St. Olavs Hospital HF har utviklet en del interne styringsdokumenter på området. Disse finnes i form av blant annet strategier, prosedyrer og retningslinjer. Veiledere og anbefalinger Det finnes en rekke relevante nasjonale veiledere og anbefalinger på området, herunder DPSveilederen 1 og anbefalingene fra Nasjonal strategigruppe II for psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Noen revisjonskriterier er utledet fra disse. 1. «Distriktspsykiatriske sentre med blikket vendt mot kommunene og spesialiserte sykehusfunksjoner i ryggen», Sosial- og helsedirektoratet, 2006. 4

1.4 Omfang og metode Revisjonen har undersøkt om helseforetaket har intern styring og kontroll med at pasienter innen psykisk helsevern som flyttes mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialist-og kommunehelsetjeneste får helhetlige og sammenhengende helsetjenester. Problemstillingen er delt opp i tre hovedspørsmål, som besvares basert på et pasientcase, dokumentgjennomgang, intervjuer i helseforetaket og kommuner, og en spørreundersøkelse blant fastleger.revisjonen er gjennomført ved Divisjon psykisk helsevern ved St. Olavs Hospital HF. Sentrale problemstillinger i revisjonen: Rammeverk for samhandling Har helseforetakene etablert et godt rammeverk for samhandling mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialist-og kommunehelsetjenesten? Samhandling i pasientforløpet I hvilken grad samhandler ulike avdelinger i helseforetak og spesialist-og kommunehelsetjenesten slik at pasienter får helhetlige og sammenhengende helsetjenester? Samhandling ved henvisning og innleggelse Samhandling ved intern overflytting Samhandling ved utskrivning og oppfølging Oppfølging og forbedring Har helseforetakene en velfungerende struktur for rapportering, oppfølging og forbedring av samhandling? Case Revisjonen har brukt et eksempel på en pasient med en alvorlig psykisk lidelse, som til vanlig mottar tjenester fra kommunens psykiske helsetjeneste. Som utgangspunkt for revisjonen beskrives et forløp hvor han på grunn av forverret psykisk helse har behov for innleggelse i spesialisthelsetjenesten. Dette casetrepresenterer en «vanlig» pasient som trenger tjenester fra både kommune-og spesialisthelsetjeneste og som overflyttes mellom ulike seksjoner og nivåer i et behandlingsløp. Caseter anvendt som grunnlag for å identifisere hvilke systemer som er etablert for å sikre samhandling, og på hvilke områder og i hvilke faser av pasientforløpet det er risiko for brudd i samhandlingen. Dokumentgjennomgang Det er innhentet relevant dokumentasjon som er gjennomgått og analysert. Dette inkluderer helseforetakets interne styrende dokumenter på området (herunder strategier, prosedyrer og retningslinjer), samt samarbeidsavtalene mellom helseforetaket og kommuner. Intervjuer Det er gjennomført intervju i grupper med et utvalg ansatte fra Tiller DPS (døgnenhet, ambulant akutteamog ACT) og avdeling Østmarka (akuttseksjon og spesialpost6). I tillegg er det gjennomført individuelle intervjuer med samhandlingsdirektør, praksiskonsulent, brukerrepresentant og ledere på alle nivå. Det er også gjennomført intervjuer med ansatte i tre kommuner i helseforetakets ansvarsområde (Trondheim, Melhus og Klæbu) for å innhente supplerende opplysninger. Kommunene har selv valgt ut relevante representanter for disse intervjuene. Totalt 24 personer er intervjuet i helseforetaket, og 12 personer i kommunene. Spørreundersøkelse Det er gjennomført en spørreundersøkelse blant et utvalg fastleger i helseforetakets ansvarsområde. Spørreundersøkelsen er avgrenset til fastlegers erfaring med samarbeidet med spesialisthelsetjenesten ved inn-og utskriving samt veiledning innen psykisk helsevernog bruk av meldesystem for uønskede hendelser. Totalt har 70 av 188 forespurte fastleger besvart spørreundersøkelsen, det vil si 37 %av utvalget. Resultatene fra spørreundersøkelsen er brukt for å supplere opplysningene fra intervjuene i helseforetaket og kommunene. Resultater fra undersøkelsen blant fastleger er vedlagt rapporten. Utkast til rapport er sendt til helseforetaket for faktaverifikasjon, og det er gjennomført et møte med ledelsen for å presentere og diskutere funn før endelig ferdigstillelse. 5

