2.1.1 PIPP/PIPP-R (Premature Infant Pain Profile Revised)

1 2 3 4 5 6 2.1.1 PIPP/PIPP-R (Premature Infant Pain Profile Revised) PIPP baserer seg på observasjon av endring i atferd og fysiologiske parametere. Den er primært utviklet for akutte og prosedyrerelaterte smerter og er velegnet for barn født prematurt og til termin. PIPP er revidert og heter nå PIPP-R. PIPP ble første gang oversatt og testet ut for norske forhold i 2003. I et felles nordisk samarbeidsprosjekt er PIPP-R nylig oversatt til de ulike nordiske språkene og testet for innholdsanalyse. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Referanser, kap 2: 6, 11, 16, 18-21, 24 31 1

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 2.1.2 FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) Smertevurdering ut fra barnets atferd FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) er et smertevurderingsverktøy som baserer seg på observasjon av barnets adferd og er velegnet til barn 0-5 år for å vurdere akutte, postoperative og prosedyrerelaterte smerter. Fem ulike adferdsparametre skåres: ansiktsgrimaser, bevegelser i bena, aktivitet, gråt og grad av trøstbarhet. Når det er mulig bør observasjonsvurdering av smerter brukes sammen med selvrapportering. Smertevurdering bør sees i sammenheng med situasjonen barnet blir observert i, og i samråd med foreldrene. FLACC smertevurderingsskjema regnes for å være lett forståelig og enkel å bruke i praksis. FLACC er oversatt til norsk og validert av Hanne Reinertsen og medarbeidere. FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) Kategorier 0 poeng 1 poeng 2 poeng Ansikt Ingen spesielle utrykk eller smil Av og til grimaser eller rynker pannen, tilbaketrukket, uinteressert Hyppig til konstant rynke i pannen, stram kjeve, skjelvende hake Ben Normal stilling eller avslappet Urolige, rastløse, anspente Sparker eller trekker bena opp Aktivitet Ligger rolig, normal stilling, beveger seg lett Vrir seg, flytter seg frem og tilbake, anspent Bøyd i kroppen, stiv eller rykninger Gråt Ingen gråt (våken eller sovende) Stønner eller klynker, klager av og til Gråter uavbrutt, skriker eller hulker, klager ofte Trøstbarhet Tilfreds, avslappet Lar seg trøste av berøring, klemming eller Vanskelig å trøste eller roe ved å bli snakket med, kan avledes 42 43 44 45 46 47 48 49 Merkel, S., Voepel-Lewis, T., Shayevitz, J., & Malviya, S. (1997). FLACC: En atferdsskala for å score postoperative smerter hos små barn. Pediatric Nursing 23(3), 293-297. 2002, Alle rettigheter reservert University of Michigan. Oversatt til norsk og validert av Hanne Reinertsen mfl, 2009 Observer kropp og ben utildekket, kjenn på barnets kropp og vurder anspenthet og muskeltonus. Barn som er våkne observeres i 2-5 minutter, mens barn som sover observeres i minimum 5 minutter. Man skårer 0, 1 eller 2 poeng for hver parameter. Det gir minimum 0 poeng og maksimum 10 poeng. 0 Avslappet og komfortabel 1-3 Mildt ubehag 4-6 Moderat smerte 7-10 Sterkt ubehag/smerte 50 51 Referanser kap. 2: 22-27 2

52 53 54 55 56 57 58 2.1.3 Comfort Scale Comfort Scale (CS) er en adferdsskala som er velegnet til barn som er kritisk syke fra nyfødtalder ved postoperative og prosedyrerelaterte smerter. CS er utviklet for å måle stress hos barn på respirator. CS er validert for å vurdere smerte og sedasjon hos barn på respirator, men kan også brukes til ikke-intuberte barn. CS er oversatt til norsk og reliabilitetstestet. En svensk studie sammenlignet CS og FLACC, og fant at begge vurderingsverktøyene var gode for å vurdere smerte hos barn. CS var likevel noe bedre for å vurdere nivå av sedasjon. 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 Barnet observeres i 2 minutter og skåres fra 1 til 5 i seks ulike kategorier («gråt» er alternativ kategori til «respiratorisk respons»). Dette gir minimumskår på 6 og maksimumskår på 30. De ulike kategoriene beskrives under. Våkenhet Våkenhet skal bedømmes ut i fra barnets respons på omgivelsene. Dette inkluderer lyder og støy fra for eksempel medisinteknisk utstyr, samtaler i rommet, telefoner, callinger og lys. Observatøren må la være å påvirke/stimulere/distrahere barnet, og det skal ikke foregå noen form for intervensjoner i scoringsperioden (eks. tubeskift, veneflon/blodprøvestikking). Rolighet/agitasjon Måler barnets nivå av følelsesmessig uro og engstelse. Respiratorisk respons Måler barnets respiratoriske respons på en endotracheal tube og mekanisk ventilasjon. Bevegelser med munnen som omtales i dette punktet, er spesifikt relatert til pust/forsøk på å puste selv. 3

