FORSIKRINGSATTEST ANSVARSFORSIKRING I OVERENSSTEMMELSE MED NS 3431

Transkript

1 FORSIKRINGSATTEST ANSVARSFORSIKRING I OVERENSSTEMMELSE MED NS 3431 Undertegnede forsikringsselskap bekrefter herved at ansvarsforsikring er tegnet i overensstemmelse med de nedenfor angitte krav. FORSIKRINGSTAKER Forsikringsselskapet forsikrer at (totalentreprenøren) har tegnet ansvarsforsikring Forsikringspolise nr. FORSIKRINGSSUM Forsikringssummen skal minst utgjøre 150 G. FORSIKRINGENS OMFANG Det er inngått kontrakt mellom Hedmark fylkeskommune og totalentreprenøren om brannteknisk oppgradering av økonomibygget ved Jønsberg videregående skole. Prosjektnummer: 09/2082 Adresse: Jønsbergveien 272, Stange. Forsikringen dekker erstatningsansvar for skade som totalentreprenøren og dennes underentreprenører kan påføre byggherrens eller tredjemanns person og ting i forbindelse med utførelsen av kontraktsarbeidet. FORBEHOLD Forsikringsselskapet bekrefter herved at forsikringsavtalen ikke inneholder bestemmelser som avviker fra denne forsikringsattest, herunder bestemmelser: - som reduserer byggherrens rett til å kreve forsikringsoppgjør direkte fra selskapet, eller - som kan redusere hans krav på grunn av sikredes forhold etter at forsikringstilfellet er inntrådt, eller - som for øvrig avviker fra bestemmelsen i kap. 7 i forsikringsavtaleloven. - Sted/dato Forsikringsselskap

2 FORSIKRINGSSERTIFIKAT - TINGSKADE Tingforsikring i overensstemmelse med NS 3431 pkt 19.1 og tilleggsprotokoll inngått mellom Norges Byggstandardiseringsforbund og Norges Forsikringsforbund den 10. januar Undertegnede forsikringsselskap bekrefter herved at tingskadeforsikring er tegnet i overensstemmelse med disse bestemmelser og med nedenfor angitte polisenummer, forsikringssted, forsikringssum og forsikringsvilkår. Forsikringsselskapet forplikter seg med dette å varsle medforsikret minimum 60 dager før opphør av forsikringsdekningen dersom den sies opp eller av annen grunn faller bort. Slik varslingsplikt gjelder imidlertid bare for endringer eller bortfall i forsikringstiden. Forsikringstaker: (entreprenør/leverandør) Navn:... Adresse:... Medforsikret: HEDMARK FYLKESKOMMUNE Forsikringsbevis nr:... Forsikringssted:... Prosjektnummer og navn:... Byggets adresse:... Forsikringssum:... Forsikringen er dekket på 1. risikovilkår. Forsikringsgiver påtar seg ikke risikoen for at forsikringssummen ikke er dekkende. Forsikringstid: Avtalt overtakelsesdato...

3 Forsikringen omfatter: Det som til enhver tid er utført av kontraktsarbeidet. Materialer byggherren har betalt forskudd for. Materialer som byggherren har overgitt i totalentreprenørens besittelse. Forsikringens dekningsfelt: Forsikringen er dekket etter følgende vilkår... (f.eks. Forsikringsselskap NNs Prosjektforsikringsvilkår av 1996), som inneholder følgende generelle unntak: A B C D Skade som direkte eller indirekte har sammenheng med krig, opprør eller alvorlige forstyrrelser av den offentlige veien. Atomskade - uansett årsak - fra atomsubstans, dog ikke skade forårsaket av radioisotoper som i henhold til lov er tillatt brukt. Skade som skyldes setning i grunn eller svikt i fundament. Skade ved svinn, underslag og tyveri uten innbrudd. Overfor Hedmark fylkeskommune som medforsikret vil ikke andre unntak fra forsikringsdekning enn de som uttrykkelig fremgår av dette forsikringssertifikat, bli gjort gjeldende. Sted/dato Forsikringsselskap

4 Mal for: GARANTI FOR KONTRAKTFORSKUDD Garanti nr Garantisten, foretaksnr, stiller seg herved overfor byggherren, som selvskyldnerkausjonist for det forskudd byggherren yter totalentreprenøren,, foretaksnr, i anledning av kontrakt datert vedr Forskudd ytes med totalt kr. Beløpet i bokstaver Dersom forskuddet skal avdras i henhold til avtale, er garantien gjeldende inntil avtalen er oppfylt. Dersom forskuddet skal opparbeides, er garantien gjeldende inntil byggherren har tilstrekkelig sikkerhet for forskuddet i utført arbeid/leverte materialer fri for heftelser....den.../

5 Egenerklæring om helse, miljø og sikkerhet (HMS) Denne bekreftelsen gjelder: Virksomhetens navn Organisasjonsnr/ Fødselsnr Adresse Land * Postnummer Poststed Jeg bekrefter med dette at denne virksomheten arbeider systematisk for å oppfylle kravene i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen og ved det tilfredsstiller kravene i forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheten (internkontrollforskriften). 1 Jeg bekrefter at virksomheten er lovlig organisert i henhold til gjeldende skatte- og arbeidsmiljøregelverk når det gjelder ansattes faglige og sosiale rettigheter. Jeg aksepterer at oppdragsgiver etter anmodning vil bli gitt rett til å gjennomgå og verifisere virksomhetens system for ivaretakelse av helse, miljø og sikkerhet. Dato Daglig leder Jeg bekrefter med dette at det er iverksatt systematiske tiltak for å oppfylle ovennevnte krav i helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen. [ ] Ingen ansatte Dato Representant for de ansatte * For utenlandske oppdragstakere gjelder følgende: Jeg bekrefter med dette at det ved utarbeidelse av tilbudet er tatt hensyn til helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen som følger av forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften), fastsatt ved kgl. res. 6. desember 1996 i medhold av lov 17. juni 2005 nr. 62 om og arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. Jeg aksepterer at oppdragsgiver etter anmodning vil bli gitt rett til å gjennomgå og verifisere virksomhetens system for ivaretakelse av helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid. 1 Fastsatt ved kgl.res. 6. desember 1996 nr i medhold av lov 17. juni 2005 nr. 62 om og arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern m.v.