2. Sammendrag 6

2. Sammendrag Nedenfor gis et sammendrag som oppsummerer funn i de tre hovedproblemstillingene i revisjonen: 1) Rammeverk for samhandling, 2) Samhandling i pasientforløpet og 3) Oppfølging og forbedring. Rammeverk for samhandling Helseforetaket har etablert en samhandlingsavdeling som bindeledd mellom kommunene og helseforetaket. Det er i samsvar med lovkrav etablert samarbeidsavtaler og det gjennomføres møter hvor aktuelle temaer blir drøftet på tvers av forvaltningsnivåene. Helseforetakets strategi framhever samhandling som et satsingsområde, og divisjon psykisk helsevern planlegger tiltak for å forbedre samhandlingen, herunder utvidet åpningstid for ambulant akutteam (AAT) ved DPS. Det er utformet prosedyrer som skal sikre sammenheng i pasientforløp, avklare ansvar og sikre tilgjengelighet av nødvendige tjenester. Brukermedvirkning ivaretas i ulike råd, utvalg og prosjekter. Samhandling ved henvisning og innleggelse Samhandling om henvisning og innleggelse av pasienter synes å fungere godt. Det synes å være etablert gode rutiner for å registrere og formidle informasjon i overgangen fra kommune til AAT (ambulant akutteam) og videre inn til akuttseksjonen for pasienter som henvises dit. AAT har begrenset åpningstid, og utenom åpningstiden henvises pasienter direkte til akuttseksjonen på Østmarka. Mottakende akuttenhet oppretter en koordinerings-og behandlingsplan som brukes i det videre forløpet. Samhandling ved intern overflytting Samhandlingen ved intern overflytting av pasienter på sykehus, samt ved intern overflytting fra sykehus til DPS, synes å fungere godt. Det er etablert rutiner for å registrere og formidle informasjon i over-gangene mellom avdelingene og enhetene. I tillegg til skriftlig informasjonsutveksling, drøfter avgivende og mottakende avdeling/enhet behandling og tidspunkt for overføring i fellesskap. Etablerte rutiner for forvern bidrar til en god overgang for pasienten. Pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester får en primærkonktakt der de er innlagt. Samhandling ved utskrivning og oppfølging Samhandlingen omkring utskrivning av pasienter synes å fungere godt. Kommuner får beskjed om planlagt utskrivning på et tidlig tidspunkt, og det er etablert et system for samarbeid gjennom utskrivningsmøter. DPS og kommunen har en dialog for å vurdere tildeling av tjenester etter utskrivning. Individuell plan brukes i liten grad som samhandlingsverktøy. Oppfølging og forbedring Helseforetaket arbeider aktivt med å forbedre samhandling innen psykisk helsevern, både internt og mot kommunene. Det er et potensial for å jobbe mer systematisk med forbedringsarbeid basert på uønskede hendelser. Dette fordrer at helseforetaket og kommunene aktivt bruker avvikssystemet til å melde inn uønskede hendelser på samhandlingsområdet.

3. Funn og vurderinger 8

3.1 Rammeverk for samhandling (1:2) Helseforetaket har etablert et godt rammeverk for samhandling mellom ulike avdelinger i helseforetak og mellom spesialist-og kommunehelsetjenesten. Foretaket har etablert en samhandlingsavdeling som bindeledd mellom kommunene og helseforetaket. Det er i samsvar med lovkrav etablert samarbeidsavtaler og gjennomføres møter hvor aktuelle temaer blir drøftet på tvers av forvaltningsnivåene. Samhandlingsavdeling Helseforetaket har etablert en samhandlingsavdeling som skal arbeide for god intern samhandling i helseforetaket og ut mot kommunene i Sør-Trøndelag og andre samarbeidsparter. Avdelingen ledes av samhandlingsdirektøren, som sitter i ledergruppen i helseforetaket og rapporterer til administrerende direktør. Samhandlingsavdelingen skal være et bindeledd mellom kommunene og helseforetaket, og blant annet følge opp arbeidet med å konkretisere samarbeidsavtalene og lage handlingsplaner. Samhandlingsavdelingen har funksjonen koordinerende enhet i foretaket, jfr spesialisthelsetjenesteloven 2-5 b. Helseforetaket har opprettet en praksiskonsulentordning med fire praksiskonsulenter, der én er tilknyttet DPS. Ordningen har som mål å styrke samarbeidet mellom første-og andrelinjetjenesten i helsevesenet. Hovedoppgaven er å identifisere og løse utfordringer knyttet til overgangen mellom kommunehelsetjeneste og sykehus. Praksiskonsulentene jobber for gode pasientforløp. Samarbeidsavtale mellom helseforetak og kommune Samarbeidsavtaler og -møter Det er i samsvar med lovkrav etablert samarbeidsavtaler mellom helseforetaket og hver enkelt kommune i Sør- Trøndelag. Avtalene er revidert pr april 2016 og samtidig er det utarbeidet retningslinjer som blant annet beskriver ansvars-og rollefordeling, partenes informasjons -og veiledningsansvar, finansiering og organisering. Elektronisk kommunikasjon er grunnleggende ifølge den reviderte avtalen. Den konkretiserer samarbeid om pasientforløp og informasjonsutveksling mellom helseforetak og kommune rundt inn-og utskriving. Det er etablert en fungerende samhandlingsstruktur mellom kommunene og helseforetaket med politisk samarbeidsutvalg, administrativt samhandlingsutvalg og faglige samarbeidsutvalg. Innen psykisk helsevern er det etablert et eget faglig samarbeidsutvalg for hvert DPS. Det gjennomføres i tråd med samarbeidsavtalen dialogmøter mellom ledelse og relevante fagpersoner i helseforetaket og kommunene. Organisering Divisjon psykisk helsevern er organisert i sju avdelinger med underliggende enheter. Det er tre avdelinger for distriktspsykiatri (Tiller DPS, Nidaros DPS og Orkdal DPS som betjener hver sin del av Sør-Trøndelag fylke), en avdeling for sykehuspsykiatri (Østmarka), en regional avdeling for sikkerhetspsykiatri (Brøset), en avdeling for barne- og ungdomspsykiatri og en avdeling for forskning og utvikling. 9

3.1 Rammeverk for samhandling (2:2) Helseforetakets strategi «Fremragende behandling» framhever samhandling som et satsingsområde, og divisjon psykisk helsevern planlegger tiltak for å forbedre samhandlingen, herunder utvidet åpningstid for ambulant akutteam (AAT) ved DPS. Det er utformet prosedyrer som skal sikre sammenheng i pasientforløpet, avklare ansvar og sikre tilgjengelighet av nødvendige tjenester. Brukermedvirkning synes å ivaretas i ulike råd, utvalg og prosjekter. Kommuner og fastleger er overveiende godt fornøyde med tilgang på veiledning fra spesialisthelsetjenesten. Strategidokument 2015-2018 Strategi Helseforetakets strategi 2015-2018 «Fremragende behandling» framhever samhandling som et satsingsområde. Ifølge strategien skal St. Olavs Hospital blant annet bidra til å utvikle et sammenhengende helsetilbud mellom kommuner og sykehus i hele regionen, og i øvrige deler av spesialisthelsetjenesten. St. Olavs Hospital skal ta et spesielt ansvar for å utvikle og implementere standardiserte pasientforløp sammen med kommunehelsetjenesten og de øvrige sykehusene i regionen. Målet er at pasientene opplever én helsetjeneste som kommuniserer godt og deler informasjon på tvers av nivåene. Divisjon psykisk helsevern har definert tre satsingsområder for perioden fremover: utvidet åpningstid for ambulant akutteam, etablering av et poliklinisk tilbud for spiseforstyrrelser og etablering av et korttidstilbud for unge voksne. Brukermedvirkning Helseforetaket har etablert et eget brukerutvalg for psykisk helsevern som møtes månedlig. Brukermedvirkning på systemnivå ivaretas ved at en brukerrepresentant deltar i sentrale råd og utvalg og i prosjekter som skal forbedre organisasjon og samhandling. Brukermedvirkning på systemnivå synes gjennom dette å være godt ivaretatt. Prosedyrer Det er utarbeidet flere prosedyrer som skal sikre god sammenheng i pasientforløpet for pasienter i psykisk helsevern. Prosedyrer beskriver samhandling med kommunen om inn-og utskrivning og tilbakemelding til fastlege, og «tilgang til 11-timen på AAT» som sikrer tilgang til spesialistvurdering for pasienter som har vært på legevakt. Det finnes også prosedyrer som beskriver standardisert forløp for psykosepasienter og opprettelse av koordinator, samt avtale om overføring av pasienter fra Østmarka til DPS. Det er også prosedyrer om avviksmeldinger til kommunehelsetjenesten og om individuell plan. Veiledning overfor kommunene DPS tilbyr veiledning til kommunene, og forsøker å bidra til å øke kompetansen i kommunene, i henhold til DPSenes veiledningsplikt. Kommunene oppgir jevnt over gode erfaringer med veiledning fra DPS, men at det kan være vanskelig å få veiledning i forhold til enkeltpasienter som ikke har egen behandler. 80 % av fastlegene som har besvart spørreundersøkelsen gir uttrykk for at de alltid eller som oftest får snakke med psykiater eller psykologspesialist når de mener det er nødvendig, og at Divisjon psykisk helsevern er tilgjengelig for råd og veiledning. 10

