TILBUD/ KONTRAKT NR. 450450 Prosjekt 2455143 Setermoen Utvidelse av Troms landverksted KONKURRANSEGRUNNLAG, DEL III B1 TILBUDSBLANKETT med HMS ERKLÆRING NS 8405/3430/NS3431 Forsvarsbygg 3 For tilbud 14.5.2010 TAF 2.1 Oppdatering for NS 8405 30.11.09 BHE 2.0 Hovedrevisjon 2009 20.01.09 AWE 0.1 Mal 17.03.04 AWE Revisjon Revisjonen gjelder Dato: Utarb. av Kontr. Av Godkj. av Utarbeidet av: Tittel: Forsvarsbygg Konkurransegrunnlag, del III B1 Tilbudsblankett og HMS erklæring Dokumentnummer: Revisjon: Antall sider: Del III B1 2 7
2455143 Setermoen Utvidelse av Troms landverksted Side: 2 av 7 TILBUD Leverandørens navn: Tilbudsnummer: Tilbudet gjelder: TILBUDSSUM Tilbudssum inkl. mva (NOK): Merverdiavgiften utgjør (NOK): Dersom konkurransegrunnlaget har gitt anledning til å konkurrere på byggetid, oppgi byggetid i kalenderdager: PÅSLAG FOR TILTRANSPORT OG BYGGPLASSADMINISTRASJON / FREMDRIFTSKONTROLL Tiltransport: Leverandørens godtgjørelse for å få seg tiltransportert en sideentreprenør som blir hans underentreprenør: Administrasjon/fremdriftskontroll: Leverandørens godtgjørelse for å utføre byggplassadministrasjon og fremdriftskontroll av sideentreprenør: % av tiltransportert entreprenørs endelige og totale vederlag eksklusiv mva % av den administrerte entreprenørsendelige og totale vederlag eksklusiv mva
Prosjektnummer - Prosjektnavn Side: 3 av 7 GARANTIER Garantier vil bli stillet gjennom: Garantist: Adresse: Kontaktperson: E-post: Telefon: FORSIKRING Forsikring vil bli stillet gjennom: Forsikringsselskap: Adresse: Kontaktperson: E-post: Telefon:
Prosjektnummer - Prosjektnavn Side: 4 av 7 UNDERENTREPRENØRER Leverandøren oppgir her eller i eget vedlegg, hvilke entreprenører som skal benyttes. Underentreprenører Oppdrag Underentreprenør Navn/Adresse Autorisasjon/ Klasse Henvisning til eventuelt vedlegg:
Prosjektnummer - Prosjektnavn Side: 5 av 7 FIRMAOPPLYSNINGER Tilbyder skal fylle ut blanketten med firmaopplysninger. Firmaopplysninger Firmaets navn: Adresse: Telefon: Telefaks: Firmaets eierforhold: Firmaets leder: Antall ansatte: Prokura innehas av: Firmaets autorisasjoner: Organisasjonsnr.: Registrert hos Fylkesskattesjefen i fylke:
Prosjektnummer - Prosjektnavn Side: 6 av 7 UNDERSKRIFT Herved bekreftes at tilbudet er utarbeidet i samsvar med konkurransegrunnlaget. Dato: Underskrift: Navn: Stilling: VEDLEGG Tilbudsdokumentet har følgende vedlegg. Vedlegg nr. Beskrivelse
Prosjektnummer - Prosjektnavn Side: 7 av 7 HMS-erklæring (egenerklæring om helse, miljø og sikkerhet) Denne bekreftelsen gjelder: Virksomhetens navn: Organisasjonsnr. / Fødselsnr: Adresse: Postnr: Poststed: Land:* Jeg bekrefter med dette at denne virksomheten arbeider systematisk for å oppfylle kravene i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen og ved det tilfredsstiller kravene i forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheten (internkontrollforskriften) fastsatt ved kgl.res. 6. desember 1996 nr. 1127 i medhold av lov 17. juni 2005 nr. 62 om og arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern m.v. Jeg bekrefter at virksomheten er lovlig organisert i henhold til gjeldende skatte- og arbeidsmiljøregelverk når det gjelder ansattes faglige og sosiale rettigheter. Jeg aksepterer at oppdragsgiver etter anmodning vil bli gitt rett til å gjennomgå og verifisere virksomhetens system for ivaretakelse av helse, miljø og sikkerhet. Dato Daglig leder Jeg bekrefter med dette at det er iverksatt systematiske tiltak for å oppfylle ovennevnte krav i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen. Dato Representant for de ansatte Ingen ansatte * For utenlandske oppdragstakere gjelder følgende: Jeg bekrefter med dette at det ved utarbeidelse av tilbudet er tatt hensyn til helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen som følger av forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften), fastsatt ved kgl. res. 6. desember 1996 i medhold av lov 17. juni 2005 nr. 62 om og arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. Jeg aksepterer at oppdragsgiver etter anmodning vil bli gitt rett til å gjennomgå og verifisere virksomhetens system for ivaretakelse av helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid.