f? =%2»-1»...-1 Hkdlri/16?fE f _,3_._,

ØEieridomsmeglerVest Kvinnherad kommune Landbruksavdelingen f? =%2»-1»...-1 Hkdlri/16?fE f _,3_._, Z4 -V %_fi W, 5470 ROSENAL Wiig,-MWM Vår ref./saksnr, Vedlagt følger skjemaet «egenfråsegn om konsesjon» på eiendommen bnr........som må godkjennes av kommunen. Vennligst returner skjemaet til oss sammen med følgebrevet. Eiendomsmegler Postboks 404 5403 STOR Vest AS Med vennlig hilsen Eiendo s e le Eiendomsmegler Vest AS Postboks 7999 5020 ergen TO5560 F 55 21 77 114 O 940 14314 ZSA ernvéemvestno www emvestno

Statens Iandbruksforvaltning Egenerklæring om konsesjonsfrihet Noru;egiunA5nculm7uI Authority ved erverv av fast eiendom mv Fastsatt i medhold av forskrift 8. desember 2003 gitt i medhold av konsesjonsloven av 28. november 2003 nr. 98 8 Les rettledningen før du fyller ut skjemaet Skjemaet sendes sammen med skjøtet til Statens kartverk, 3507 Hønefoss Ett skjema for hver ny eier 1. Erververs (ny eiers) navn Slektsnavn, for- og mellomnavn Fødselsdato (ddmmåååå) 3 ( O, \V\C;\lU Ou0\ G \..C-S. \O\ 351 / \. Adresse Organisasjonsnr. (9 siffer) -kun for firmaer \~anu\sm m «t 4,. 5 ti 5 v sflseum 2. Eiendommen ervervet gjelder Gnr., bnr., festenr. e.l Eierandel Kommunens navn I ('( Rwu/VXMUM ERKL/ERING FRA ERVERVER (NY EIER) OM KONSESJONSFRIHET KONSESJONSFRIHET PA GRUNN AV SLEKTSKAPIEKTESKAPISVOGERSKAPIUSKIFTE 3. Landbrukseiendom med boplikt G A Jeg har overtatt landbrukseiendom fra nær familie. Landbrukseiendom vil her si en eiendom som: - har mer enn 25 dekar fulldyrka og/eller overflatedyrka jord eller mer enn 500 dekar produktiv skog. OG som er eller har vært i bruk som helårsbolig, ELLER har bebyggelse som er tillatt oppført som helårsbolig, men som ikke er tatt i bruk som det, ELLER -har bebyggelse under oppføring der tillatelse er gitt til oppføring av helårsbolig Jeg er klar over at jeg må søke konsesjon dersom jeg ikke selv skal bosette meg på eiendommen innen ett år og bo der i minimum 5 år E] C Jeg er klar over at konsesjonsfriheten er betinget av at overdrager/selger/arvelater har sitt konsesjonsforhold i orden Kryss av eller fyll ut det/de punktene som passer, under [:] Jeg har overtatt eiendommen fra ektefelle, partner eller samboer (se rettledningen, eventuelt som arv eller i uskifte (hvis du har overtatt i uskifte. se rettledningen punkt 3 gm botid) U E Jeg har odelsrett til eiendommen E] F Jeg er beslektet eller besvogret med overdrager/selger/arvelater på følgende måte: Jeg er overdragers: (fyll ut- eks. "sønn ) 4. Annen eiendom A Jeg har fra nær familie overtatt eiendom som ikke faller inn under punkt 3 U Jeg er klar over at konsesjonsfriheten er betinget av at overdrager/selger har sitt konsesjonsforhold i orden Kryss av eller fyll ut det/de punktene som passer. under E C Jeg har overtatt eiendommen fra ektefelle, partner eller samboer (se rettledningen ), eventuelt som arv eller i uskifte Jeg er beslektet eller besvogret med overdrager/selger/arvelater på følgende måte: Jeg er overdragers: (fyll ut- eks. "sønn") Med sikte på å redusere næringslivets oppgaveplikter, kan opplysninger som avgis I dette skjema i medhold av lov om Oppgaveregistere1 5 og 6, helt eller delvis bli benyttet også av andre oftennige organer som har hjemmel til å innhente de samme opplysningene Opplysninger om eventuell samordning kan fås ved henvendelse til Oppgaveregisteret på telefon 75 00 75 00 SLF 36O side 1 av 4