3.2 Samhandling i pasientforløpet henvisning og innleggelse Samhandling omkring henvisning og innleggelse av pasienter synes å fungere godt. Det er etablert gode rutiner for å registrere og formidle informasjon i overgangen fra kommune til ambulant akutteam(aat) og videre inn til akuttseksjonen for pasienter som henvises dit innenfor åpningstiden til AAT. AAT har imidlertid begrenset åpningstid, og utenom åpningstiden henvises pasienter direkte til akuttseksjonen på Østmarka. Akuttseksjonen oppretter en koordinerings-og behandlingsplan som skal brukes i det videre forløpet. Henvisning og innleggelse Intern overflytting Utskrivning og oppfølging Samhandling ved henvisning Ved behov for vurdering av frivillig innleggelse i en akutt situasjon innenfor åpningstiden (ma-fr 8-15) til AAT henviser pasientens fastlege telefonisk til AAT, som har ansvar for å vurdere henvisningen. AAT gjennomfører eventuelle besøk hos pasienten, involverer andre parter etter behov, vurderer hva som er riktig omsorgsnivå for pasienten, og forsøker å unngå unødvendige innleggelser. AAT innhenter informasjon fra fastlege og kommune. All kontakt dokumenteres i journal, og telefon-og besøksnotat sendestil fastlegen og psykisk helseteam i kommunen. For å sikre tilgjengelighet til spesialisthelsetjeneste utenom AATsåpningstid er det etablert en ordning der kommunal legevakt kan formidle pasienten til timeavtale kl11 neste dag hos AAT-teamene, ved behov for snarlig vurdering av psykisk helsetilstand. Samarbeidet med kommunen beskrives av AAT som godt. I intervju med kommuner bekreftes tydelig arbeidsdeling og i hovedsak godt samarbeid med AAT rundt forebygging av innleggelse og henvisning av pasienter. Undersøkelsen blant fastlegene bekrefter også dette. I henhold til nasjonale føringer skal alle henvisninger til øyeblikkelig hjelp gå via DPS. I åpningstiden til AAT blir henvisninger satt til AAT, og utenom åpningstiden henvises pasienter direkte til akuttseksjon på Østmarka. Samhandling ved innleggelse Dersom AAT vurderer at innleggelse på akuttseksjon er riktig for pasienten, tar akuttseksjon imot pasienten og bygger videre på det arbeidet AAT har gjort i vurderingen av pasienten. For å bidra til et sammenhengende pasientforløp blir AAT i noen tilfeller med på innkomstsamtale, men dette er ikke en fast rutine. Innen 24 timer etter innleggelse vurderes pasienten av en spesialist som baserer seg på informasjon fra AAT, fastlege og kommune. Akuttseksjon utarbeider en koordineringsog behandlingsplan som skal brukes i det videre forløpet. Akuttseksjon skal etter innleggelse av en pasient sende en elektronisk melding om innleggelse til pasientens hjemkommune, dersom pasienten mottar kommunale helsetjenester. Dette er beskrevet i prosedyre «Innleggelse og utskriving av pasienter med kommunale tjenester». Kommunen skal svare med elektronisk innleggelsesrapport innen 4 timer. Denne prosedyren har nylig blitt gjort gjeldende og forventes å bidra til raskere og bedre informasjonsutveksling mellom helseforetak og kommune ved innleggelse. 11

