Utarbeidet av: Sykehuset i Østfold (SØ) Gjennomgått og godkjent regional VBP-gruppe: 10.02.14 Sidsel R. Børmark - OUS, Morten Aas - OUS, Anne Grethe Johansen - OUS, Anne Karima S. Lindberg - SIV, Anne Marit Tiller - LDS, Eirin Engebretsen - AHUS, Eli Torgrimsen - SS, Gunn May Eggereide - VV, Anne Marit Hagen - SI, Trine Lando - SØ, Kristin Abrahamsen og Nina Odberg - ST, Solveig Irene Audestad - Sunnaas. Programstyret RKD: 15.10.14 Gjelder fra: 15.10.14 Revideres innen dato: 15.10.16 Veiledende behandlingsplan: Forvirring Akutt FUNKSJONSOMRÅDER (FO) 1. Kommunikasjon/sanser 5. Eliminasjon 9. Seksualitet/reproduksjon 2. Kunnskap/utvikling/psykisk 6. Hud/vev/sår 10. Sosialt/planlegging av utskriving 3. Åndedrett/sirkulasjon 7. Aktivitet/funksjonsstatus 11. Åndelig/kulturelt/livsstil 4. Ernæring/væske/elektrolyttbalanse 8. Smerter/søvn/hvile/velvære 12. Annet/legedelegerte aktiviteter Bedriftsnavn: Helse Sør-Øst RHF FO NANDA Sykepleiediagnoser 2 00128 Akutt forvirring relatert til: 3 00024 Ineffektiv vevsperfusjon (nyre, hjerne, hjerte/lunge, mage/tarm, perifert)- relatert til (lavt blodtrykk, lav SaO2, elektrolyttforstyrrelser) 7 00155 Risiko for fall 1 00051 Nedsatt verbal kommunikasjon 1 00122 Sensorisk forstyrrelser/persepsjonsforstyrrelse (spesifiser: Syn, hørsel, bevegelse, smak, følesans, lukt) 2 00131 Svekket hukommelse 2 00149 Risiko for stressyndrom: flytting/omplassering 2 00130 Tankeforstyrrelser 2 00154 Vandring 4 00102 Mangelfull egenomsorg: spising 5 00110 Mangelfull egenomsorg: toalett 7 00108 Mangelfull egenomsorg: personlig hygiene 8 00095 Forstyrret søvnmønster 10 00062 Risiko for overbelastning hos omsorgsgiver FO Mål 2 Er ikke forvirret 3 Er sirkulatorisk og respiratorisk stabil 8 Sover sammenhengende i 5 timer 7 Unngår fall 10 Pårørende er informert og involvert FO NIC Sykepleietiltak og forordninger Frekvens/tid 3 6610 Risikoidentifisering Kartlegge mulig årsak til forvirring Vurdere samtykkekompetanse og behov for å fatte tvangsvedtak Kartlegge forvirring ved hjelp av: (spesifiser) Kartlegge syn og hørsel og bruk av hensiktsmessige hjelpemidler Innhente informasjon om tidligere funksjonsnivå Ved innkomst 3 2550 Fremme cerebral perfusjon Komme tidlig i aktivitet (spesifiser) 1
Gi smertestillende i små hyppige doser for å unngå blodtrykksfall 3 6650 Overvåkning Måle HB og HCT/EVF. (Hematocritt > 30) Måle BT, Måle temperatur Overvåke elektrolyttbalansen Overvåke ernæringsstatus Overvåke infeksjonsstatus Overvåke eliminasjon 3 3350 Overvåkning av respirasjon Tilstrebe optimal ligge-/sittestilling Obs. tegn på pneumoni Obs. respirasjon (dybde, frekvens og cyanose) Obs. søvnapnésyndrom 2 6630 Avskjerming Sørge for balanse mellom hvile og stimulering Tilstrebe primærsykepleie Redusere stressnivå Sørge for enerom 7 6490 Forebygge fall Utføre fallrisikovurdering (spesifiser verktøy) Iverksette fallforebyggende tiltak (spesifiser) 1 4920 Aktiv lytting Gi tydelig kortfattet informasjon Gjenta informasjon Gi tid til å snakke Unngå spørsmål hvis det stresser Bekrefte opplevd følelse Bruke berøring og positivt kroppsspråk Snakke om tidligere hendelser i pasientens liv 7 1800 Egenomsorgsassistanse Legge til rette for egeninnsats ut fra tidligere funksjonsnivå Trenger hjelp til: Motiveres til: Tilrettelegge spisesituasjonen 8 2300 Administrere legemidler Administrere antipsykotikum, dokumentere effekt og bivirkning 8 1850 Fremme søvn Sørge for smertelindring Opprettholde søvnmønster Sørge for rolige omgivelser, lys/ mørke etter behov Tilby varm drikke Som forordnet Alltid Alltid Om mulig 2
10 7040 Støtte omsorgsgiver Tilby pårørendesamtale Kartlegge familienettverk Eksterne referanser 1) Engedal, K. & T.B Wyller red. (2003) Aldring og hjernesykdommer. Oslo; Akribe Forlag 2) Engedal, K. & P. K Haugen red. (2009) Demens. Fakta og utfordringer. Tønsberg;Forlaget aldring og helse. 3) Kirkevold, Marit, Kari Brodtkorb & Anette Hylen Ranhoff red. (2008) Geriatrisk sykepleie. God omsorg til den gamle pasienten. Oslo; Gyldendal Norsk Forlag AS 4) Nordeng, Hedvig og Olav Spigset red. (2007) Legemidler og bruken av dem. Oslo; Gyldendal Norsk Forlag AS 5) Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell (2010) 6) Rokstad, Anne Marie Mork & Kari Lislerud Smebye red. (2008) Personer med demens. Møte og samhandling. Oslo; Akribe AS 7) Solheim, Kirsti (2009) Demensguide. Holdninger og handlinger i demensomsorgen. Oslo; Universitetsforlaget. 8) Wyller, Torgeir Brun (2011) Geriatri en medisinsk lærebok. Oslo; Gyldendal Akademisk. Forskningsartikler: 9) Francis, Joseph, Jr, MD, MPH & G. Bryan Young, MD, FRCPC. Diagnosis of delirium and confusional states. Juni 2011. 10) Francis, Joseph, Jr, MD, MPH Prevention and treatment of delirium and confusional states. October 2012. 11) Gustavfson Y. et al. (2002) Delirium hos gamla manniskor kan forebyggas och behandlas. Tidsskriftet for Den norske Lægeforeningen, vol, 122, nr. 8:810-814 12) Joanne McCloskey Dochtermann og Gloria M. Bulechek. Klassifikasjon av sykepleieintervensjoner (NIC). Fjerde utgave. Akribe 2006 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 AVGRENSNING OG FORMÅL Overordnede mål er: At forvirringstilstanden reverseres raskest mulig samt at pasienten ikke pådrar seg skade som følge av sin forvirringstilstand. Helsespørsmål(ene) i VBP-en er: Det ble søkt på delirium, akutt forvirring, demens, eldre, miljøterapi, legemidler, prevention, confusion, dementia, elderly Populasjonen (pasienter, befolkning osv.) VBP-en gjelder for: INVOLVERING AV INTERESSENTER Arbeidsgruppen som har utarbeidet VBP-en har med personer fra alle relevante faggrupper (navn, tittel og arbeidssted noteres): Spesialsykepleier Hilde Gunn Kristiansen, spesialitet innen aldring og eldreomsorg med fordypning i akutt forvirring. Fagutviklingsrådgiver Marie Therese Urholmen (sykepleier) og sykepleier Torunn Backer. Arbeidssted Alderspsykiatrisk seksjon Sykehuset Østfold. Planen er deretter vurdert og revidert i Samarbeidsgruppen for veiledende behandlingsplaner HSØ. Synspunkter og preferanser fra målgruppen (pasienter, befolkning osv.) som VBP-en gjelder for: Målgruppe er klart definert for denne VBP: METODISK NØYAKTIGHET Systematiske metoder ble benyttet for å søke etter kunnskapsgrunnlaget: I samarbeid med fagbiblioteket i SØ ble det søkt i databasene UpToDate, Cochrane Library, PubMed, Bibsys, Sweme og, Helsebiblioteket. Søkeord som ble brukt: delirium, akutt forvirring, demens, eldre, miljøterapi, legemidler, prevention, confusion, dementia, elderly Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er: Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget er: Metodene som er brukt for å utarbeide anbefalingene er: Helsemessige fordeler, bivirkninger og risikoer er tatt i betraktning ved utarbeidelsen av anbefalingene: Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget: VBP-en er blitt vurdert eksternt av eksperter før publisering: Planen er godkjent av avdelingssjef ved Psykiatrisk intermediæravdeling og voksenhabilitering i Sykehuset Østfold før siste endringer. Den har vært i bruk i fagmiljøet i SØ et år før den publiseres regionalt. Den er også gjennomgått i regional samarbeidsgruppe for VBP, det ble da ikke gjort endringer av faglig karakter. Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av VBP-en er: KLARHET OG PRESENTASJON 4
15 16 17 18 19 20 21 22 23 Anbefalingene er spesifikke og tydelige: Oppsettet i en VBP samt at den ikke skal brukes i sin helhet, men hentes enkeltelementer fra ved bruk i DIPS, gjør at sammenhengen problemstilling-mål-tiltak ikke er spesifikke og tydelige. NIC-tiltakene er definert i DIPS. Språket i forordningene anses som tydelig. (Gjelder alle VBP-er) De ulike mulighetene for håndtering av tilstanden eller helsespørsmålet er klart presentert: De sentrale anbefalingene er lette å identifisere: ANVENDBARHET Faktorer som hemmer og fremmer bruk av VBP-en: Hvilke råd og/eller verktøy for bruk i praksis er VBP-en støttet med: Potensielle ressursmessige konsekvenser ved å anvende anbefalingene er: VBP-en kriterier for etterlevelse og evaluering: REDAKSJONELL UAVHENGIGHET Synspunkter fra finansielle instanser har ikke hatt innvirkning på innholdet i VBP-en: Ikke aktuelt Konkurrerende interesser i arbeidsgruppen bak VBP-en er dokumentert og håndtert: Ikke aktuelt 5
PICO-skjema nr: 1 til VBP: Forvirring - Akutt Problemstilling formuleres som et presist spørsmål. Spørsmålet skal bestå av følgende deler: Patient/problem Hvilke pasienter/tilstand/ sykdom dreier det seg om? Intervention Hvilken intervensjon/ eksposisjon dreier det seg om? Comparison Hva sammenlignes intervensjonen med? Outcome Hvilke resultat/effekt er av interesse? Fullstendig spørsmål: Hva slags type spørsmål er dette? Diagnose Etiologi Prognose Effekt av tiltak Erfaringer Er det aktuelt med søk i Lovdata etter relevante lover og forskrifter? Ja Nei Hvilke søkeord er aktuelle for å dekke problemstillingen? Bruk engelske ord, og pass på å få med alle synonymer. Del opp søkeordene etter hva som gjelder/beskriver pasienten, intervensjonen/eksposisjonen, sammenligningen og utfallet. P Person/pasient/problem I Intervensjon/eksposisjon C Evt. sammenligning O Resultat/utfall 6