87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 Gråt Gråt bedømmes på barn som ikke respiratorbehandles. Hovedvekten legges på vurderingen av lyd og oppførsel hos barnet, mer enn på tilstedeværelse av tårer Fysisk bevegelse Måles i hvor hyppig og hvor intenst barnet beveger seg, relatert til stress. Ansiktsuttrykk Bedømmelse av musklene i ansiktet sammenlignet med et våkent barn. Muskeltonus Denne bedømmelsen er den eneste som krever aktiv deltagelse fra den som bedømmer, og skal gjøres på slutten av den to minutter lange observasjonsperioden. Bedømmingen av muskeltonus er i relasjon til normal muskeltonus hos en pasient som er våken og klar. Bedømmingen er basert på pasientens respons på rask og langsom fleksjon og ekstensjon av armer eller ben, uten for eksempel intravenøse innganger, tape, arteriekran eller annen fysisk motstand som en skinne. Dersom armer og ben ikke er tilgjengelige vil det være nok å bøye et håndledd eller en ankel. < 10 Tyder på oversedering >23 Undersedering >17 Kan være tegn på smerte Referanser, kap. 2: 4, 9, 11, 28-33 104 105 106 4

107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 2.1.4 R- FLACC (Revised - Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) R-FLACC (Revised - Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) er et smertevurderingsverktøy som baserer seg på observasjon av barnets adferd, og er velegnet til barn fra 4-18 år med kognitiv og fysisk svikt og som ikke har verbalt språk. Disse barna kan ha uvanlig oppførsel som tegn på smerte, for eksempel atypisk ansiktsrespons, latter, klapping, rastløse bevegelser, sinne, aggresjon og selvskading. Smerteadferden føres inn i r FLACC i samarbeid med nære omsorgspersoner. Skjemaet fylles ut FØR kirurgisk inngrep/prosedyre/smertefull behandling slik at helsepersonell som møter barnet for første gang, skal kunne smertevurdere barnet riktig og ikke mistolke barnets spesielle tegn, slik at effekten av smertebehandlingen kan vurderes på best mulig måte. Et eksempel r-flacc (Revised - Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) Kategorier 0 poeng 1 poeng 2 poeng Ansikt Ingen spesielle utrykk Individuell adferd eller smil Ben Normal stilling eller Individuell adferd avslappet Ligger rolig, normal Aktivitet stilling, beveger seg Individuell adferd lett Av og til grimaser eller rynker pannen, uinteressert, tilbaketrukket, overrasket blikk Urolige, rastløse, anspente Hyppig til konstant rynke i pannen, stram kjeve, skjelvende hake Sparker eller trekker bena opp rastløse Vrir seg, flytter seg frem og tilbake, anspent Bøyd i kroppen, stiv Gjør tegn for hjelp, folder hender og vipper eller rykninger den opp, Slår seg i tinningen Stresset, vil sitte i vogn, spiser mer, skiftende humør, sint Gråt Ingen gråt (våken eller Stønner eller klynker, klager av og til Individuell adferd sovende) Sier asj, rekker ut tungen Trøstbarhet Tilfreds, avslappet Individuell adferd Lar seg trøste av berøring, klemming eller ved å bli snakket med, kan avledes Avledning m/ballong og såpebobler, mor stryker på ryggen Gråter uavbrutt, skriker eller hulker, klager ofte Vanskelig å trøste eller roe Helsepersonell introduserer r FLACC til nære omsorgspersoner som kjenner barnets uttrykk på smerte godt. Barnets individuelle tegn på smerte føres inn i skjemaet under «individuell adferd» i riktig kategori (Ansikt, Ben, Aktivitet, Gråt, Trøstbarhet). Det ferdigutfylte skjemaet følger barnet i sykehusforløpet. 0 Avslappet og komfortabel 1-3 Mildt ubehag 4-6 Moderat smerte 7-10 Sterkt ubehag/smerte Referanser, kap. 2: 2, 4, 10, 11, 34. 5

127 128 129 130 131 132 2.1.5 FPS-R (Faces Pain Scale Revised) FPS-R (Faces Pain Scale Revised) baserer seg på selvrapportering ved hjelp av 6 ansikter. Den kan benyttes av barn helt ned i 3-4-årsalderen (Dette er en revidert utgave av Bieris ansiktssmerteskala som besto av sju ansikter). Ansiktene er rangert fra «ingen smerte» til «verst tenkelig smerte» og en skårer smerte fra 0-10. Den regnes for å være enkel og rask å bruke i praksis. FPS-R (Face, Pain, Scale Revised) 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 Faces Pain Scale Revised, 2001, International Association for the Study of Pain (www.iasppain.org/fpsr). Kari Sørensen og Lise Tuset Gustad har oversatt den standardiserte forklaringen til norsk (www.iasp-pain.org/fps-r). Be barnet om å peke på hvor vondt det har det på smertelinjalen «akkurat nå». Ansiktene viser mer og mer smerte fra venstre mot høyre. Unngå bruk ord som glad og trist. Denne skalae n har til hensikt å måle barns smerteintensitet, ikke hvordan deres ansikt ser ut eller hvordan de føler seg. Husk: spør etter smerteintensitet både i hvile og ved bevegelse (hoste). Veiledende spørsmål: «Disse ansiktene viser hvor vondt noe kan gjøre. Dette ansiktet (pek på ansiktet lengst til venstre) viser ingen smerte. Ansiktene viser mer og mer smerte (pek på hvert og et fra venstre mot høyre) helt til dette (pek på ansiktet lengst til høyre) - det viser veldig mye smerte. Pek på det ansiktet som viser hvor vondt du har (akkurat nå)». Skalaen går fra 0-10, hvor 0 er ingen smerte, og 10 er verst tenkelig smerte. Det er laget en standardisert forklaring for hvordan skalaen skal brukes. Instruksjonen er oversatt til over 60 språk, noe som gjør den godt egnet til pasienter med annet morsmål enn norsk (ikke bare barn). www.iasp.com. 156 157 Referanser, kap. 2: (4, 9, 11, 17, 23, 35-39). 158 6