3.2 Samhandling i pasientforløpet intern overflytting Samhandlingen ved intern overflytting av pasienter mellom akuttpost og spesialpost på sykehus, samt ved intern overflytting fra sykehus til DPS, synes å fungere godt. Det synes å være etablert gode rutiner for å registrere og formidle informasjon i overgangene mellom enhetene. I tillegg til skriftlig informasjonsutveksling, drøfter avgivende og mottakende enhet behandling og tidspunkt for overføring. Etablerte rutiner for forvern synes å bidra til en god overgang for pasienten. Det er ikke etablert koordinator som følger pasienten gjennom hele forløpet. Henvisning og innleggelse Intern overflytting Utskrivning og oppfølging Samhandling ved intern overflytting på sykehus Dersom akuttseksjonen vurderer at pasienten trenger et lengre opphold på sykehus, sender akuttseksjonen en elektronisk bestilling til spesialpost, som møter pasienten på akuttpost (forvern). Akuttpost og spesialpost drøfter i fellesskap om pasienten er klar for overflytting. Dette forvernet synes å bidra til en god overgang for pasienten. Samhandling ved intern overflytting fra sykehus til DPS Det er etablert en avtale om overføring av pasienter fra sykehus (akuttpost eller spesialpost) til DPS. I intervju fremheves denne avtalen som viktig for samarbeidet mellom avdelingene. Akutt-eller spesialpost sender en skriftlig henvisning til DPS og drøfter behandling og tidspunkt for overføring med DPS. I forkant av overflytting sender sykehuset et utskrivningsnotat til DPS. DPS opplyser at de mottar gode notater fra spesialpost, mens kvaliteten på notater fra akuttpost varierer. Ved overflytting fra spesialpost til DPS har DPS tre uker til å forberede overflytting. Spesialpost besøker ofte DPS sammen med pasienten før overflytting for å skape trygghet for pasienten. Dette synes å fungere godt. Etter overflytting gjennomfører DPS en innkomstsamtale og lager en behandlingsplan sammen med pasienten. DPS legger opp til å fortsette med behandlingen som er påbegynt på sykehus, slik at det er sammenheng i forløpet. Koordinatorfunksjon Pasientene får nye behandlere og nytt miljøpersonell ved interne overflyttinger i spesialisthelsetjenesten. Pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester får en primærkonktakt der de er innlagt, som har en koordinerende funksjon under oppholdet i enheten. Helseforetaket beskriver i prosedyre opprettelse av koordinator for pasienter med behov langvarige og koordinerte tjenester, jfr. Spesialisthelsetjenesteloven 2-5a. Helseforetaket bør sikre at praksis for å opprette primærkontakt/koordinator ivaretar pasientenes behov for sammenheng i helsetjenestetilbudet og sikre at ordningen fungerer etter hensikten og i tråd med prosedyren. 12

3.2 Samhandling i pasientforløpet utskrivning og oppfølging Samhandlingen omkring utskrivning av pasienter synes å fungere godt. Kommuner får beskjed om planlagt utskrivning på et tidlig tidspunkt, og det er etablert et velfungerende system for samarbeid gjennom utskrivningsmøter. DPS og kommunen har en dialog for å vurdere tildeling av tjenester etter utskrivning. Individuell plan brukes i liten grad som et samhandlingsverktøy. Henvisning og innleggelse Intern overflytting Utskrivning og oppfølging Kommunikasjon ved utskrivning DPS sender et varsel om planlagt utskriving til pasientens hjemkommune. Kommuner opplyser at varsel om planlagt utskrivning stort sett kommer i god tid før utskrivning. DPS inviterer kommunen til et utskrivningsmøte i forkant av utskrivning der man blant annet diskuterer behov for oppfølging, samt hva som er riktig tidspunkt for utskriving. Ulike oppfatninger blir som regel avklart i dette møtet. Ved utskrivning sendes skriftlig orientering med pasienten, og denne sendes også til fastlege og kommune. Det er innført system for e-meldinger mellom spesialisthelsetjenesten/ psykisk helsevern og kommunene i løpet av våren 2016. Dette forventes å bidra til raskere og bedre informasjonsutveksling mellom helseforetak og kommune ved utskrivning. Kommunene opplyser at de har gode erfaringer med e-meldinger der dette er tatt i bruk. Individuell plan DPS har rutine for å spørre om pasienter har individuell plan, og anser det som viktig for videre oppfølging i kommunen. Kommuner påpeker at individuell plan i for liten grad er tatt i bruk og har potensial til å brukes i større grad som samhandlingsverktøy. Bruken av IP og/eller eventuelle andre verktøy for samhandling bør drøftes nærmere med kommunene. Tjenester etter utskrivning Når pasienten blir mottar tjenester fra DPS, tar DPS kontakt med kommunen og har en dialog for å finne et passende tilbud om oppfølging av pasienten etter utskrivning. Der det er aktuelt kan pasienter allerede få noen kommunale tjenester mens de får tjenester fra DPS, for å bidra til kontinuitet i overgangen. DPS vurderer pasientens funksjonsnivå og gir råd til kommunen, men er bevisst på at spesialisthelsetjenesten ikke kan etterspørre tjenester som skal leveres av kommunen. Tilbakemeldinger fra kommuner tyder på at dette har blitt mye bedre, men kommuner kan fortsatt i noen tilfeller oppleve at spesialisthelsetjenesten bidrar til å skape urealistiske forventninger hos pasienter og pårørende mht. hva kommunen kan tilby. Enkelte kommuner har utfordringer med å tilby bolig med base til pasienter som trenger det. Dette kan medføre at pasienter får lengre liggetid på DPS. Etter utskrivning fra DPS blir noen pasienter fulgt opp videre av ambulant team. Det synes i mange tilfeller å være godt samarbeid mellom kommune og ambulante team. Kommuner gir imidlertid uttrykk for at de ikke har god nok oversikt over hvilke team som gjør hva og ønsker mer ambulante tjenester fra spesialisthelsetjenesten. 13