KONSESJONSFRIHET PA GRUNN AV EIENOMMENS KARAKTER 5. ebygd areal, jf 4 første ledd nr. 4 g] Eiendommen er bebygd, er ikke større enn 100 dekar totalt og har ikke mer enn 25 dekar fulldyrka og/eller overflatedyrka jord % Jeg er klar over at konsesjonsfriheten er betinget av at jeg ikke foretar bruksendring i strid med plan 6. Ubebygd tomt til bolig- eller fritidsformål, jf 4 første ledd nr. 1 G Tomta er ikke større enn 2 dekar og er godkjent fradelt etter plan- og bygningsloven og jordlova E] Jeg er klar over at konsesjonsfriheten er betinget av at tomta blir bebygd innen 5 år 7. Ubebygd tomt til bolig- eller fritidsfonnål i område lagt ut til bebyggelse og anlegg, jf 4 første ledd nr. 2 m Tomta ligger i område som i kommuneplanens arealdel eller reguleringsplan er lagt ut til bebyggelse og anlegg. Tomteinndeling er foretatt eller godkjent av bygningsmyndighetene Jeg er klar over at konsesjonsfriheten er betinget av at tomta blir bebygd innen 5 år 8. Andre ubebygde arealer jf 4 første ledd nr. 3 (areal som ikke faller inn under punkt 6 eller 7) El Arealet ligger i område som i reguleringsplan er regulert til annet enn LNFR-, eller som i kommuneplanens arealdel er lagt ut til bebyggelse og anlegg Jeg er klar over at konsesjonsfriheten er betinget av at jeg ikke foretar bruksendring i strid med plan SIGNATUR 9. Erververs (ny eiers) signatur og kjennskap til straffeansvar (må signeres personlig av den nye eier) Jeg er kjent med at det etter straffeloven 189 er straffbart å avgi uriktig egenerklæring ato Erververs (ny eiers) underskrift F/Vlvlol/o >< lvlåkl/åø 66 at Vergens underskfift (for umyndigeffrlå vergen også undertegne) KOMMUNEN EKREFTER 10. Kommunen bekrefter for det enkelte punkt: E] Punkt 3 Overdrager har sitt konsesjonsforhold i orden Punkt 4 -Overdrager har sitt konsesjonsforhold i orden og det er ikke boplikt på eiendommen G Punkt 5 - Eiendommen er bebygd, er ikke større enn 100 dekar totalt og har ikke mer enn 25 dekar fulldyrka og/eller overflatedyrka jord, jf. 4 første ledd nr. 4 E] Punkt 6 -Tomta er ikke større enn 2 dekar og er godkjent fradelt etter plan» og bygningsloven og jordlova, jf 4 første ledd nr. 1 Punkt 7 -Tomta ligger i område som i kommuneplanens arealdel eller reguleringsplan er lagt ut til bebyggelse og anlegg. Tomteinndeling er foretatt eller godkjent, jf. 4 første ledd nr. 2 E] Punkt 8 - Arealet ligger i område som i reguleringsplan er regulert til annet enn LNFR, eller som i kommuneplanens arealdel er lagt ut til bebyggelse og anlegg, jf. 4 første ledd nr. 3 Kommunen bekrefter for alle erverv: (må alltid fylles ut) Overdragelsen fører ikke til deling av driftsenhet, jf. jordlova 12 fjerde ledd Kommunens navn ato Stempel og underskrift $LF-360 side 2 av 4

Egenerklæring Statens landbruksforvaltning om konsesjonsfrihet av erverv ved NorwegionAgriculturulAuthority mv eiendom fast Fastsatt i medhold av forskrift 8. desember 2003 gitt i medhold av konsesjonslovenav 28. november 2003 nr. 98 8 Les rettledningen før du fyller ut skjemaet sendes sammen med skjøtet til Statens kartverk, 3507 Hønefoss Skjemaet Ett skjema for hver ny eier (ny eiers) navn 1. Erververs OSIOL jørcafft 510, ' l UJX CK Organisasjonsnr. J J Adresse (ddmmåååå) Fødselsdato for- og mellomnavn slektsnavn, lckcxo (9 siffer) - kun for firmaer ør fl 7 c, SW5 S/EØW K LXO/WCåCKöt 2. Eiendommen ervervet gjelder FRA ERVERVER ERKL/ERING 3. Landbrukseiendom med boplikt Jeg har overtatt landbrukseiendom A overflatedyrka minimum som er tillatt oppført som helårsbolig, under oppføring Kryss av eller tyll ut detlde punktene der tillatelse er gitt til oppføring av helårsbolig dersom jeg ikke selv skal bosette meg på eiendommen innen ett år og bo der i er betinget har sitt konsesjonsforhold av at overdragerlselger/arvelater fra ektefelle, partner eller samboer eller i uskifte (hvis du har overtatt i uskifte. se rettledningen (se rettledningen punkt 3 gm ggmbgarg), E Jeg har odelsrett til eiendommen F Jeg er beslektet eller besvogret med overdrager/selger/arvelater på følgende måte: (fyll ut- eventuelt som arv eventuelt som arv pgnkt 3 gm pgtig) Jeg er overdragers: i orden som passer. under Jeg har overtatt eiendommen ELLER men som ikke er tatt i bruk som det, ELLER 5 år Jeg er klar over at konsesjonsfriheten C som: jord eller mer enn 500 dekar produktiv skog, OG som er eller har vært i bruk som helårsbolig, Jeg er klar over at jeg må søke konsesjon vil her si en eiendom fra nær familie. Landbrukseiendom - har mer enn 25 dekar fulldyrka og/eller (NY EIER) OM KONSESJONSFRIHET PA GRUNN AV SLEKTSKAPIEKTESKAP/SVOGERSKAPIUSKIFTE KONSESJONSFRIHET 1 0~o\ R\> \v\v\ r\c VL 106,. =l navn Kommunens Eierandel Gnr., bnr., festenr. e.l eks. 'sønn") 4. Annen eiendom A Jeg har fra nær familie overtatt eiendom som ikke faller inn under punkt 3 Jeg er klar over at konsesjonsfriheten Kryss av eller fyll ut det/de punktene E] C som passer, Jeg har overtatt eiendommen er betinget av at overdrager/selger har sitt konsesjonslorhold i orden under fra ektefelle, partner eller samboer (se rettledningen ), eller i uskifte E] Jeg er beslektet eller besvogret med overdrager/selger/arvelater på følgende måte. Jeg er overdragers: (fyll ut- eks. "sønn") 5 og 6, helt eller delvis Med sikte på å redusere næringslivets oppgaveplikter, kan opplysninger som avgis i dette skjema i medhold av lov om Oppgaveregisteret Opplysninger om eventuell samordning kan fås ved henven» bli benyttet også av andre offentlige organer som har hjemmel til a innhente de samme opplysningene på telefon 75 O0 75 00 delse til Oppgaveregisteret SLF-360 side 1 av 4

