Analgetika har begrenset effekt ved kronisk smerte Medikamentell behandling ved kronisk smerte Vellykket behandling = 50% smertelindring 1 «Failure rates» Artroser: 70% (NSAIDs) Lave ryggsmerter: 80% (NSAIDs) Artroser/ lave ryggsmerter: 90-100% (opioider) Nevropatisk smerte (PHN,DPN): 70% (antidepressiva, antiepileptika) Fibromyalgi: 87% (antidepressiva, antiepileptika) 1. Moore A, Derry S, Eccleston C, Kalso E. Expect analgesic failure; pursue analgesic success. BMJ 2013;346:f2690 RF Bell Nov 2014 Farmakologisk behandling av kronisk smerte «Modern pain management analyses the mechanisms which contribute to a patient s pain and determines analgesic therapy accordingly, enhancing endogenous pain-control systems if possible.» 1 Farmakologisk behandling av kronisk smerte Ingen medikament gir god smertelindring hos alle Alle medikamenter har bivirkninger Analgetika er kun en del av behandlingen Varrassi G et al. Pharmacological treatment of chronic pain- the need for CHANGE. Curr Med Res Opin 2010;26(5):1231-1245 Individualisert behandling Alder Smertetype Holdninger/ forventninger Tidsrom for behandling Analgetika Paracetamol, NSAIDs Antidepressiva Antiepileptika Capsaicin, lidokain (Opioider) Bell, 2014 1
Paracetamol 1. linje medikamentellbehandling for mild-moderat smerte, spesielt muskelskjelettsmerte Maks daglig dose for voksne: 4 g Obs. overforbruk, spes. kombinasjonspreparater 1,2 1. Boudreau DM et al. A survey of adult awareness and use of medicines containing acetaminophen. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2013; 22(3):229-40 2. Kaufman DW et al. Prevalence and correlates of exceeding the labelled maximum dose of acetaminophen among adults in a US-based internet survey. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2012;21(12):1280-8 NSAIDs Systemisk: lavest effektiv dose, kortest mulig behandlingstid 1 Ved osteoartritt i kne, fingerledd: god evidens for effekt av lokalbehandling med NSAIDs gel eller krem 3 1. European Medicines Agency: http://www.ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/other/2010/02/wc50 0074137.pdf 2. Derry S. et al. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 9 Medikament-indusert hodepine Antidepressiva Tricyclisk: Sarotex (ikke til pasienter 65 år) Blandet monoamin reopptaksblokker, antikolinerge bivirkninger. NB. unngå kombinasjonsbehandling med tramadol ell. MAO inhibitorer Kan ha smertelindrende effekt, både ved kroniske muskelsmerter og ved nevropatisk smerte- effekt hos ca. 38% av pasienter 1 (Positiv innvirkning på søvn) Ved smertebehandling- doseres en gang for dagen, ca. 2-4 timer før leggetid (10-50 mg), gradvis opptrapping 1. Moore RA et al. Amitriptyline for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane database Syst Rev 2012 Tricycliske antidepressiva Nortriptylin (Noritren ) Færre antikolinerge bivirkninger enn amitriptylin Kan ha stimulerende effekt- unngå kveldsdosering Ved nevropatisk smerte: 10-25 mg om morgenen SNRI* Duloksetin (Cymbalta) 60 mg x 1 gir effektiv smertelindring for smertefull diabetisk polynevropati/ fibromyalgi, NNT ca. 6 1 Venlafaxin (Efexor) 150-225 mg x1 2 for diabetisk polynevropati (* NB. Unngå kombinasjonsbehandling med tramadol) 1. Lunn MPT et al. Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 4. Art. No.: CD007115 2. Attal N et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain:2010 revision. Eur J Neurol 2010;17:1113-1123 Bell, 2014 2
Antiepileptika: gabapentin og pregabalin Gjennomgår ikke første passasje metabolisme, utskilles uforandret via nyrene Lyrica er rapportert å ha misbrukspotensial Positiv innvirkning på søvn Gabapentin (Neurontin): langsom doseopptrapping og nedtrapping, initielt 300 mg vesp. Doseres x 3. Godkjent indikasjon: smerte ved PHN Pregabalin (Lyrica): rask absorpsjon, biotilgjengelighet på 90% 6 ganger mer potent enn Neurontin. Raskere opptrapping. Doseres x 2. Godkjent indikasjon: perifer nevropatisk smerte hos voksne. Opioider Kun et begrenset antall pasienter har god effekt av langvarig behandling med opioider De fleste slutter med opioider pga. manglende effekt og/eller bivirkninger 1 Helsedirektoratets veileder: IS-2014 «Vanedannende legemidler- forskrivning og forsvarlighet» Helsedirektoratets veileder: Bruk av opioider i behandling av langvarige ikke-kreftrelaterte smerter: revidert utgave 2014: Nasjonal faglig veileder http://helsedirektoratet.no/sites/bruk-av-opioider/sider/default.aspx 1. Kalso E et al. Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain 2004; 112(3):372-80 Opioider «Kjøreregler» Klar smertediagnose Alt prøvd, ingen klare kontraindikasjoner (Second opinion, tverrfaglig smerteklinikk) Depotpreparat (peroral eller plaster), vanligvis ikke korttidsvirkende opioider, med mindre lav dose og/ eller intermitterende bruk Prøvetid, avtale med pasienten «Exit strategy» En lege skriver ut. Regelmessig kontroll. Opioider*:depotpreparater Tramadol (Nobligan Retard, Tramagetic Trampalgin ) Tapentadol (Palexia ) Buprenorfin (Norspan depotplaster) Morfin (Dolcontin ) Oksykodon (Targiniq, OxyContin, Reltebon ) Fentanyl (Durogesic /Fentanyl depotplaster) (Hydromorfon (Palladon )) * OBS. medikamentinteraksjoner grunnet CYP2D6 inhibisjon f.eks. kombinasjonsterapi oksykodon eller metadon med celekoksib ell. duloksetin. Serotonerge bivirkninger ved kombinasjon duloksetin + fentanyl. Opioider: : langtidseffekter Opioid-indusert hyperalgesi 1,2 Opioid-indusert endokrinopati 3 Opioid-indusert immunsuppresjon 4 Søvnforstyrrelser 5 1. Mao J. Opioid-induced abnormal pain sensitivity: implications in clinical opioid therapy. Pain 100 (2002) 213-217 2. Brush DE, Complications of long-term opioid therapy for management of chronic pain: the paradox of opioid-induced hyperalgesia. J Med Toxicol 2012;8(4):387-92 3. Brennan MJ. The effect of opioid therapy on endocrine function. Am J Med 2013;126(3 Suppl 1):S12- S18 4. Al-Hashimi M et al. Opioids and immune modulation: more questions than answers. Br J Anaesth 2013;111(1): 80-88 5. Panagiotou I et al. Non-analgesic effects of opioids: opioids effects on sleep (including sleep apnea). Curr Pharm Des 2012;18(37):6025-33 Farmakologisk behandling av nevropatisk smerte Kombinasjonsbehandling (minst 2 medikamenter) ofte nødvendig 1 Uansett medikamentell regime vil kun 20-35% oppnår minst 50% smertereduksjon 1. Chaparro LE et al. Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 7 CD008943 Bell, 2014 3
Retningslinjer Attal N et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain. 2010 revision Eur J Neurol 2010;17:1113-1123 Dworkin RH et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc 2010;85(3):S3-S14 Farmakologisk behandling av nevropatisk smerte 1. linje behandling Tricycliske antidepressiva (amitriptylin, nortriptylin), SNRI (duloksetin, venlafaxin) Gabapentin, pregabalin Lidokain plaster for PHN (spes. hos eldre) 2. linje behandling Tramadol Capsaicin 3. linje behandling (WHO trinn 3 opioider) NB. Gaskell et al. Oxycodone for neuropathic pain and fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2014 Lokalisert nevropatisk smerte Lidokain Lidokain plaster*- v/ PHN med allodyni 1 3 studier. N= 314 Plassering på hode- mindre godt tolerert 2 Lidokain spray for paroksysmal smerte 3 1. Khaliq et al. Topical lidocaine for the treatment of postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD004846 2. Nalamachu S et al. Influence of anatomic location of lidocaine patch 5% on effectiveness and tolerability for postherpetic neuralgia. Patient Prefer Adherence 2013;7:551-7 3. Kanai A et al. Efficacy of a metered-dose 8% lidocaine pump spray for patients with postherpetic neuralgia. Pain Med 2009;10(5):902-9 Capsaicin for PHN and HIV neuropathy 1,2 Capsina krem 0,075%: påsmøres x 4 daglig Qutenza plaster 8%: appliseres i en time, ikke oftere enn hver 3. måned 6 studier (capsaicinkrem) N= 389. NNT for smertelindring > 6-8 uker: 6.6 6 studier (capsaicin 8% plaster) N=2073. NNT for >30% smertelindring i 2-12 uker: 11 Vanlige bivirkning: hudirritasjon NB. Effekt av gjentatte høydose behandlinger ikke kjent 1. Derry S. et al. Topical capsaicin (low concentration) for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;(9):CD 0101 2. Derry S et al. Topical capsaicin (high concentration) for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013(2) CD007393 Hva med cannabinoider? Sativex munnspray: indikasjon: intraktabel spastisitet ved MS Cannabinoider er generelt ikke anbefalt i smertebehandling- svak analgetisk effekt, risiko for bivirkninger 1 1. Kroniske muskelsmerter- medikamentell behandling? Kroniske muskelsmerter behandles først og fremst med ikke-medikamentelle tiltak Evt. Tricycliske antidepressiva ell. SNRI Unngå opioider (Evt. kan tramadol forsøkes i et begrenset tidsrom f. eks. ved uttalt fibromyalgiplager) Bell, 2014 4
Oppsummering Analgetika er kun en del av behandlingen Realistiske forventninger Generelt forsiktig bruk av medikamenter, ifølge retningslinjer (Tidsbegrenset medikamentell behandling???) Opioider: 3. linje behandling. Følg retningslinjer. Vanligvis depotpreparat, evt. korttidsvirkende preparat ved lav dose/ intermitterende behov. Har klar et plan for nedtrapping/ seponering («exit strategy»). Monitorering. Bell, 2014 5