3.3 Oppfølging og forbedring Helseforetaket arbeider aktivt med å forbedre samhandling innen psykisk helsevern, både internt og mot kommunene. Det er et potensial for å jobbe mer systematisk med forbedringsarbeid basert på uønskede hendelser. Dette fordrer at helseforetaket og kommunene aktivt bruker avvikssystemet til å melde inn uønskede hendelser på samhandlingsområdet. Illustrasjon av systematisk forbedringsarbeid Oversikt og rapportering Ledere på ulike nivå synes å ha god oversikt over styrker og svakheter på samhandlingsområdet, både internt i spesialisthelsetjenesten og mot kommunene. Samhandling er jevnlig tema i ledermøter på ulike nivå, og utfordringer og enkeltsaker som krever oppmerksomhet fra ledelsen tas opp ved behov. I tillegg belyses samhandling i årlig ledelsesgjennomgang. Forbedringstiltak Divisjon psykisk helsevern har i mange år jobbet målrettet med å styrke og utvikle DPS i henhold til nasjonale føringer. Dette innebærer en dreining fra døgnbehandling til mer poliklinikk, dagbehandling og ambulant virksomhet, samt god samhandling med kommuner. Det er også iverksatt tiltak for å forbedre samhandlingen mellom sykehus og DPS. Helseforetakets strategi 2015-2018 vil kunne bidra til å forbedre samhandlingen ytterligere, forutsatt at det utarbeides en handlingsplan med konkrete tiltak for å realisere strategien innen psykisk helsevern. Avvikssystem Spesialisthelsetjenesten og kommunen har felles ansvar for at samhandlingsavvik blir meldt, men det er ikke et felles avvikssystem for de to nivåene. Det er etablert en avtale om saksbehandlingsregler for samhandlingsavvik. Meldinger som kommer fra kommunen, blir skannet inn i EQS og skal behandles som andre uønskede hendelser. Det er gjennomgående tilbakemeldinger fra helseforetaket, fastleger og kommuner om at avvikssystemet i relativt liten grad brukes for å melde fra om uønskede hendelser innen samhandling, og det antas underrapportering. Dette gjør det vanskelig å få systematisk kunnskap om hvilke forhold som ikke fungerer i det daglige og å bruke dette som grunnlag for forbedringsarbeid. Det synes imidlertid å være god kjennskap til hvor de viktigste utfordringene ligger sett fra eget ståsted. Det synes som manglende innmelding kommer av en viss ubekvemhet med å melde inn saker, en tradisjon for å ta opp problemet der og da, og at man ikke kjenner systemet for innmelding eller at det oppleves tungvint. Dette gjelder både meldinger internt i helseforetaket og mellom helseforetaket og kommunene. 14

4. Anbefalinger 15

4. Anbefalinger Tabellen nedenfor beskriver anbefalinger basert på sentrale funn i revisjonen. Område Tema Anbefaling Samhandling i pasientforløpet Oppfølging og forbedring Koordinator Individuell plan/andre alternativer Avviksmeldinger Læring på tvers Helseforetaket bør sikre at det opprettes koordinator for pasienter som har behov for og rett til dette, og sikre at ordningen fungerer etter hensikten. Helseforetaket bør i fellesskap med kommunene drøfte bruken av individuell plan /eventuelle andre verktøy for samhandling, som utgangspunkt for et mest mulig sammenhengende helsetilbud til brukeren/pasienten. Helseforetaket bør sørge for at avvikssystemet blirbrukt til å melde inn uønskede hendelser på samhandlingsområdet, som grunnlag for et systematisk forbedringsarbeid. Helseforetaket bør vurdere om denpraksis for samhandling med kommunehelsetjenesten som er etablert i de reviderte enhetene, kan benyttes til læring på tvers i divisjonen og resten av foretaket. 16

Vedlegg Resultater spørreundersøkelse fastleger 17

Innledning På de neste sidene presenteres resultatene fra den gjennomførte spørreundersøkelsen blant et utvalg fastleger i Trondheimsområdet om deres erfaringer med samhandling med St. Olavs Hospital HFinnen psykisk helsevern. Det er mange erfarne fastleger blant respondentene, men ikke alle har like mye erfaring med å henvise pasienter med symptomer på psykose. E-post invitasjoner 188 Unike respondenter 70 Svarfrekvens 37 % Figur 1. Antall år respondentene har vært fastlege ved gjeldende praksis Figur 2. Antall ganger legen henviser pasienter med psykotiske symptomer til Spesialisthelsetjenesten/St. Olavs Hospital Mer enn 10 år 56% Ukentlig 6% 5-10 år 1-4 år 20% 23% 2-4 ganger i måneden 9% Månedlig 10% Hver 3. måned 11% Under ett år 1% Hver 6.måned 20% En gang i året 34% Sjelden/aldri 10% 18

Samarbeid i forbindelse med innleggelser To tredjedeler av respondentene opplever at det er entydig hvor de skal henvende seg for å vurdere innleggelse av en pasient med psykotiske symptomer. Halvparten tar vanligvis kontakt med ambulant akutteamved DPS, men den andre halvparten tar direkte kontakt med akuttseksjonen ved Østmarka. Flertallet er fornøyd med samarbeidet i forbindelse med innleggelser. Figur 3. Opplever du at det er entydig hvor du skal henvende deg hvis du vil ha hjelp til å vurdere innleggelse av en pasient med psykotiske symptomer? Ja 68% Nei 32% Figur 4. Hvilken enhet tar du vanligvis kontakt med ved vurdering av innleggelse av en pasient med psykotiske symptomer? Ambulant akutteam ved Nidaros DPS 27% Ambulant akutteam ved Tiller DPS 21% Akuttseksjon ved Østmarka 50% Annet 2% Figur 5. Får du snakke med psykiater/psykolog hvis du mener det er nødvendig? Figur 6. Hvor fornøyd er du med samarbeidet med denne enheten i forbindelse med innleggelser? Alltid 60% Som regel 35% Svært fornøyd 49% Litt fornøyd 43% Av og til 4% Litt misfornøyd 4% Aldri 1% Svært misfornøyd 4% 19

Dialog mellom fastlege og sykehus/dps Respondentene opplever varierende grad av dialog mellom fastlege og sykehus/dps. Det mest vanlige svaret er «som regel», noe som tyder på at dialogen kan være situasjonsbetinget og personavhengig. Åtte av ti fastleger opplever at Divisjon psykisk helsevern alltid eller som oftest er tilgjengelig for råd og veiledning. Figur 7. Opplever du at det er en dialog mellom fastlege og sykehus/dps i følgende situasjoner: Du har selv henvist en pasient for innleggelse En pasient på din liste benytter seg av en brukerstyrt seng En pasient på din liste blir innlagt fra legevakt eller poliklinikk Sykehuset etterspør utfyllende informasjon fra deg om en innlagt pasient En pasient er innlagt og du tar kontakt for å gi supplerende informasjon 1% 4% 1% 3% 19% 36% 11% 1% 39% 6% 17% 31% 24% 26% 19% 46% 31% 6% 60% 33% 41% 39% 6% 0% 0% Figur 8. Opplever du at Divisjon psykisk helsevern er tilgjengelig for råd og veiledning? Alltid 20% Som oftest 60% Sjelden 16% Aldri 1% Vet ikke 3% Alltid Som regel Av og til Aldri Uaktuelt 20