KONSESJONSFRIHET PA GRUNN AV EIENOMMENS KARAKTER 5. ebygd areal, jf 4 første ledd nr. 4 [z Eiendommen er bebygd, er ikke større enn 100 dekar totalt og har ikke mer enn 25 dekar fulldyrka og/eller overflatedyrka jord a Jeg er klar over at konsesjonsfriheten er betinget av at jeg ikke foretar bruksendring i strid med plan 6. Ubebygd tomt til bolig- eller fritidsformål, jf 4 første ledd nr. 1 [l Tomta er ikke større enn 2 dekar og er godkjent fradelt etter plan- og bygningsloven og jordlova El Jeg er klar over at konsesjonsfriheten er betinget av at tomta blir bebygd innen 5 år 7. Ubebygd tomt til bolig- eller fritidsformål i område lagt ut til bebyggelse og anlegg, jf 4 første ledd nr. 2 Tomta ligger i område som i kommuneplanens arealdel eller reguleringsplan er lagt ut til bebyggelse og anlegg. Tomteinndeling er foretatt eller godkjent av bygningsmyndighelene E] Jeg er klar over at konsesjonslriheten er betinget av at tomta blir bebygd innen 5 år 8. Andre ubebygde arealer jf 4 første ledd nr. 3 (areal som ikke faller inn under punkt 6 eller 7) E] Arealet ligger i område som i reguleringsplan er regulert til annet enn LNFR-, eller som i kommuneplanens arealdel er lagt ut til bebyggelse og anlegg E] Jeg er klar over at konsesjonsfriheten er betinget av at jeg ikke foretar bruksendring i strid med plan SIGNATUR 9. Erververs (ny eiers) signatur og kjennskap til straffeansvar (må signeres personlig av den nye eier) Jeg er kjent med at det etter straffeloven 189 er straffban a avgi uriktig egenerklæring ato _ Erververs (ny eiers) underskrift (SLO/Ll- ((3 sz ato Vergens underskrift (for umyndige må vergen også undertegne) KOMMUNEN EKREFTER 10. Kommunen bekrefter for det enkelte punkt: Punkt 3 - Overdrager har sitt konsesjonsforhold i orden E] Punkt 4 - Overdrager har sitt konsesjonsforhold i orden og det er ikke boplikt på eiendommen (:] Punkt 5 - Eiendommen er bebygd, er ikke større enn 100 dekar totalt og har ikke mer enn 25 dekar fulldyrka og/eller overtlatedyrka jord, jf. 4 første ledd nr. 4 [j Punkt 6 -Tomta er ikke større enn 2 dekar og er godkjent fradelt etter plan- og bygningsloven og jordlova, jf. 4 første ledd nr. 1 G Punkt 7 -Tomta ligger i område som i kommuneplanens arealdel eller reguleringsplan er lagt ut til bebyggelse og anlegg. Tomteinndeling er foretatt eller godkjent, jf. 4 første ledd nr. 2 Punkt 8 -Arealet ligger i område som i reguleringsplan er regulert til annet enn LNFR, eller som i kommuneplanens arealdel er lagt ut til bebyggelse og anlegg, jf. 4 første ledd nr. 3 Kommunen bekrefter for alle erverv: (må alltid fylles ut) Overdragelsen fører ikke til deling av driftsenhet, jf. jordlova 12 fjerde ledd Kommunens navn ato Stempel og underskrift SLF-350 side 2 av 4