159 160 161 162 163 164 165 2.1.6 VAS (Visual Analogue Scale) VAS (Visual Analogue Scale) baserer seg på selvrapportering og er velegnet for barn ved akutt smerte, postoperativ smerte og prosedyrerelatert smerte. Smertelinjalen viser en 10 cm lang linje med to endepunkter. På baksiden er det en skala fra 0-10 hvor 0 er ingen smerte, og 10 er verst tenkelig smerte. Anbefalt aldersgruppe varierer (se oppsummeringstabell 3.3.3). Forsiden: 166 167 Baksiden: 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 : Be barnet om å vise hvor vondt det har det ved å sette et kryss eller peke på streken, der den ene enden betyr «ingen smerte» og den andre enden betyr «verst tenkelige smerte». «Har du vondt?» Hvis pasienten svarer ja, spør du videre: «denne streken viser hvor vondt du kan ha det, her (pek lengst til venstre) er det ikke noe vondt og her (pek lengst til høyre) er det vondeste du kan tenke deg. Kan du peke på denne streken og vise hvor vondt du har det akkurat nå». Numerisk verdi på baksiden av smertelinjalen. Husk: spør etter smerteintensitet både i hvile og ved bevegelse (hoste). Skalaen går fra 0-10, hvor 0 er ingen smerte, og 10 er verst tenkelig smerte. 180 181 Referanser, kap. 2: 2, 4, 10, 17, 40. 182 183 184 7

185 186 187 188 189 2.1.7 CAS (Colour Analogue Scale) CAS (Colour Analogue Scale) baserer seg på selvrapportering og er velegnet for barn fra 5-årsalderen ved akutt, postoperativ og prosedyrerelatert smerte. Smertelinjalen er hvit og smal nederst, og blir gradvis bredere og dypere rød oppover. På baksiden er det en skala fra 0-10 hvor 0 (hvit farge) er ingen smerte, og 10 (mørk rød farge) er verst tenkelig smerte. 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 : Be barnet om å vise hvor vondt det har det på smertelinjalen (hvit og smal nederst = ingen smerte, rød og bred øverst = verst tenkelig smerte). Husk å holde den vertikalt! «Se på denne her, som ser ut som et termometer. Den viser hvor vondt du kan ha det. Her (pek nederst) er det ikke noe vondt og her (pek øverst) er det vondeste du kan tenke deg. Kan du peke/flytte streken på denne og vise hvor vondt du har det akkurat nå?» Numerisk verdi leses av på baksiden av smertelinjalen. Husk: spør etter smerteintensitet både i hvile og ved bevegelse (hoste). Skalaen går fra 0-10, hvor 0 er ingen smerte, og 10 er verst tenkelig smerte. 202 203 Referanser, kap. 2: 4, 11, 14, 41-43. 8

204 205 206 207 208 209 210 2.1.8 NRS (Numerical Rating Scale) NRS baserer seg på selvrapportering ved hjelp av en tallinje. Den er velegnet for barn fra 8 år som har tallforståelse NRS er egnet for akutt smerte, postoperativ smerte og prosedyresmerte. NRS kan bli presentert enten verbalt eller grafisk, og inneholder tall fra 0-10 eller 0-100. Det vanligste er å bruke 0-10, hvor 0 er ingen smerte og 10 er verst tenkelig smerte. En må være oppmerksom på at barna ofte er påvirket av ulike legemidler postoperativt slik at det også for skolebarn kan være lettere å vurdere smerteintensitet ut fra ansikter enn med tall. 211 212 213 214 215 216 217 218 219 Be barnet om å vurdere hvor vondt det har det på en tallskala fra 0-10, hvor 0 er ingen smerte og 10 er verst tenkelig smerte. De blir spurt om «hvor vondt har du akkurat nå?» og kan enten si et tall eller peke på tallet som viser hvor vondt de har det. Husk: Spør etter smerteintensitet både i hvile og ved bevegelse (hoste). Skalaen går fra 0-10, hvor 0 er ingen smerte, og 10 er verst tenkelig smerte. 220 221 222 Referanser, kap. 2: 2, 4, 9, 10, 17. 223 224 225 9