Utskrivning, epikriser og oppfølgning etter utskrivning Respondentene har varierende erfaring med utskrivning, epikriser og oppfølging etter utskriving. Fastleger er stort sett fornøyde med innholdet i epikriser, men bare en tredjedel opplever at de mottar epikriser tilstrekkelig raskt til å følge opp pasienter etter utskrivning. Fastleger får heller ikke systematisk beskjed når en pasient er klar for utskrivning. Figur 9. Hvilke erfaringer har du med utskrivning, epikriser og oppfølging etter utskrivning for pasienter som kommer fra Divisjon psykisk helsevern? Får du beskjed om at pasienten er klar for utskrivning? Mottar du epikrise tilstrekkelig raskt til å følge opp pasienten etter utskrivning fra psykisk helsevern? Synes du at epikrisene fra psykisk helsevern inneholder tilstrekkelige opplysninger om videre oppfølging av pasienten? Får pasienter som trenger det ambulante tjenester fra DPS etter utskrivning? 0% 4% 31% 59% 6% 71% 20% 6% 16% 44% 39% 47% 46% 1% 4% 3% 1% Figur 10. Hvordan vil du beskrive informasjonen i epikrisene som du mottar fra Divisjon psykisk helsevern om pasienter med psykiske lidelser? Informasjonen er tilstrekkelig Informasjonen har god faglig kvalitet Informasjonen er relevant 10% 16% 11% Alltid Som oftest Figur 11. Har du erfart at det har vært problemer med manglende overensstemmelse mellom medikamentliste i epikrise og medikamentliste i utskrivningsnotat/meldinger som sendes andre kommunale instanser fra psykisk helsevern? Ja 33% 0% 77% 13% 73% 76% Av og til 1% 10% 11% 1% Vet ikke Nei 47% Alltid Som regel Av og til Aldri Uaktuelt Vet ikke 20% 21

Rapportering av uønskede hendelser Flertallet av respondentene har aldri meldt fra om en uønsket hendelse i samhandlingen med sykehus eller DPS, og blant de som har gjort dette er det få som har brukt avvikssystemet til dette. Flertallet vet ikke hvordan de skal bruke avvikssystemet knyttet samhandling med spesialisthelsetjenesten. Figur 12. Har du noen gang meldt fra om en uønsket hendelse i samhandlingen med sykehus eller DPS? Ja 9% Figur 14. Opplevde du at problemet du meldte fra om ble tatt tak i? (kun stilt til de som har meldt fra om en uønsket hendelse) Ja 40% Nei 91% Nei 40% Vet ikke 20% Figur 13. Hvordan har du meldt fra om uønskede hendelser ifm samhandling? (kun stilt til de som har meldt fra om en uønsket hendelse) Figur 15. Vet du hvordan du skal bruke avvikssystemet knyttet til samhandling med spesialisthelsetjenesten? Har meldt inn i avvikssystemet 20% Ja 16% Har tatt kontakt direkte og sagt fra 60% Nei 84% Annet (f.eks. brev til fylkeslegen) 20% 22

Helhetsvurdering Oppsummert opplever respondentene i varierende grad at pasienter med alvorlige psykiske lidelser får et godt og sammenhengende tilbud på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten. Figur 16. Alt i alt, opplever du at pasienter med alvorlige psykiske lidelser får et godt og sammenhengende tilbud på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten? I stor grad 29% I noen grad 49% I liten grad 19% Ikke i det hele tatt 1% Vet ikke 2% 23

Rapportinformasjon Internrevisjonen Om internrevisjonen i Helse Midt-Norge Internrevisjonen er organisert under styret i Helse Midt-Norge RHF og rapporterer funksjonelt til styrets revisjonsutvalg og administrativt til administrerende direktør i det regionale helseforetaket. Internrevisjonen ble etablert i 2005, og er fra 1.1.2013 hjemlet i Lov om helseforetak 37a. Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i det regionale helseforetaket og helseforetakene i regionen. Om revisjonsprosjektet Revisjonsperiode: Mars mai 2016 Virksomhet: Oppdragsgiver: Styret i Helse Midt-Norge RHF Revisjonsteam Tone Opdahl Mo, revisjonsleder (Internrevisor HMN) Per-Ove Godø, revisor (Internrevisor HMN) Martin Schönbeck, EY (konsulent) Tove Albrektsen, EY (konsulent) Kontaktpersoner Internrevisjonen: Internrevisor Tone Opdahl Mo St. Olavs Hospital HF: Kvalitetsrådgiver Torbjørn Wolden Kvalitetssikrer: Jørgen Midtlyng 24